董 萊 ，楊佳裕

（1上海市黃浦區(qū)香山中醫(yī)醫(yī)院放射科 上海 200020）

（2上海市黃浦區(qū)香山中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)骨傷科 上海 200020）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎、炎性滑膜炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病，骨質(zhì)破壞為其重要特征[1]。RA發(fā)病高峰期為45～67歲，與骨關(guān)節(jié)炎年齡多重疊[2]。X線影像學(xué)一直被應(yīng)用在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷上，而中醫(yī)也在其診療中占據(jù)重要地位[3]。本次研究通過完成90例診斷明確的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的X影像學(xué)，聯(lián)系中醫(yī)癥候分型[4]，分析兩者的相關(guān)性，提出X線對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)證候的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年1月—2019年1月收治的90例確診為RA的患者為研究對象，男47例，女43例，年齡24～75歲，平均年齡：49.5±4.52歲。觀察期間無退出病例，無脫落病例。納入標(biāo)準：①知情同意，患者簽署知情同意書。②辨證分型為風(fēng)熱濕痹、風(fēng)寒濕痹、肝腎陰虛、肝腎陽虛、痰癖交阻，氣血虛虧。排除標(biāo)準：①患有可影響觀測指標(biāo)結(jié)果的其他疾病。②過程中造成嚴重不良反應(yīng)。③出現(xiàn)特殊病情變化：關(guān)節(jié)扭曲變形，關(guān)節(jié)功能喪失等。

1.2 辯證分型

根據(jù)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)理念將其癥候分為6型：風(fēng)熱濕痹、風(fēng)寒濕痹、肝腎陰虛、肝腎陽虛、痰癖交阻，氣血虛虧[5-6]。

1.3 X線檢測

使用500mA DR機，取患者雙側(cè)四肢X線正位片及典型指關(guān)節(jié)片結(jié)合比較。觀測x線片中骨、關(guān)節(jié)形態(tài)、關(guān)節(jié)間隙、骨質(zhì)性質(zhì)、骨端缺損、骨性強直，融合畸形等。由2名具有10年以上X線影像學(xué)診斷經(jīng)驗的醫(yī)師對圖像進行分析，記錄各型中醫(yī)癥候的圖像特點，對典型病理改變進行計數(shù)統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 X線表現(xiàn)結(jié)果

90例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的X線主要典型表現(xiàn)為：軟組織腫脹（圖1）、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)間隙狹窄（圖2）、骨質(zhì)改變、關(guān)節(jié)脫位和畸形，關(guān)節(jié)強直。

圖1：患者右手斜位片，可見患側(cè)軟組織腫脹，常在近端掌指關(guān)節(jié)

圖2：患者左手斜位片，可見患側(cè)骨關(guān)節(jié)間隙狹窄，新生骨生成。

2.2各型中醫(yī)癥候的X線征象

風(fēng)寒濕痹型以關(guān)節(jié)端梭形腫脹為主要表現(xiàn)（71.43%），其次為骨質(zhì)疏松（42.86%）。風(fēng)熱濕痹型患者特征表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙增寬、軟組織腫脹（100%）。90例患者中痰瘀交阻型類的患者最多，均可見骨端缺損現(xiàn)象，并伴有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄（90%以上）。氣血虛虧型多表現(xiàn)為骨端缺損、關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨質(zhì)疏松。而肝腎陽虛型在各型中所占比例最?。?%），多表現(xiàn)出明顯的關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)融合或畸形，骨質(zhì)破壞伴不規(guī)則新骨生成或骨質(zhì)硬化，詳見表。

表 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中6種中醫(yī)證型的X線征象[%（n/m）]

3 討論

RA為一種慢性進展的自身免疫病，主要侵蝕性骨關(guān)節(jié)、滑膜，韌帶為主[7-8]，盡早發(fā)現(xiàn)RA對提高患者對生活質(zhì)量尤為重要[9]。近年來隨著影像學(xué)的進步發(fā)展，越來越多的學(xué)者關(guān)注X線與RA的診斷關(guān)系。本研究采取前瞻性研究，對選取的研究對象進行X線檢測，得出不同分型的特異性表現(xiàn)。本組90例X線圖像發(fā)現(xiàn)：70%左右的患者存在骨質(zhì)疏松、骨端缺損，骨間隙狹窄的病理改變，只有10%～20%患者可有軟組織腫脹、關(guān)節(jié)間隙增寬，關(guān)節(jié)融合或畸形的表現(xiàn)。關(guān)節(jié)間增寬、軟組織腫脹基本出現(xiàn)在風(fēng)寒濕痹型和風(fēng)熱濕痹患者中。在痰癖交阻，氣血虧虛型患者中都存在骨質(zhì)疏松和骨端缺損兩種表現(xiàn)。而關(guān)節(jié)融合或畸形在整體中較少出現(xiàn)，只占10%，多數(shù)見于肝腎陽虛。該結(jié)果提示：各型中醫(yī)癥候擁有特異性X線征象特點?？捎蠿線征象逆向推理RA的中醫(yī)癥候分型。然X線本身具有一定局限性：早期RA炎癥侵襲關(guān)節(jié)面與滑膜囊，充血、水腫，滲出，致使關(guān)節(jié)滑膜腫脹，骨小梁缺損等，但X線由于本身特性無法顯示出滑膜等細微結(jié)構(gòu)，對于滑膜增生，水腫等早期病變無法及時辨別，所以X線診斷早期RA膝關(guān)節(jié)炎、滑膜增生、關(guān)節(jié)積液、骨侵蝕的靈敏度較低，特異度尚佳[9]。只能從側(cè)面加以推測，無法早期判斷關(guān)節(jié)受侵蝕破壞的情況[10]。

綜上所述，X線具有易操作，廉價方便等特點仍然作為診斷RA的首選。同原因所致的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎具有不同的X線征象，可對應(yīng)6種不同的中醫(yī)癥候，因此，未來臨床上可由X線推斷證實類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)癥候，為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎提供了重要的診斷依據(jù)。