任昌杰

（奉化區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 浙江 奉化 315500）

隨著國家人口老齡化加速，本病在中國的發(fā)病率已有逐年上升的趨勢。夾脛推肘牽膝推拿法被國家中醫(yī)藥管理局制定為膝骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)診療規(guī)范，我們通過臨床研究證實其對原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎療效較之藥物更佳。

1.臨床資料

選取2016年9月—2018年9月期間在我院針推康復(fù)科及下級合作5個衛(wèi)生院就診的KOA患者200例，所有患者符合美國風(fēng)濕病學(xué)會1995年制定的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，且年齡大于40歲，病程在3個月-8年之間，自愿加入本試驗并簽署知情同意書者。本次研究遵循對照、隨機(jī)和均衡的原則，采用spss25.0軟件進(jìn)行隨機(jī)分組，軟件產(chǎn)生了1-10000之間的隨機(jī)數(shù)200個，按入組順序分配到每個患者，將所得隨機(jī)數(shù)按升序排列，確定序號第1-100號進(jìn)入治療組，序號第101-200號進(jìn)入對照組，治療組和對照組各100例，一般資料比較見表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：1.化膿性膝關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)結(jié)核或腫瘤2.膝關(guān)節(jié)骨折3.膝關(guān)節(jié)半月板損傷4.膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷、交叉韌帶損傷5.膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎或血腫6.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎7.合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及精神病8.因其它疾病需服用任何劑量的阿司匹林或糖皮質(zhì)激素者。

2.治療方法

2.1 治療組

①囑病人呈仰臥位，醫(yī)生采取滾法、一指禪推法、按揉法、掌根推法、拿法等用以整體放松病人膝關(guān)節(jié)前側(cè)肌群、外側(cè)副韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶、髕韌帶及髕下脂肪墊等組織，往返來回數(shù)次，以局部皮膚微紅微熱為宜。②囑病人呈俯臥位，醫(yī)生采用滾法、一指禪推法、按揉法、掌根推法、拿法等作用于病人大腿及小腿后側(cè)肌群，用以放松病人的下肢后側(cè)肌群及腘窩，往返來回數(shù)次，以局部皮膚微紅微熱為宜。③囑病人屈髖屈膝倚靠坐于座位，醫(yī)生兩手十指交叉，雙手掌根部分別放在病人膝關(guān)節(jié)內(nèi)外兩側(cè)，抱揉兩膝眼、膝關(guān)節(jié)腫脹處、內(nèi)外側(cè)副韌帶、阿是穴及相應(yīng)肌群。④近端點(diǎn)穴：點(diǎn)按雙膝眼、風(fēng)市、血海、伏兔、梁丘、鶴頂、委中、委陽、陰陵泉、陽陵泉、承山、足三里等穴位，以酸脹為度。⑤遠(yuǎn)端點(diǎn)穴：點(diǎn)按環(huán)跳、承扶、殷門、昆侖、太溪、懸鐘、三陰交、豐隆等穴，以酸脹為度。⑥夾脛推肘牽膝手法：囑病人呈仰臥位，并將患膝屈膝120°-150°，醫(yī)生一側(cè)手掌置于病人膝關(guān)節(jié)上方，另一側(cè)腋部夾持病人小腿，手掌從病人膝關(guān)節(jié)下方穿過后放在對側(cè)上肢肘部并推動肘部，帶動患膝向前運(yùn)動，然后夾持的腋部往后牽伸，并可根據(jù)患膝疼痛點(diǎn)不同，作膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻以擴(kuò)大膝間隙。⑦醫(yī)生一手握住病人患側(cè)踝關(guān)節(jié)，一手托住患膝腘窩，兩手配合用力使膝關(guān)節(jié)做屈伸及旋轉(zhuǎn)，反復(fù)10次左右。⑧以搓揉法、拿法、叩擊法、拍法施于患膝作為結(jié)束，以透熱為度。治療時間：上述手法每次治療應(yīng)用共計15-20分鐘。一天1-2次，每周5次，兩周為1個療程，連續(xù)治療六周3個療程。

2.2 對照組

服用尼美舒利膠囊每日2次，每次100mg，分早晚餐后口服，連續(xù)服用6周。療程中囑咐患者盡可能減少膝關(guān)節(jié)負(fù)重，并做好保暖工作。

3.觀察指標(biāo)

3.1 療效評定

（1）痊愈：疼痛癥狀體征消失，關(guān)節(jié)活動正常，積分減少≥95；（2）顯效：疼痛基本消失，活動后輕微疼痛，關(guān)節(jié)活動基本不受限，95＞積分減少≥70；（3）有效：疼痛等癥狀部分改善，活動后仍有疼痛，關(guān)節(jié)活動受限部分改善，70＞積分減少≥30；（4）無效：疼痛與關(guān)節(jié)活動無明顯改善，積分減少＜30。3.2功能評定：根據(jù)經(jīng)典的麥克馬斯特大學(xué)（WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎評分量表對病人膝關(guān)節(jié)功能在兩組治療前后分別予以評定。3.3統(tǒng)計分析采用SPSS25數(shù)據(jù)分析軟件Windows版本。計量資料正態(tài)分布以±s表示，計數(shù)資料用率表示。使用t檢驗進(jìn)行組內(nèi)治療前后對比，使用兩獨(dú)立樣本t檢驗進(jìn)行組間對比，使用卡方檢驗進(jìn)行率的對比。若數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布或者等級資料則使用秩和檢驗。以P＜0.05為檢驗標(biāo)準(zhǔn)。

4.結(jié)果

（1）療效評定：經(jīng)過6周的治療，兩組患者均配合并順利完成質(zhì)量，有效率分別為94%、89%說明夾脛推肘牽膝手法與非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥對于改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛及關(guān)節(jié)活動效用更佳。見表1。

表1 兩組KOA患者療效比較

（2）功能評定：經(jīng)過為期6周的治療，對照組患者治療前后WOMAC總分、疼痛積分、僵硬積分、日常活動的程度積分和日?；顒拥碾y度積分均較前改善（P=0.036，P=0.043，P=0.032，P=0.017，P=0.056，P＜0.05）；治療組患者治療前后WOMAC總分、疼痛積分、僵硬積分、日?；顒拥某潭确e分和日常活動的難度積分均較前改善（P=0.049，P=0.016，P=0.037，P=0.026，P=0.047；P＜0.05）；兩組比較，治療后的疼痛積分組間比較無顯著性差異（P=0.078＞0.05）；僵硬積分、進(jìn)行日?；顒拥碾y度和程度積分組間比較，具有顯著差異性（P=0.034，P=0.046，P=0.039；P＜0.05）。見表2。

表2 兩組KOA患者治療前后WOMAC積分比較（分，±s）

表2 兩組KOA患者治療前后WOMAC積分比較（分，±s）

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討論外傷、勞損等物理性刺激可以引起膝關(guān)節(jié)周圍內(nèi)源性致痛物質(zhì)、炎性物質(zhì)的積累，該物質(zhì)使膝關(guān)節(jié)周圍血管痙攣收縮，新陳代謝緩慢，軟骨內(nèi)壓力增高，關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連攣縮，繼而產(chǎn)生關(guān)節(jié)疼痛、僵硬等，隨著致痛物質(zhì)的聚積而加劇膝關(guān)節(jié)的疼痛。推拿能夠擴(kuò)張血管，改善膝關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，降低骨內(nèi)壓，有效降低致痛物質(zhì)的堆積，松解關(guān)節(jié)周圍軟組織的粘連與攣縮，同時推拿能夠產(chǎn)生β-內(nèi)啡肽[3]等激素，從而達(dá)到減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)活動的效果。本實驗以改善疼痛和關(guān)節(jié)活動作為評價該療法有效性的標(biāo)準(zhǔn)，而胡栢均[4]研究發(fā)現(xiàn)推拿的鎮(zhèn)痛原理與阿司匹林相同，主要與抑制致痛物質(zhì)的合成和加速其運(yùn)轉(zhuǎn)代謝有關(guān)。通過兩組數(shù)據(jù)對比顯示治，兩種治療方案有效率無統(tǒng)計學(xué)差異，因此可以推斷推拿和非甾體類藥物鎮(zhèn)痛和改善關(guān)節(jié)活動作用相同。我們認(rèn)為夾脛推肘牽膝手法治療原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎療效切實，值得推廣。