周曼麗

因?yàn)槭艿礁鞣N原因的影響，臨床剖宮產(chǎn)率逐漸升高，使得產(chǎn)后疤痕子宮的出現(xiàn)率也相應(yīng)提高[1]。當(dāng)前因?yàn)閲胰骈_放二胎政策，使得前次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦再次妊娠，成為疤痕子宮妊娠產(chǎn)婦。這類產(chǎn)婦如果再次妊娠后選擇剖宮產(chǎn)方式進(jìn)行分娩，則產(chǎn)婦出現(xiàn)各類并發(fā)癥的風(fēng)險明顯增加[2-3]。所以逐漸多的醫(yī)院嘗試對疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦采取陰道分娩，為了保證良好分娩結(jié)局，保證母嬰最大程度安全，做好產(chǎn)婦的產(chǎn)前護(hù)理干預(yù)非常重要[4]。本研究以我院2017 年1 月—2018 年4 月中的80 例疤痕子宮陰道分娩產(chǎn)婦為對象，具體分析四位一體產(chǎn)前護(hù)理干預(yù)在產(chǎn)婦護(hù)理中的實(shí)施效果。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選擇我院2017 年1 月—2018 年4 月收治的80 例疤痕子宮陰道分娩產(chǎn)婦進(jìn)行分析，按照產(chǎn)婦接受護(hù)理的不同方式進(jìn)行分組。觀察組40 例，年齡在27～36 歲之間，年齡平均（30.28±3.36）歲，本次妊娠與上次剖宮產(chǎn)間隔時間（5.13±2.19）年；對照組40例，年齡在27～36 歲之間，年齡平均（30.59±3.14）歲，本次妊娠與上次剖宮產(chǎn)間隔時間（5.38±2.26）年。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且經(jīng)產(chǎn)婦知情同意。全部產(chǎn)婦以往僅有一次剖宮產(chǎn)史，均排除伴有嚴(yán)重產(chǎn)科合并癥、多胎妊娠、切口感染。兩組年齡、間隔上次剖宮產(chǎn)時間差異均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組對產(chǎn)婦進(jìn)行常規(guī)的產(chǎn)前護(hù)理干預(yù)，主要做好針對產(chǎn)婦的各項(xiàng)日常護(hù)理，做好母嬰各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測，在進(jìn)入產(chǎn)程后常規(guī)配合醫(yī)生進(jìn)行分娩操作。

觀察組對產(chǎn)婦實(shí)施四位一體產(chǎn)前護(hù)理干預(yù)，四位一體具體指的是認(rèn)知、行為、心理、環(huán)境4 方面，具體措施為：

1.2.1 心理干預(yù) 疤痕妊娠較正常妊娠存在的風(fēng)險更大，出現(xiàn)不良分娩結(jié)局的可能性更高，對此產(chǎn)婦可能出現(xiàn)明顯擔(dān)憂，進(jìn)而有焦慮、恐懼心理。因此護(hù)理人員必須關(guān)注產(chǎn)婦心理層面的狀態(tài)變化，每天關(guān)心產(chǎn)婦，主動與產(chǎn)婦交流，了解產(chǎn)婦內(nèi)心情緒的變化，對于負(fù)面情緒護(hù)理人員要幫助產(chǎn)婦一起分析原因，并進(jìn)行合理的疏導(dǎo)。盡可能多給予產(chǎn)婦正向的鼓勵，向產(chǎn)婦介紹以往同類型病例，通過類比使產(chǎn)婦有更高的信心應(yīng)對分娩。

1.2.2 認(rèn)知干預(yù) 大部分產(chǎn)婦因?yàn)閷Π毯圩訉m妊娠相關(guān)知識不夠了解，所以容易形成多種不良情緒，并且對于醫(yī)護(hù)人員的各項(xiàng)操作不能保證完全理解，因此缺乏良好配合度，或者體現(xiàn)為產(chǎn)婦自我護(hù)理能力較差，不利于分娩前的準(zhǔn)備。所以護(hù)理人員要主動向產(chǎn)婦介紹疤痕子宮妊娠的相關(guān)知識，比如形成疤痕子宮的原因，疤痕子宮妊娠的可行性、疤痕子宮妊娠分娩的方式、疤痕子宮妊娠經(jīng)陰道分娩的可行性、疤痕子宮分娩后可能出現(xiàn)的不良情況等。通過全面詳細(xì)的講解使產(chǎn)婦有更多的了解，自身真正認(rèn)識到配合醫(yī)療護(hù)理操作的重要性，自覺遵醫(yī)囑完成產(chǎn)前各項(xiàng)準(zhǔn)備。另外護(hù)理人員要對產(chǎn)婦提出的疑惑耐心回答，消除產(chǎn)婦內(nèi)心的疑惑，提升產(chǎn)婦的安全感。

1.2.3 行為干預(yù) 產(chǎn)前保持良好的心態(tài)非常重要，護(hù)理人員可以組織醫(yī)院中同類型疤痕子宮陰道分娩產(chǎn)婦一起參加一些合適的集體活動，可以選擇孕婦健身操、孕婦瑜伽、室外慢走等，另外鼓勵產(chǎn)婦之間相互交流經(jīng)驗(yàn)、困惑，相互幫助，相互支持，形成和諧共進(jìn)的關(guān)系。另外護(hù)理人員要觀察產(chǎn)婦生活習(xí)慣，對于一些不良生活習(xí)慣要及時指出并指導(dǎo)改正，介紹不良生活習(xí)慣對分娩及新生兒的影響，使產(chǎn)婦能夠自覺保持健康生活習(xí)慣。

1.2.4 環(huán)境干預(yù) 改變產(chǎn)婦待產(chǎn)的環(huán)境能夠緩解產(chǎn)婦內(nèi)心焦慮感，幫助產(chǎn)婦平和心態(tài)。具體來說護(hù)理人員可以允許產(chǎn)婦在病房中、病床旁擺放自己喜歡的物品，使用自己喜歡的床品，適當(dāng)擺放一些綠植，日常保持病房清新的空氣、良好的采光、合適的溫濕度，每天做好病房清潔工作，為產(chǎn)婦營造一個盡可能溫暖、舒適的待產(chǎn)環(huán)境。

1.2.5 做好流程的嚴(yán)格監(jiān)護(hù) 嚴(yán)格遵醫(yī)囑完成檢查以及監(jiān)護(hù)的各項(xiàng)流程，詳細(xì)檢查產(chǎn)婦的軟產(chǎn)道情況以及骨產(chǎn)道情況，通過B 超檢查胎兒發(fā)育情況、胎盤附著情況、胎位、羊水等情況，疤痕子宮必須保證良好愈合后才能夠進(jìn)行分娩。臨產(chǎn)時，護(hù)理人員必須對產(chǎn)婦生命體征、產(chǎn)程、胎心率情況嚴(yán)密監(jiān)測，如果產(chǎn)婦宮口在3 cm 以上，進(jìn)行人工破膜處理。如果產(chǎn)婦有子宮下段壓痛表現(xiàn)，或者出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)程時間延長情況，馬上轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)分娩，以保證母嬰安全。

1.3 觀察指標(biāo)

心理狀態(tài)：在產(chǎn)婦入院時、臨產(chǎn)前分別利用焦慮SAS 自評量表進(jìn)行心理狀況的評價，輕度焦慮為50～59 分，中度焦慮為60～69 分，重度焦慮為69 分以上。

分娩情況：比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程出血量、產(chǎn)程總時間以及新生兒出生后5 min Apgar評分，其中Apgar評分低于7分表示存在窒息，得分越低，窒息越嚴(yán)重。

分娩結(jié)局：比較兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生情況。比較兩組產(chǎn)婦對護(hù)理實(shí)施的滿意度情況，分為滿意、不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 心理狀態(tài)

入院時觀察組、對照組SAS 評分結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，臨產(chǎn)前兩組SAS 評分有所下降，與組內(nèi)入院時比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，臨產(chǎn)前兩組比較觀察組明顯更低P＜0.05。見表1。

2.2 分娩情況

觀察組產(chǎn)程中出血量少于對照組，產(chǎn)程總時間短于對照組，P＜0.05，新生兒出生后5 min Apgar 評分與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見表2。

2.3 分娩結(jié)局

觀察組剖宮產(chǎn)率低于對照組，產(chǎn)后出血率及胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率均明顯低于對照組，觀察組產(chǎn)婦滿意度高于對照組，P＜0.05，見表3。

表1 兩組入院時、臨產(chǎn)時心理狀態(tài)SAS 評分比較（分，）

表1 兩組入院時、臨產(chǎn)時心理狀態(tài)SAS 評分比較（分，）

表2 兩組分娩情況比較（）

表2 兩組分娩情況比較（）

表3 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局及滿意度比較（%）

3 討論

以往臨床都認(rèn)為一次剖宮產(chǎn)就需要次次剖宮產(chǎn)，但是隨著臨床研究的深入，發(fā)現(xiàn)前次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦再次妊娠時只要符合適應(yīng)證，也可以進(jìn)行陰道分娩，以減輕對產(chǎn)婦的影響，減少腹腔粘連、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥，促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)[5-6]。但是因?yàn)榘毯圩訉m陰道分娩產(chǎn)婦具有一定特殊性，所以對于產(chǎn)婦的護(hù)理干預(yù)要更為重視[7-8]。四位一體產(chǎn)前護(hù)理具體從心理、認(rèn)知、行為以及環(huán)境四個方面對產(chǎn)婦開展護(hù)理干預(yù)，通過心理、認(rèn)知以及行為方面的干預(yù)，能夠保證產(chǎn)婦對瘢痕妊娠有更全面的了解，自覺改正錯誤認(rèn)知，形成正確認(rèn)知，并從行為上自覺保持健康生活習(xí)慣，為分娩做好足夠的準(zhǔn)備，另外產(chǎn)婦也能夠保持更高的信心應(yīng)對分娩[9-10]。通過進(jìn)行環(huán)境干預(yù)，能夠?yàn)楫a(chǎn)婦營造一個盡可能舒適、滿意的待產(chǎn)環(huán)境，使產(chǎn)婦保持平衡心態(tài)，以最好的狀態(tài)面對分娩[11-12]。

通過國內(nèi)外大量學(xué)者的研究分析、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩可行性的研究，最終提出了減少子宮破裂可能、提升瘢痕子宮陰道分娩成功率的條件有以下幾點(diǎn)，前一次剖宮產(chǎn)手術(shù)與這一次妊娠的時間間隔在2 年甚至更高；已經(jīng)不存在前一次剖宮產(chǎn)的原因，本次妊娠不存在剖宮產(chǎn)指征；前一次手術(shù)切口不處于子宮體部，呈現(xiàn)良好愈合，不存在并發(fā)癥；本次妊娠預(yù)計(jì)胎兒重量不超過3500g，且發(fā)育方面不存在異常[13-14]；產(chǎn)科檢查各項(xiàng)結(jié)果均合格，胎頭入盆，胎位以及胎心均良好；子宮下段有良好延續(xù)性，不存在缺陷瘢痕；提前告知產(chǎn)婦本次陰道分娩可能存在的不良結(jié)局，提前告知產(chǎn)婦及家屬子宮破裂出現(xiàn)的可能，爭取產(chǎn)婦及家屬的知情同意[15-16]；實(shí)施瘢痕子宮陰道分娩的醫(yī)院必須保證能夠隨時開展急救，同時要保證在分娩期間，可以隨時實(shí)施手術(shù)[17-18]。另外也要注重把握瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的禁忌證，具體為本次妊娠雖然與剖宮產(chǎn)指征相符合，不過上一次手術(shù)選擇的是古典式剖宮產(chǎn)，且手術(shù)應(yīng)用的縱切口。另外B 超檢查發(fā)現(xiàn)瘢痕部位基層厚度不超過2 mm，瘢痕部位肌層愈合較差[19-20]。

本研究觀察組在接受四位一體產(chǎn)前護(hù)理后產(chǎn)婦在臨產(chǎn)前的焦慮評分明顯較入院時改善，同時明顯低于對照組，P＜0.05。表明四位一體產(chǎn)前護(hù)理通過各項(xiàng)護(hù)理措施的綜合實(shí)施，能夠使產(chǎn)婦不良情緒狀態(tài)得到有效緩解，使產(chǎn)婦能夠保持良好心態(tài)應(yīng)對分娩。本研究觀察組產(chǎn)程中出血量少于對照組，產(chǎn)程總時間短于對照組，P＜0.05，另外觀察組剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、胎兒宮內(nèi)窘迫率、產(chǎn)婦滿意度為25.00%、5.00%、2.50%、95.00%，均明顯優(yōu)于對照組47.50%、22.50%、22.50%、75.00%，P＜0.05，表明四位一體產(chǎn)前護(hù)理的實(shí)施有助于保障分娩安全，且能夠減少分娩不良事件，提升分娩質(zhì)量，從而能夠獲得產(chǎn)婦更高的滿意度。

綜上所述，對疤痕子宮陰道分娩產(chǎn)婦實(shí)施四位一體產(chǎn)前護(hù)理能夠減少產(chǎn)婦出血量，降低剖宮產(chǎn)率，提升滿意度。