羅 元 鄭小紅 徐順亮 李壽田 劉 勇

遵義醫(yī)科大學(xué)，貴州 遵義 563003

慢性硬腦膜下血腫(chronic subdural hematoma，CSDH)多見于老年人，血腫位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的間隙內(nèi)，一般由于腦皮質(zhì)通向靜脈竇的橋靜脈撕裂所致，多見傷后3周以上出現(xiàn)相應(yīng)癥狀[1]。因顱腔間隙較大，患者臨床表現(xiàn)出現(xiàn)較晚，診斷有一定難度，隨著CT技術(shù)的普及和應(yīng)用，顱腦CT成為診斷CSDH最有效、最常用的無創(chuàng)性檢查方法之一。但通常患者是由于癥狀明顯才就診，因此，其病因難以追溯，在法醫(yī)學(xué)鑒定時往往引起爭議。如何確定CSDH與外傷的因果關(guān)系是法醫(yī)學(xué)鑒定的難點和焦點。筆者在實際檢案中曾遇到一例判定外傷與慢性硬腦膜下血腫因果關(guān)系法醫(yī)學(xué)鑒定的案件，報道如下。

一、案例

(一)簡要案情

李某，男，81歲。2016年1月29日早上，李某與他人發(fā)生糾紛受傷，監(jiān)控視頻中見被人推倒后頭部著地過程，受傷后入某市人民醫(yī)院治療，頭顱CT示：少量蛛網(wǎng)膜下腔出血。同年2月25日至7月4日于某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院治療，其間住院治療3次，診斷為慢性硬膜下血腫。某法院委托本鑒定中心對李某1月29日所受外傷與其2月25日后出現(xiàn)的CSDH之間是否存在因果關(guān)系作出法醫(yī)學(xué)鑒定。

(二)病史摘要

2016年1月29日至2月6日傷后18小時收治于某市人民醫(yī)院。主訴：摔傷頭部致頭痛18小時。查體：神志清楚，對答切題，GCS評分14分。左枕頂部見一4cm×5cm大小頭皮血腫。1月29日頭顱CT片示：左側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔出血，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死。治療經(jīng)過：給予止血及補液對癥支持治療。出院情況：一般情況可，神志清楚，查體合作，余未見明顯異常。

理財之所以受到廣大投資者青睞，主要原因是保本又有穩(wěn)定高收益，隨著剛性兌付被打破，對于追求保本收益的投資者來說，表內(nèi)存款將成為理財產(chǎn)品的替代。2017年以來，銀行的結(jié)構(gòu)性存款規(guī)模出現(xiàn)大幅增長，一度被認為是保本理財替代品。但是，從目前來看期權(quán)觸發(fā)可能性極小的情況仍存在于部分結(jié)構(gòu)性存款中，從某種程度上可以被當(dāng)成變相的保本理財，預(yù)計在未來的發(fā)展中將會強化對結(jié)構(gòu)性存款的監(jiān)管，表內(nèi)存款仍將成為理財轉(zhuǎn)移重要去處。

2016年2月25日至3月7日入住某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院。主訴：外傷后頭痛25天，右側(cè)肢體活動障礙3天。查體：意識清楚，GCS評分15分，脊柱活動不受限，局部有壓痛，四肢各關(guān)節(jié)活動自如，左側(cè)肢體肌力5級，右側(cè)肢體肌力4級。2月25日頭顱CT示：左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血。治療經(jīng)過：入院后于2月26日行“左側(cè)硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)”等治療。出院情況：術(shù)后恢復(fù)尚可，未訴特殊不適，生命體征平穩(wěn)，心肺(-)，雙側(cè)瞳正圓、等大，直徑約3mm，光反射靈敏，四肢肌力5級，肌張力無亢進或減退。

引進外部資源，共建實驗室 近三年，遼寧工業(yè)大學(xué)電氣工程學(xué)院利用中央地方共建項目經(jīng)費及與企業(yè)合作，新建及改造了一批測控專業(yè)實驗室，包括集散控制實驗室、西門子工業(yè)自動化技術(shù)實驗室、DSP應(yīng)用技術(shù)實驗室、單片機技術(shù)實驗室、傳感器實驗室、測控電路實驗室等。依托上述實驗室，滿足各種實訓(xùn)項目、大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)項目、各種科技競賽項目等實踐環(huán)節(jié)需求；先后增開S7-300、DSP應(yīng)用技術(shù)等各類實驗項目80余項，使得綜合性、設(shè)計性和創(chuàng)新性實驗比例提高到40%。

2016年4月12日至4月27日第二次入院。主訴：左側(cè)硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后1+月，右側(cè)肢體乏力3周。查體：神志清楚，反應(yīng)遲鈍，精神差，步態(tài)不穩(wěn)，頭部敷料包扎中，雙側(cè)鼻唇溝等深，額紋存在，伸舌居中，無偏斜，左側(cè)肢體肌力5級，右側(cè)肢體肌力4級，右側(cè)痛覺較左側(cè)減退。4月12日頭顱CT示：左側(cè)慢性硬膜下血腫。治療經(jīng)過：入院后4月15日行“鉆孔引流術(shù)”等治療。出院情況：頭部引流管通暢在位中，雙側(cè)鼻唇溝等深，額紋存在，伸舌居中，無偏斜，左側(cè)肢體肌力5級，右側(cè)肢體肌力4級，右側(cè)痛覺較左側(cè)減退。

2016年5月11日至5月23日第三次入院。主訴：慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后1月。查體：神志清楚，四肢各關(guān)節(jié)活動尚自如，左側(cè)肢體肌力正常，右側(cè)肌力4級。5月11日頭顱CT示：左頂骨鉆孔術(shù)后，左額顳頂部硬膜下、硬膜外血腫，腦萎縮，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶。治療經(jīng)過：入院后于5月16日行“左側(cè)額頂部慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)”等治療。出院情況：意識清楚，四肢各關(guān)節(jié)活動尚自如，左側(cè)肢體肌力正常，右側(cè)肌力4級。

(三)法醫(yī)學(xué)鑒定

李某2016年1月29日所受頭部外傷與2月25日以后發(fā)生的慢性硬膜下血腫間存在直接因果關(guān)系。依照“兩院三部”《人體損傷致殘程度分級》第5.1.3.4)條之規(guī)定，李某右側(cè)肌力4級評定為七級傷殘；第5.10.1.8)條之規(guī)定，頂骨鉆孔術(shù)后評定為十級傷殘。按照“兩院三部”《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第5.1.3.e)條，慢性硬膜下血腫為輕傷一級；第5.1.4.e)條，蛛網(wǎng)膜下腔出血為輕傷二級。外傷起主要作用，自身腦血管硬化起次要作用。

2018年12月6日進行法醫(yī)學(xué)檢驗：自訴：頭暈、頭痛、右側(cè)肢體乏力；否認除1月29日受傷以外的其他外傷史。神志清楚，跛行進入檢查室，回答問題清楚明確。體查：頭顱見明顯鉆孔后瘢痕，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm，直接、間接對光反射靈敏，右側(cè)肢體肌力4級，肌張力正常，左側(cè)肢體肌力、肌張力均正常。

3.法醫(yī)學(xué)鑒定意見

2016年1月30日頭顱CT平掃示：大腦鐮、小腦幕密度增高，部分腦溝、腦池密度增高，左頂部頭皮腫脹，見圖1。

慢性硬膜下血腫(CSDH)是神經(jīng)外科常見的一種疾病，大多是由外傷導(dǎo)致顱內(nèi)出血，出血時間超過3周以上，在硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間的血液或血液的降解產(chǎn)物形成的一種封閉性液體[2]。由于CSDH的癥狀出現(xiàn)時間通常晚于外傷，在法醫(yī)學(xué)鑒定過程中常常引起爭議。而CSDH的發(fā)生不僅與外傷有關(guān)，尤其是老年人在自身疾病和腦萎縮等因素作用下使得外傷后更加容易發(fā)生CSDH[3]。對于CSDH的發(fā)病機制目前仍不明確，可能的發(fā)病機制主要有：頭部外傷，腦萎縮，高齡，凝血性疾病，腦血管硬化等，易出血情況(出血性疾病、口服抗凝藥物等)等因素；研究表明相當(dāng)部分的CSDH由外傷性硬腦膜下積液(TSH)演變而來[4]。

1.高齡因素：60歲以上的老年人，在各種因素共同作用下均會有不同程度的腦組織萎縮存在，腦萎縮使腦組織的可塑性和彈性變差，使得腦血管更容易受到損傷。同時腦組織萎縮后蛛網(wǎng)膜下腔擴大，使橋靜脈相對延長并充盈，增加了橋靜脈的易損性，此外由于蛛網(wǎng)膜下腔的擴大少量硬腦膜下出血后非但不能自行停止，反而持續(xù)出血而形成血腫[6]。李某受傷時有81歲，但受傷當(dāng)日顯示腦萎縮不明顯。

(1)聯(lián)產(chǎn)提取化工產(chǎn)品、環(huán)保產(chǎn)品技術(shù)。撫順油頁巖廢渣中，氧化鋁平均含量為17.98%，SiO2平均含量為57.87%，氧化鐵平均含量為8.26%。根據(jù)實驗室及小試裝置的實驗結(jié)果，確定了在提取氧化鋁、白炭黑、水玻璃、偏硅酸鈉等化工產(chǎn)品的同時，還可以得到聚合硅酸鋁鐵、沸石分子篩等環(huán)保產(chǎn)品。現(xiàn)已在半工業(yè)化試驗裝置上試生產(chǎn)成功，其工藝流程見圖6。

2016年4月12日頭顱CT平掃示：左側(cè)額顳頂部見新月形稍高密度影，左頂骨見孔狀缺失。腦實質(zhì)密度未見異常，部分腦室及腦溝受壓變形、變窄，密度正常。腦中線右移。腦干輪廓清晰，見圖3。

2016年5月11日頭顱CT平掃示：左頂骨鉆孔術(shù)后，左額顳頂部硬膜下血腫，腦萎縮，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶，見圖4。

2016年7月4日頭顱CT平掃示：左頂骨鉆孔術(shù)后，左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫，腦萎縮，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶，見圖5。

2.閱片所見

1.體格檢查

二、討論

觀察兩組患者的治療效果,并分為分為顯效、有效和無效三種情況。顯效:患者的臨床癥狀基本消失,胸痛、惡心等癥狀得到明顯改善;有效:臨床癥狀得以緩解,發(fā)作頻率減少;無效:臨床癥狀依然存在,患者病情未得到改善,或者胸痛、惡等癥狀更加嚴(yán)重;總有效率為顯效和有效的總和。

明確外傷與CSDH之間的因果關(guān)系首先要明確CSDH的診斷，其次明確頭部外傷史，最后分析其他CSDH病因的參與程度，分析外傷與CSDH之間的因果關(guān)系[5]。本例主要認為有以下幾方面因素：

2016年2月25日頭顱CT平掃示：左側(cè)額顳頂部見新月形稍高密度影，左側(cè)最厚處約24mm。大腦鐮、小腦幕密度增高，部分腦溝、腦池密度增高。腦中線右移約9mm。腦干輪廓清晰。顱骨未見異常，見圖2。

2.外傷因素：李某與他人發(fā)生糾紛受傷明確，被人摔到，頭枕頂部著地，左頂部見4cm×5cm頭皮血腫，當(dāng)日頭部CT示左頂部蛛網(wǎng)膜下腔出血。綜合分析李某頭部外傷明確，損傷有一定嚴(yán)重程度，蛛網(wǎng)膜下腔出血達到輕傷二級。

2018年6月，北大光華管理學(xué)院發(fā)布了《新零售城市創(chuàng)新指數(shù)報告》。《報告》的研究范圍涵蓋全國36個城市，首次提出了“新零售城市指數(shù)”，并從生產(chǎn)、流通、服務(wù)、交易、環(huán)境五個方面評估反映城市綜合競爭力。

3.其它危險因素：李某雖患有冠狀動脈粥樣硬化和主動脈粥樣硬化，高血壓等因素均會增加CSDH的患病機率，但病變程度不重，腦部腔隙性腦梗死。

例如，在復(fù)雜地質(zhì)條件下進行煤塊輸送時，使用的彎皮既要考慮從大角度的長距離拐彎掘進問題，也要保證能夠從小角度的拐彎流場地進行掘進。須充分考慮具體地質(zhì)因素，充分利用既有的技術(shù)條件。某采煤企業(yè)在皮帶機機身的尾部設(shè)置了一個自動卸料的裝置，使得采煤機在拐角掘進過程中得以順暢運行，減少皮帶磨損，以此保證了掘進的安全性。

4.傷后出現(xiàn)明顯腦萎縮，雙基底節(jié)腦軟化灶等較明顯后遺改變：根據(jù)案情、病歷及影像資料所示，李某于2016年1月29日時頭部外傷，2月25日因外傷后頭痛25天，右側(cè)肢體活動障礙3天就診于某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，診斷為：左顳頂部CSDH。綜合分析上述情況認為，排除該期間未再次受到外傷的情況下，李某2016年1月29日所受頭部外傷與其發(fā)生的CSDH存在因果關(guān)系，外傷為主要因素[7]。李某高齡及血管性疾病等易感因素為輔助因素。

三、總結(jié)

由于CSDH的癥狀出現(xiàn)時間晚于外傷，在法醫(yī)學(xué)鑒定時常常引起爭議。而CSDH的發(fā)生不僅與外傷有關(guān)，自身疾病也是重要因素，此時外傷與CSDH的因果關(guān)系鑒定就顯得比較復(fù)雜。60歲以上的老人，均有不同程度的腦萎縮，同時合并腦血管病變，增加了腦組織的易損性，在外力作用或參與下，很容易繼發(fā)CSDH，對于其外傷與CSDH的因果關(guān)系鑒定更顯復(fù)雜。在進行法醫(yī)學(xué)鑒定時，必需調(diào)閱其既往病歷等材料，同時還需仔細分析被鑒定人自身身體狀況、臨床表現(xiàn)和案件情況等，綜合分析判斷。