李華 顧佳琪（通訊作者） 岳生 蘇惠斌

（南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院 江蘇 蘇州 215001）

隨著高頻超聲的出現(xiàn)，腋路臂叢神經(jīng)可以比較清晰顯像，給麻醉醫(yī)生帶來了方便，同時也增強了阻滯效果，減少了并發(fā)癥。大多數(shù)專家建議采用一針四點法分別阻滯腋路臂叢四支神經(jīng)(肌皮、尺、橈和正中神經(jīng))，可以提高神經(jīng)阻滯的效果，減少局麻藥的用量。但是四點阻滯法需要用較多的時間分別阻滯各神經(jīng)，也有可能在進針過程中增加了損傷血管和神經(jīng)的機會，由于腋鞘是一相對比較密閉的空間，三支神經(jīng)又都在腋鞘中，故將局麻藥注射到這個空間里也會發(fā)揮很好的作用，這樣兩點阻滯就可以解決問題。本研究主要觀察腋路兩點和四點臂叢神經(jīng)阻滯的臨床效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017年3月－2019年3月，ASAⅠ～Ⅱ級、體格正常，行單側(cè)前臂手術(shù)的患者，并經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，入選患者簽署知情同意書，隨機均分為 A,B兩組。兩組一般資料具有可比性，P＞0.05。見表1。

1.2 方法

患者入室后常規(guī)開放靜脈通路，監(jiān)測BP,ECG,SPO2,使用bk medical超聲儀，5-12 MHz的高頻線陣探頭，用無菌石蠟油為耦合劑，患者患側(cè)上肢外展90°，穿刺點附近皮膚消毒后鋪上洞巾，探頭涂上超聲耦合劑后用無菌橡膠手套包裹，腋窩附近涂上石蠟油后開始用超聲掃查，確認腋動脈、腋靜脈、動脈周圍神經(jīng)和腋鞘以及肌皮神經(jīng)，在探頭附近0.5cm處由外側(cè)向內(nèi)側(cè)進針，穿刺針用的是20號的去除外套管的動脈穿刺針，二點法先8ml局麻藥阻滯肌皮神經(jīng)，在進針入腋鞘在橈神經(jīng)附近一次注射24ml局麻藥，四點法將32ml局麻藥分別平均注射在每支神經(jīng)附近，注射過程中可略微調(diào)整針尖位置,使麻醉藥擴散更好，所有操作具有兩位高年資熟練掌握超聲的麻醉醫(yī)生完成。

1.3 觀察指標

記錄臂叢神經(jīng)阻滯實施時間，起效時間(從穿刺結(jié)束到患肢痛覺消失)，等待麻醉的時間（從麻醉穿刺開始到患肢痛覺消失），麻醉鎮(zhèn)痛維持時間（痛覺消失到感覺到疼痛的時間）。

表1 兩組患者的一般情況（±s）

表1 兩組患者的一般情況（±s）

n年齡（y）性別(M/F)體重(kg)手術(shù)時間（min）A組3035.6±15.823/768.5±12.363.5±12.6 B組3037.2±14.624/666.7±11.861.6±15.1

表2 兩組患者的阻滯情況（±s）

表2 兩組患者的阻滯情況（±s）

n麻醉實施時間（min）起效時間(min)等待麻醉的時間(min)麻醉鎮(zhèn)痛維持時間(min)阻滯效果（優(yōu)、良、差）不良反應A組302.7±0.28.5±2.310.9±2.4720.6±115.829/1/0無B組304.9±0.35.6±1.810.6±2.2718.9±120.329/1/01（血腫），1（異感）

阻滯效果優(yōu)是指不需要任何止痛藥就可以完成手術(shù),良是指需要只需小量阿片類鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥輔助就可完成手術(shù)，差是指鎮(zhèn)痛效果不好，需要更換麻醉方式才可完成手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

A組患者在麻醉實施時間短于B組，起效時間較慢差異顯著，P＜0.05。但等待麻醉的時間，鎮(zhèn)痛維持時間和阻滯效果無統(tǒng)計學差異（P＜0.05），B組中有兩例出現(xiàn)輕微不良反應，見表2。

3.討論

超聲引導腋路臂叢神經(jīng)阻滯已廣泛應用于臨床，因為有很多優(yōu)點，可視化可以使局麻藥精準的打到神經(jīng)周圍，盡量避免盲穿穿刺到血管和血管內(nèi)注射，防止局麻藥中毒的發(fā)生，避免穿刺部位血腫，也可以減少神經(jīng)并發(fā)癥。多點法注射雖然可以更加精準，但是對技術(shù)要求高，操作相對復雜，耗時多，多點穿刺也會意外刺傷血管、神經(jīng)，引起血腫，神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。由于腋鞘的特殊結(jié)構(gòu)，只要將局麻藥注射到腋鞘里就可以很好的阻滯腋鞘中的神經(jīng)，雖然起效時間略微延長，但操作相對簡單，耗時少，并發(fā)癥也會減少，外科醫(yī)生的等待時間并不延長，故此法可以安全有效的應用于臨床。由于橈神經(jīng)位置相對較深，在此處注射不但可以較快阻滯橈神經(jīng)，而且由于尺神經(jīng)、正中神經(jīng)位置相對較淺，阻力較小，局麻藥注射后較易向淺部擴散，可以很好地阻滯尺神經(jīng)和正中神經(jīng)，故選擇將局麻藥注射于橈神經(jīng)周圍。當然也可以根據(jù)手術(shù)部位來選擇目標靶神經(jīng)注射于腋鞘，或者其他神經(jīng)作為靶神經(jīng)來注射，甚至只要求注入腋鞘即可，與注射橈神經(jīng)周圍進行比較，獲得更全面的結(jié)論。此研究表明，超聲引導下兩點法腋路臂叢神經(jīng)阻滯在等待麻醉時間、麻醉效果以及術(shù)后鎮(zhèn)痛時間上與四點法相比無統(tǒng)計學差異，四點法組中各有一例發(fā)生穿刺部位血腫和神經(jīng)異感，兩點法操作更加簡單、實用，并發(fā)癥少，值得在臨床上使用！