巴正武，栗海龍，楊 慧

布加綜合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）是由于肝靜脈流出道受阻所導(dǎo)致的一種肝臟疾病，屬于竇后型門(mén)脈高壓。對(duì)于其病因，目前存在較大的爭(zhēng)議。在西方國(guó)家，多以肝靜脈或者下腔靜脈血栓形成為主，而在國(guó)內(nèi)則以隔膜形成為主[1]。早期BCS臨床癥狀不典型，容易被忽視而延誤治療。隨著病情的進(jìn)展，則會(huì)出現(xiàn)肝硬化等嚴(yán)重后果，直接影響預(yù)后。常用的檢查手段包括超聲、肝動(dòng)脈造影、CT和MRI等檢查，早期診斷仍然較為困難。不同類(lèi)型的BCS患者肝血流狀態(tài)不同，而肝功能分級(jí)對(duì)BCS患者的治療選擇和預(yù)后有重要的指導(dǎo)意義[2，3]。能譜CT作為一種新技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于各種疾病的診斷，擁有低劑量掃描和多參數(shù)成像的優(yōu)點(diǎn)[4]，可以為疾病診斷提供更多的指導(dǎo)參數(shù)。本文應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化碘基值（normalized iodine concentration，NIC）探討了能譜CT檢查對(duì)BCS患者治療療效的評(píng)估作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年5月～2018年4月在我院住院治療的BCS患者58例，男性39例，女性19例；年齡19～78歲，平均年齡為（43.25±3.16）歲。Budd-Chiari綜合征的診斷參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)介入學(xué)組制定的《布加綜合征介入診療規(guī)范的專(zhuān)家共識(shí)》，其中Child-Pugh A級(jí)21例，B級(jí)18例，C級(jí)19例；下腔靜脈阻塞型15例，肝靜脈阻塞型17例，混合型26例。排除對(duì)碘造影劑過(guò)敏者。

1.2 治療方法 所有患者均接受經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)（TIPS）治療，具體方法為：麻醉后，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈穿刺，在穿刺成功后使用超聲檢查顯示門(mén)靜脈主干、左右支和肝靜脈的具體位置，使用穿刺針穿刺門(mén)靜脈屬支，隨后導(dǎo)入導(dǎo)管、導(dǎo)絲，測(cè)量壓力。同時(shí)，對(duì)造影中顯示的曲張血管進(jìn)行栓塞。通過(guò)再次造影，選擇合適的支架長(zhǎng)度，放置支架。使用GE Discovery CT機(jī)掃描，確定病變范圍，然后行能譜CT掃描，掃描范圍與普通CT掃描一致?；颊呷⊙雠P位，具體參數(shù)如下：管電壓為80～140 kV，管電流為自動(dòng)電流，層厚為5 mm，間隔為5 mm，螺距為0.984：1，使用高壓雙筒注射器經(jīng)肘靜脈高壓注入碘海醇，使用能譜CT模式行增強(qiáng)掃描，運(yùn)用Smart觸發(fā)技術(shù)，監(jiān)測(cè)點(diǎn)為門(mén)靜脈。在掃描完門(mén)靜脈期后45 s開(kāi)始掃描肝靜脈期。將掃描圖像傳至GE AW 4.6后處理工作站，采用畫(huà)感興趣區(qū)（region of interest，ROI）的方法對(duì)原始圖像進(jìn)行處理，得到能譜圖像和碘基圖，選擇門(mén)靜脈期軸位圖像，選擇肝臟Couinaud分段I～VIII段及相同層面的腹主動(dòng)脈勾畫(huà)ROI。在勾畫(huà)時(shí)，選擇三個(gè)不同的平面，最后取其平均值。勾畫(huà)腹主動(dòng)脈時(shí)，范圍盡量大于血管的三分之二，且與相同層面的肝臟各段勾畫(huà)范圍保持一致，盡量避開(kāi)偽影較重的區(qū)域，盡可能避開(kāi)周?chē)艿挠绊?，將ROI勾畫(huà)在血管中心區(qū)域。根據(jù)勾畫(huà)出的患者治療前和治療后肝臟各段的碘基值及其同層面腹主動(dòng)脈的碘基值，計(jì)算出治療前后肝臟各段（I～VIII）的標(biāo)準(zhǔn)化碘基值，其公式為：標(biāo)準(zhǔn)化碘基值=肝臟各段碘基值/同層面腹主動(dòng)脈碘基值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理和分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，率的比較采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 布加綜合征患者CT表現(xiàn) 在本組58例BCS患者中，其中34例（58.6%）患者肝段下腔靜脈內(nèi)可見(jiàn)低密度充盈缺損，19例（32.8%）患者肝段下腔靜脈內(nèi)可見(jiàn)“線(xiàn)樣”隔膜，5例（8.6%）患者為肝段下腔靜脈受壓，繼發(fā)局部下腔靜脈狹窄（圖1）。

2.2 不同肝功能分級(jí)BCS患者TIPS治療前后肝臟各段標(biāo)準(zhǔn)化碘基值變化比較 從總體上來(lái)看，患者各段治療后標(biāo)準(zhǔn)化碘基值較治療前均有所升高，且肝功能Child A級(jí)患者標(biāo)準(zhǔn)化碘基值升高較Child C級(jí)升高更為明顯（表1）。

表1 不同分期BCS患者肝臟各段標(biāo)準(zhǔn)化碘基值（±s）比較

表1 不同分期BCS患者肝臟各段標(biāo)準(zhǔn)化碘基值（±s）比較

與Child C級(jí)比，①P＜0.05

Child分級(jí) 例數(shù) I II III IV V VI VII VIII A級(jí) 治療前 21 0.32±0.21 0.33±0.12 0.31±0.07 0.31±0.02 0.31±0.02 0.31±0.03 0.31±0.09 0.31±0.11治療后 21 0.36±0.16① 0.37±0.03① 0.36±0.09① 0.37±0.21① 0.36±0.24① 0.38±0.18① 0.37±0.16① 0.36±0.15①B級(jí) 治療前 18 0.28±0.14 0.28±0.13 0.28±0.08 0.27±0.09 0.22±0.09 0.25±0.10 0.27±0.13 0.28±0.10治療后 18 0.30±0.16① 0.30±0.14 0.33±0.12① 0.33±0.13① 0.32±0.14① 0.33±0.08① 0.30±0.12① 0.30±0.11①C級(jí) 治療前 19 0.21±0.10 0.20±0.09 0.19±0.07 0.19±0.11 0.19±0.12 0.19±0.10 0.20±0.11 0.19±0.10治療后 19 0.23±0.12 0.25±0.13 0.23±0.10 0.23±0.14 0.23±0.15 0.23±0.09 0.23±0.21 0.23±0.12

圖1 布加綜合征患者腹部CT表現(xiàn)

3 討論

布加綜合征主要是由于門(mén)靜脈或者下腔靜脈阻塞而引起門(mén)靜脈高壓或者下腔靜脈高壓的一種疾病，可以分為下腔靜脈阻塞型、肝靜脈阻塞型和混合型[5，6]。BCS臨床癥狀多不典型，以腹痛、腹水和肝腫大多見(jiàn)。缺乏影像學(xué)診斷的病例往往被誤診為肝硬化而長(zhǎng)期得不到合適的治療。因此，診斷BCS需要借助于輔助檢查。BCS作為一種臨床上的常見(jiàn)病，積極治療對(duì)于患者的預(yù)后影響很大。目前，最常用的診斷手法為血管造影，而肝穿刺可以明確肝組織病變情況。由于這些檢查都是有創(chuàng)性檢查，因此臨床上往往先進(jìn)行影像學(xué)檢查來(lái)初篩BCS患者。常用的診斷方法有超聲、CT、MRI和血管造影等，但是這些方法都有著不同的局限性[7-9]。雖然超聲檢查有著可直觀顯示狹窄血管的優(yōu)點(diǎn)，卻也有著容易受操作者經(jīng)驗(yàn)影響的缺點(diǎn)，特別是在腹腔積氣等的干擾影響較大。普通CT能顯示血管連續(xù)性中斷表現(xiàn)，卻不能顯示病變?nèi)?，給BCS的分型及治療方法的選擇帶來(lái)了困難。目前，有學(xué)者應(yīng)用MR血管成像對(duì)BCS進(jìn)行診斷，但他們沒(méi)有觀察治療后肝功能改善的效果[10]。采用MR檢查診斷BCS患者，仍需要積累經(jīng)驗(yàn)。

能譜CT是近年來(lái)出現(xiàn)的一種新技術(shù)，目前已經(jīng)逐漸開(kāi)始應(yīng)用于全身各系統(tǒng)疾病的診斷，其主要應(yīng)用的技術(shù)有去金屬偽影技術(shù)、對(duì)圖像質(zhì)量和對(duì)比噪聲比進(jìn)行優(yōu)化、物質(zhì)的定量分析和能譜的綜合分析等[11-14]。增強(qiáng)CT使用的對(duì)比劑多數(shù)為碘制劑，使用能譜CT的物質(zhì)分離技術(shù)可以反映出病灶與正常組織之間的碘基值，也就是說(shuō)，通過(guò)能譜CT技術(shù)的應(yīng)用可以實(shí)現(xiàn)對(duì)組織攝取碘對(duì)比劑進(jìn)行量化，同時(shí)也可以實(shí)現(xiàn)反映組織血流灌注量[15]。過(guò)去，治療BCS患者的方法多數(shù)為傳統(tǒng)手術(shù)治療，目前治療BCS的主要方法則改為介入治療。在治療后，進(jìn)行有效的功能監(jiān)測(cè)對(duì)保持療效和改善預(yù)后有重要的作用。因此，在治療后及時(shí)評(píng)估療效十分重要。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于BCS的診斷方法研究很多[16-19]，但是對(duì)于治療后療效的評(píng)估研究尚且不足。隨著B(niǎo)CS患者病情的進(jìn)展，常會(huì)出現(xiàn)患者門(mén)靜脈血供逐漸減少、肝動(dòng)脈血供增加的狀況。門(mén)靜脈是肝臟主要的供血血管。在增強(qiáng)掃描時(shí)，門(mén)脈期不僅可以顯示門(mén)靜脈的血供情況，還可以顯示肝動(dòng)脈的血供情況。因此，可以用門(mén)脈期的碘含量來(lái)代替肝臟的血供狀況。治療BCS的原理是使阻塞的門(mén)靜脈和肝靜脈恢復(fù)暢通和血供，使患者的門(mén)靜脈和肝靜脈高壓狀態(tài)得到緩解。

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)治療后BCS患者肝臟標(biāo)準(zhǔn)化碘基值較治療前均有了比較明顯的升高，提示肝功能改善效果較好，因?yàn)楦蝺?nèi)碘含量與血流量呈正比，也就是說(shuō)，治療以后患者門(mén)靜脈血流量增多，因此可以說(shuō)明患者門(mén)靜脈高壓以及肝靜脈和下腔靜脈阻塞癥狀得到了改善，這一研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致[20]。本研究還發(fā)現(xiàn)肝功能Child C級(jí)患者治療后肝臟標(biāo)準(zhǔn)化碘基值較治療前升高明顯，可能與患者治療前肝功能較差，治療后由于血流灌注改善明顯而使肝功能改善更加顯著有關(guān)。

本研究尚存在一些不足之處。首先，本次納入研究病例只有58例，樣本量較小，可能還需要加大樣本量才能進(jìn)一步證實(shí)本文的觀點(diǎn)；其次，本研究發(fā)現(xiàn)不同肝功能分級(jí)的BCS患者肝臟標(biāo)準(zhǔn)化碘基值存在差異，需要大樣本資料的證實(shí)。

綜上所述，應(yīng)用能譜CT成像在定量評(píng)估Budd-Chiari綜合征患者TIPS治療前后肝功能狀態(tài)的臨床價(jià)值有著十分重要的意義，可以通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化碘基值間接反映肝臟的血供狀況，并以此為依據(jù)對(duì)BCS患者治療后療效進(jìn)行定量評(píng)估，為臨床后續(xù)治療提供更多更有用的信息。