謝青 郭冬梅 顧力華

摘要：目的 分析缺血性中風(fēng)恢復(fù)期患者的證候要素、體質(zhì)類型及二者的關(guān)系。方法 對(duì)52例缺血性中風(fēng)恢復(fù)期患者進(jìn)行問卷調(diào)查，確定患者中醫(yī)證候要素及中醫(yī)體質(zhì)類型，并對(duì)中醫(yī)證候要素及中醫(yī)體質(zhì)類型進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果 缺血性中風(fēng)恢復(fù)期證候要素主要為氣虛（63.5%）、血瘀（51.9%）、痰濕（50%）和內(nèi)火（30.8%）。體質(zhì)主要為氣虛質(zhì)（57.7%）、痰濕質(zhì)（34.6%）和血瘀質(zhì)（28.8%）。體質(zhì)與中醫(yī)證候要素的相關(guān)性分析表明：氣虛質(zhì)與氣虛、痰濕、內(nèi)火顯著正相關(guān);痰濕質(zhì)與痰濕、氣虛顯著正相關(guān);血瘀質(zhì)與血瘀、痰濕顯著正相關(guān)。結(jié)論 缺血性中風(fēng)恢復(fù)期證候要素以氣虛、血瘀、痰濕、內(nèi)火為主;氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)和血瘀質(zhì)是缺血性中風(fēng)恢復(fù)期的主要體質(zhì);中醫(yī)證候要素與中醫(yī)體質(zhì)之間存在一定的相關(guān)性。

關(guān)鍵詞：缺血性中風(fēng);中風(fēng)恢復(fù)期;中醫(yī)證候;中醫(yī)體質(zhì)

中圖分類號(hào)：R255.2?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號(hào)：1007-2349（2019）09-0036-03

缺血性中風(fēng)具有高發(fā)病率、高致死率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，是危害人體健康的多發(fā)病種。缺血性中風(fēng)可分為急性期、恢復(fù)期及后遺癥期，其中恢復(fù)期是患者康復(fù)的重要窗口期，也是發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)的重要階段。本研究擬對(duì)缺血性中風(fēng)恢復(fù)期患者的證候要素與體質(zhì)進(jìn)行分析，以期從中醫(yī)證候?qū)W角度和中醫(yī)體質(zhì)學(xué)角度為缺血性中風(fēng)恢復(fù)期患者康復(fù)提供中醫(yī)治療思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇缺血性中風(fēng)恢復(fù)期患者52例，均于2017年3月—2017年9月入住于昆明市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科。其中男40例，女12例，最小年齡38歲，最大年齡84歲;男性平均年齡（62.25±12.19）歲，女性平均年齡（64.25±12.78）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1995年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[1]。中風(fēng)證候診斷參照國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃“缺血性中風(fēng)病證結(jié)合的診斷標(biāo)準(zhǔn)與療效評(píng)價(jià)體系研究”課題組制定的《缺血性中風(fēng)證候要素診斷量表》[2]。體質(zhì)分類依照2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[3]。缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組西醫(yī)制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中醫(yī)中風(fēng)病診斷，西醫(yī)缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并為恢復(fù)期患者;②年齡≥35歲且≤86歲者;③患者或家屬簽署知情同意書，能夠并愿意配合完成問卷調(diào)查。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，但處于急性期或后遺癥期的患者;②腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、短暫性腦缺血發(fā)作、腦腫瘤等其他導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損的疾病;③精神類疾病、失語、癡呆、聽力異常、不能配合檢查者;④合并有應(yīng)激性消化道出血、心、肺、肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、急性傳染病，或處于妊娠、哺乳期等。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①納入后發(fā)現(xiàn)不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入者;②納入病例因各種原因，不愿意配合調(diào)查。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①資料不全，或信息填寫錯(cuò)誤而影響評(píng)估者;②調(diào)查過程中發(fā)生嚴(yán)重不良事件、并發(fā)癥和特殊生理變化，未能完成統(tǒng)計(jì)者;③試驗(yàn)過程中自行退出者。

1.7 臨床研究方法 本課題資料收集人員為康復(fù)科臨床醫(yī)師和研究生，皆經(jīng)過統(tǒng)一、專業(yè)的培訓(xùn)。調(diào)查資料包括患者的一般情況、中醫(yī)證候要素評(píng)定、中醫(yī)體質(zhì)分類判定3部分。其中一般情況包括性別、姓名、年齡、飲食嗜好（辛辣、油膩肥厚、味咸厚重、清淡）、吸煙史、飲酒史、既往史、家族史、病程等。中醫(yī)證候要素評(píng)定參照《缺血性中風(fēng)證候要素診斷量表》，分為內(nèi)風(fēng)、內(nèi)火、痰濕、血瘀、氣虛及陰虛六類。將患者的所有癥狀賦予量表中相應(yīng)的分?jǐn)?shù)，每一證候要素得分是將診斷這一證候要素的各項(xiàng)得分相加而成，得分≥10分為該證候要素診斷成立。中醫(yī)體質(zhì)評(píng)定參照《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定表》分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)9類，根據(jù)判定標(biāo)準(zhǔn)回答問題，每一問題按5級(jí)評(píng)分，計(jì)算原始分及轉(zhuǎn)化分，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)判定體質(zhì)類型。原始分?jǐn)?shù)=各個(gè)條目分值相加。轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)=[（原始分-條目數(shù)）/（條目數(shù)×4）]×100。判定標(biāo)準(zhǔn)為：平和質(zhì)轉(zhuǎn)化分≥60分，且其它8中偏頗體質(zhì)轉(zhuǎn)化分均<30分時(shí)，判定為“是”;平和質(zhì)轉(zhuǎn)化分≥60分，且其它8種偏頗體質(zhì)轉(zhuǎn)化分均<40分，判定為“基本是”;否則判定為“否”。偏頗體質(zhì)轉(zhuǎn)化分≥40分，判定為“是”;30～39分，判定為“傾向是”;<30分，判定為“否”。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行，計(jì)量資料滿足正態(tài)性和方差齊性要求的，采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示;分類資料用頻數(shù)、構(gòu)成比表示;兩指標(biāo)間相關(guān)性檢驗(yàn)采用Pearson相關(guān)分析法。

2 結(jié)果

2.1 缺血性中風(fēng)恢復(fù)期患者證候要素分布情況 52例缺血性中風(fēng)恢復(fù)期患者6個(gè)證候要素出現(xiàn)的比例由高到低依次為：氣虛（63.5%）>血瘀（51.9%）>痰濕（50%）>內(nèi)火（30.8%）>陰虛（7.7%）>內(nèi)風(fēng)（1.9%）。中醫(yī)證候常以兩證及以上組合出現(xiàn)，最常見組合是氣虛+血瘀、血瘀+痰濕、痰濕+內(nèi)火。見表1、表2。

2.2 缺血性中風(fēng)恢復(fù)期患者體質(zhì)分布情況 52例缺血性中風(fēng)恢復(fù)期患者9種體質(zhì)出現(xiàn)的比例由高到低依次為：氣虛質(zhì)（57.7%）>痰濕質(zhì)（34.6%）>血瘀質(zhì)（28.8%）>氣郁質(zhì)（15.4%）>濕熱質(zhì)（13.5%）>陽虛質(zhì)（11.5%）>陰虛質(zhì)（7.7%）>平和質(zhì)（1.9%）>特稟質(zhì)質(zhì)（0）。單純體質(zhì)18例，兼夾體質(zhì)34例，其中兩種兼夾體質(zhì)31例，出現(xiàn)頻次最多的單純體質(zhì)是氣虛質(zhì)（9次）;出現(xiàn)最多的兼夾體質(zhì)是氣虛質(zhì)+血瘀質(zhì)（11次）。見表3、表4。

2.3 中醫(yī)證候要素與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)性 52例缺血性中風(fēng)恢復(fù)期患者中沒有特稟質(zhì)，只有1例平和質(zhì)，故做相關(guān)性研究時(shí)未予納入分析。患者中醫(yī)證候要素與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)性分析表明：氣虛質(zhì)與氣虛、痰濕、內(nèi)火呈顯著正相關(guān);陽虛質(zhì)與氣虛呈顯著正相關(guān);陰虛質(zhì)與陰虛、內(nèi)風(fēng)、血瘀顯著正相關(guān);痰濕質(zhì)與痰濕、氣虛顯著正相關(guān);濕熱質(zhì)與內(nèi)火、氣虛、痰濕、內(nèi)風(fēng)顯著正相關(guān);血瘀質(zhì)與血瘀、痰濕顯著正相關(guān);氣郁質(zhì)與內(nèi)火、氣虛、痰濕顯著正相關(guān)。見表5。

3 討論

體質(zhì)是指個(gè)體生命過程中，在先天遺傳和后天獲得基礎(chǔ)上表現(xiàn)出的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、生理機(jī)能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對(duì)穩(wěn)定的特征，它在疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸等方面起著決定性作用，決定了發(fā)病與否及發(fā)病的傾向性。[5]證候是機(jī)體在疾病發(fā)展過程中某一階段的病理概括，涉及病因、病機(jī)、病位、病勢(shì)和邪正關(guān)系等內(nèi)容，是疾病本質(zhì)的反應(yīng)。[6]本研究采用證候要素作為證候研究的切入點(diǎn)，以期全面客觀的反應(yīng)缺血性中風(fēng)恢復(fù)期患者中醫(yī)證候及體質(zhì)的分布情況。

本研究發(fā)現(xiàn)缺血性中風(fēng)恢復(fù)期證候要素以氣虛、血瘀、痰濕、內(nèi)火為主。從證候組合來看，兩證組合的方式所占比例最大，最常見的是氣虛+血瘀、血瘀+痰濕、痰濕+內(nèi)火。究其原因，概因本研究所涉及的52例病例，以中老年人居多，其中50～79歲的患者占78.9%。筆者認(rèn)為中年以后，由于長期受飲食、情志、勞逸等的影響，五臟之氣漸衰，五臟氣虛則血液的運(yùn)行不暢，易于瘀阻，如《讀醫(yī)隨筆》云：“氣虛不足以推血，則血必有瘀”;同時(shí)，氣虛易使水液輸布障礙，導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，痰濕久郁，又可化火;此外，痰濁和瘀血同為陰邪，可相互滋生，痰濁和瘀血往往相兼為病而致中風(fēng)，如《醫(yī)方考》云：“中風(fēng)，手足不用，日久不愈者，經(jīng)絡(luò)中有濕痰死穴也”。大多數(shù)研究[7-9]認(rèn)為氣虛證、血瘀證、風(fēng)痰阻絡(luò)證、痰濕血瘀證為缺血性中風(fēng)恢復(fù)期的常見證候，很少提及痰熱證，但在臨床中可以發(fā)現(xiàn)很多患者存在黃膩苔等痰熱內(nèi)蘊(yùn)的明顯征象。隨著自然社會(huì)環(huán)境、生活方式、飲食結(jié)構(gòu)、情志因素等的變化，痰熱證在缺血性中風(fēng)恢復(fù)期所占的比重正逐漸增加，臨床上使用清熱化痰藥能起到良好療效。

本研究發(fā)現(xiàn)缺血性中風(fēng)恢復(fù)期的主要體質(zhì)類型是氣虛質(zhì)（53.8%）、痰濕質(zhì)（34.6%）和血瘀質(zhì)（25%）。其中單純體質(zhì)18例，兼夾體質(zhì)34例，出現(xiàn)頻次最多的單純體質(zhì)是氣虛質(zhì)（9次）;出現(xiàn)最多的兼夾體質(zhì)是氣虛血瘀質(zhì)（11次）和氣虛痰濕質(zhì)（7次）。此結(jié)果與目前研究報(bào)道[10-11]基本一致。在本次研究病例中，患者發(fā)病年齡多在50歲以上，隨著年齡的增加，氣血日益虧虛，氣虛血行不暢，停而為瘀;氣虛津液運(yùn)行不暢，聚而為痰;痰、瘀阻絡(luò)故見中風(fēng)。清代王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)·半身不遂論敘》指出：“半身不遂，虧損元?dú)?，是其本源……非因跌仆得半身不遂，?shí)因氣虧得半身不遂”，其制定的補(bǔ)陽還五湯治療中風(fēng)有明確療效?，F(xiàn)代人恣食肥甘厚味、飲酒過度，勞逸多度，生活壓力大，損傷脾胃，脾虛不能運(yùn)化水谷精微津液，水濕內(nèi)停，聚濕生痰，而致中風(fēng)。清代醫(yī)家章楠在《醫(yī)門棒喝》中寫道：“如體豐色白……每生痰涎……或未到中年，而得中風(fēng)之病”，醫(yī)家多采用燥濕化痰法治療。在先天遺傳及后天因素如精神情緒影響、長期久坐、缺乏運(yùn)動(dòng)、久病體虛等使得血溢脈外或血行不暢形成瘀血，瘀血在體內(nèi)長期停滯導(dǎo)致血瘀質(zhì)的形成。隨著年齡的增加，血瘀質(zhì)出現(xiàn)的頻率增多。清代王清任創(chuàng)立的血府逐瘀湯、通竅活血方等活血化瘀名方在臨床運(yùn)用中療效顯著。

本研究相關(guān)性分析表明，缺血性中風(fēng)恢復(fù)期中醫(yī)證候要素與中醫(yī)體質(zhì)之間存在一定的相關(guān)性。體質(zhì)是形成各類證候的前提依據(jù)，同一邪氣致病，由于個(gè)體體質(zhì)的不同，可以導(dǎo)致疾病的多樣性及證候的多態(tài)性。所以，針對(duì)個(gè)體體質(zhì)及中醫(yī)證候?qū)θ毖灾酗L(fēng)恢復(fù)期患者進(jìn)行個(gè)體化的防治，將在很大程度上提高臨床治療缺血性中風(fēng)恢復(fù)期的效果。但本次研究調(diào)查的樣本數(shù)量有限，結(jié)果可能有失偏頗，還需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。

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（收稿日期：2019-06-03）