張超 杜宗禮(通信作者) 李正蘭 孫月園 胡雪冰 謝曉彤 張茂根

233000蚌埠市中醫(yī)醫(yī)院1，安徽蚌埠

310000浙江中醫(yī)藥大學(xué)2，浙江杭州

心力衰竭(CHF)患者常出現(xiàn)心室收縮或舒張功能受損，導(dǎo)致心室容量和壓力負(fù)荷增大，從而不同程度釋放血漿N末端腦鈉肽原(NT-proBNP)，進(jìn)而使病情加重[1]。目前發(fā)現(xiàn)NT-proBNP血漿含量與左室功能不良程度呈正相關(guān)[2]。另外，CHF患者往往由于同時(shí)存在心肌細(xì)胞損傷，進(jìn)而導(dǎo)致患者機(jī)體肌鈣蛋白(cTnI)指標(biāo)大量進(jìn)入血液。多項(xiàng)研究表明，NT-proBNP和cTnI指標(biāo)顯著影響CHF患者心血管事件發(fā)生概率，可有效預(yù)測(cè)CHF患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在規(guī)范化西醫(yī)治療的CHF患者，出院后1年總體病死率仍然＞20%[3]。因此，CHF的臨床治療進(jìn)入瓶頸期，仍需要努力尋找新的治療靶點(diǎn)。我院采用康心方聯(lián)合西藥治療氣陰兩虛、心血瘀阻型CHF患者，觀察其臨床療效及對(duì)cTnI及NT-ProBNP的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2017年6月-2018年6月收治CHF患者100例，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會(huì)審核批準(zhǔn)，且所有患者及家屬均對(duì)本次研究知情，同意參與研究，并簽署知情同意書(shū)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各50例。治療組男24例，女26例，年齡52～74歲，平均(62.0士6.3)歲；病程6～38個(gè)月。對(duì)照組男26例，女24例，年齡53～74歲，平均(63.0士6.5)歲；病程5～39個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2014年《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》中關(guān)于慢性CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行西醫(yī)診斷[4]。參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中關(guān)于“氣陰兩虛、心血瘀阻”證候診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行中醫(yī)診斷[5]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性CHF診斷和NYHA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)者；②符合中醫(yī)辨證分型者；③簽署知情同意書(shū)，自愿參加試驗(yàn)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在50歲以下，75歲以上；②有急性心肌梗死患者；③難以控制的惡性心律失?；颊?；④不穩(wěn)定心絞痛患者；⑤惡性腫瘤患者；⑥多器官衰竭患者；⑦懷孕或哺乳期患者；⑧對(duì)本藥過(guò)敏者；⑨依從性差者。

治療方法：①參照2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行治療，利尿劑呋塞米20 mg/d起始，后依據(jù)水腫情況調(diào)整利尿劑劑量；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，貝那普利10 mg/d；可選擇血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑對(duì)因服用ACEI引起血管性水腫、干咳的患者進(jìn)行治療，坎地沙坦8 mg/d，依據(jù)血壓情況，逐步調(diào)整ACEI/ARB劑量；琥珀酸美托洛爾片，β受體阻滯劑，待患者CHF癥狀穩(wěn)定后，先從小劑量11.875 mg/d開(kāi)始給藥，其他藥物根據(jù)患者病情酌情選擇。②觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用益氣養(yǎng)陰、行氣活血的科內(nèi)協(xié)定方康心方治療，藥物組成：人參(生曬參)10 g，黃精12 g，紅花10 g，當(dāng)歸10 g，枳殼10 g，炙甘草5 g，黃芪20 g。1劑/d，2次/d，服用1周。

觀察指標(biāo)：分別于治療前后檢測(cè)NT-proBNP、cTnI水平及心功能分級(jí)和中醫(yī)證候療效。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：⑴中醫(yī)證候療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》評(píng)定。①顯效：治療后中醫(yī)證候積分改善＞70%，主要癥狀明顯改善。②有效：中醫(yī)證候積分治療后改善＞30%。③無(wú)效：中醫(yī)證候積分治療后改善＜30%。④惡化：中醫(yī)證候積分與治療前比較增加20%以上?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。⑵心功能分級(jí)療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：使用NYHA心功能分級(jí)方法進(jìn)行評(píng)定[6]。①顯效：CHF得以明顯改善或心功能改善≥2級(jí)以上。②有效：CHF緩解，或1級(jí)≤心功能改善＜2級(jí)。③無(wú)效：心功能改善≤1級(jí)或CHF未見(jiàn)顯著變化。④惡化：CHF加重或心功能惡化≥1級(jí)?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組心功能分級(jí)療效比較：對(duì)照組心功能分級(jí)療效總有效率為70.0%，低于治療組的90.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

兩組中醫(yī)證候療效比較：對(duì)照組中醫(yī)證候療效總有效率為76.0%，低于治療組的92.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組CHF患者心功能分級(jí)療效比較(n)

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較(n)

表3 兩組CHF患者治療前后NT-ProBNP、cTnI水平比較(±s)

表3 兩組CHF患者治療前后NT-ProBNP、cTnI水平比較(±s)

組別 時(shí)間 NT-ProBNP(ng/mL) cTnI(μg/L)對(duì)照組 治療前 2 595.84±308.16 0.091±0.019治療后 539.56±67.32 0.041±0.008治療組 治療前 2 582.83±203.68 0.086±0.015治療后 479.15±51.12 0.027±0.007

兩組治療前后NT-ProBNP及cTnI水平比較：兩組治療后NT-ProBN、cTnI水平較本組治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后NT-ProBNP、cTnI水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

兩組安全性檢測(cè)：兩組治療前后肝、腎功能及便、尿常規(guī)未見(jiàn)異常變化，均未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

討 論

從先秦至今歷經(jīng)2 000多年，中醫(yī)在治療CHF方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，且療效顯著，尤其符合我國(guó)國(guó)情和現(xiàn)狀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CHF發(fā)病基礎(chǔ)屬本虛標(biāo)實(shí)證，表現(xiàn)為心氣虧虛，同時(shí)本病發(fā)病的重要因素為瘀血、水飲。臨床一般以心氣虛伴或不伴瘀血阻絡(luò)作為CHF發(fā)病初期的主要臨床表現(xiàn)，隨著疾病的不斷發(fā)展，辨證以氣陰兩虛、心陽(yáng)虛、瘀血內(nèi)阻、痰濁水飲內(nèi)停為基本證型，臨床以瘀血水停、陰陽(yáng)兩虛為主，以溫振心陽(yáng)、化痰利水、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為基本治療方法。我院針對(duì)氣陰兩虛型CHF患者，采用康心方聯(lián)合規(guī)范化西醫(yī)治療，顯著縮短住院療程、改善預(yù)后，減少心血管終點(diǎn)事件的發(fā)生。

康心方是我院心病科針對(duì)CHF患者而設(shè)計(jì)的科內(nèi)協(xié)定方，由人參(生曬參)、黃精、紅花、當(dāng)歸、枳殼、炙甘草、黃芪等藥物組成，具有益氣養(yǎng)陰、活血利水的功效。方中人參、黃芪為君藥，培元益氣，氣旺以促進(jìn)血行，祛瘀而不傷正氣，以助諸藥之力，現(xiàn)代藥理研究表明其主要成分人參皂苷不僅可以增加心搏振幅及心率，發(fā)揮強(qiáng)心的作用，且具有保護(hù)心肌毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，減少線粒體損傷的作用[7]，而且具有選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用[8]。配伍臣藥黃精，滋陰養(yǎng)心，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示黃精可使大鼠心肌收縮力明顯增強(qiáng)，使離體兔心灌流量明顯增加。佐以當(dāng)歸補(bǔ)血，活血，紅花助當(dāng)歸活血化瘀，枳殼具有行氣作用，偏走上焦，可以行氣活血。實(shí)驗(yàn)研究表明，當(dāng)歸浸膏可以顯著擴(kuò)張豚鼠冠狀動(dòng)脈[9]。使藥炙甘草不僅具有調(diào)和諸藥之功效，同時(shí)可以健脾益氣，與人參、黃芪、當(dāng)歸等補(bǔ)益藥同用，作用持久。

本研究結(jié)果顯示，治療組在中醫(yī)證候療效及心功能分級(jí)療效均明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明在改善CHF患者臨床癥狀和心功能分級(jí)方面，中藥有顯著療效。治療組治療后cTnI及NT-ProBNP水平下降明顯，且優(yōu)于對(duì)照組。由此可見(jiàn)，在西醫(yī)規(guī)范化治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用我院協(xié)定方康心方在改善患者預(yù)后及降低CHF患者心血管事件概率上具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。