莊姍, 趙玉年, 陳駿, 唐曉雯

乳腺導(dǎo)管原位癌(ductal carcinoma in situ,DCIS)是一種高異質(zhì)性病變,通常被認(rèn)為是浸潤性乳腺癌的前兆,但約14%～53%的DCIS不會(huì)發(fā)展為浸潤性乳腺癌[1]。隨著全數(shù)字化乳腺X線攝影(full field digital mammography,FFDM)的應(yīng)用,DCIS的檢出率不斷增加,占FFDM檢出的乳腺癌的近1/3[1-2]。乳腺三維斷層攝影(digital breast tomosynthesis,DBT)是一項(xiàng)新的檢查技術(shù),可以從不同角度投照,將所獲得的投影重建為三維影像,解決了FFDM中乳腺組織重疊的問題[3-4]。磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)對(duì)軟組織的分辨率高,可以多參數(shù)掃描。提高DCIS的檢出率和診斷準(zhǔn)確率,早期發(fā)現(xiàn)、早期治療對(duì)乳腺癌的預(yù)后意義重大。本研究旨在分析FFDM、DBT、MRI對(duì)DCIS的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年12月于江蘇省腫瘤醫(yī)院行乳腺手術(shù)的患者375例,共379個(gè)病灶,術(shù)前均行FFDM、DBT和MRI檢查。其中病理診斷為DCIS的患者42例,共43個(gè)病灶(1例為雙乳DCIS),均為女性,年齡41～79歲,中位年齡55歲;臨床表現(xiàn)為乳頭溢液3例,乳腺腫塊16例,無明顯臨床癥狀23例。

1.2 影像學(xué)檢查方法

1.2.1 FFDM和DBT檢查 使用西門子Mammomat Inspiration全數(shù)字化乳腺鉬靶X線機(jī)。采用combo模式攝影,常規(guī)拍攝雙乳頭尾位(cranio caudal,CC)和內(nèi)外斜位(mediolateral oblique,MLO)X線片。在X線管圍繞乳房在-25°～25°范圍內(nèi)旋轉(zhuǎn),每旋轉(zhuǎn)2°低劑量曝光1次。曝光完成后獲得低劑量二維圖像,經(jīng)后期處理,重建層厚l mm的三維斷層圖像,在同一壓迫條件下同時(shí)獲得FFDM與DBT圖像。

1.2.2 MRI檢查 使用1.5T超導(dǎo)MRI掃描儀(Philips,Achieve型)和16通道乳腺專用線圈?；颊呷「┡P位,雙乳自然下垂于乳腺專用線圈內(nèi)。對(duì)乳腺行平掃,擴(kuò)散加權(quán)成像及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像。常規(guī)平掃:橫斷面掃描(TRA),層厚3 mm,層間隔0 mm,視野220 mm×340 mm;T1加權(quán)(TSE):TE 10 ms,TR 490 ms,T2WI(TSE-SPAIR):TE 70 ms,TR 4 100 ms,IR 80 ms;擴(kuò)散加權(quán)(SE-EPI):TE 66 ms,TR 9 500 ms,b值設(shè)置為0、1 000 s/mm2;動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描以釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)為造影劑,以2 ml/s流率注射,劑量為0.2 ml/kg;用T1WI-FS,eTHRIVE序列行動(dòng)態(tài)掃描,TR 5.5 ms,TE 2.7 ms,層厚0.8 mm,150層;視野340 mm×340 mm,8個(gè)動(dòng)態(tài)周期,掃描時(shí)間約6 min。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)美國放射學(xué)會(huì)(ACR)2013版“乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system,BI-RADS)”分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病變進(jìn)行評(píng)估,根據(jù)病變良惡性進(jìn)行BI-RADS分級(jí),將乳腺按腺體成分進(jìn)行乳腺致密度分類。將BI-RADS 4～5級(jí)的病變作為FFDM、DBT及MRI診斷陽性的標(biāo)準(zhǔn);將ACR c類和d類歸為致密型乳腺。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)比較FFDM、DBT、MRI對(duì)DCIS敏感度、特異度和準(zhǔn)確率的差異,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DCIS在FFDM和DBT上的影像表現(xiàn)

按照ACR的標(biāo)準(zhǔn),將乳腺按腺體組成分類,本組43個(gè)病灶中a類4個(gè),b類13個(gè),c類14個(gè),d類12個(gè)。FFDM診斷陽性26個(gè),敏感度為60.5%(26/43);DBT診斷陽性34個(gè),敏感度為79.1%(34/43)。FFDM與DBT診斷陽性的影像學(xué)特征見表1。在FFDM上表現(xiàn)為良性鈣化的4個(gè)病灶,在DBT上均可見不規(guī)則腫塊,在FFDM上無明顯征象的13個(gè)病灶在DBT上有2個(gè)表現(xiàn)為不規(guī)則腫塊,邊緣伴毛刺,2個(gè)表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)扭曲(圖1)。4個(gè)在FFDM上表現(xiàn)為單純惡性鈣化的病灶,DBT上可見合并的不規(guī)則腫塊或結(jié)構(gòu)扭曲,3個(gè)單純腫塊在DBT上可見更清晰的形狀及邊緣。

表1 FFDM、DBT診斷DCIS陽性的影像學(xué)表現(xiàn)

影像學(xué)表現(xiàn)FFDM診斷陽性(個(gè))DBT診斷陽性(個(gè)) 單純惡性鈣化84 鈣化伴腫塊1017 鈣化伴結(jié)構(gòu)扭曲44 結(jié)構(gòu)扭曲14 腫塊35 合計(jì)2634

圖1 典型病例(女,52歲,右乳導(dǎo)管原位癌)的FFDM、DBT、MRI表現(xiàn)1A～B:FFDM CC位和MLO位右乳外側(cè)類圓形等密度腫塊,邊緣清晰,右乳內(nèi)側(cè)未見明顯異常;1C～D:DBT示右乳內(nèi)上結(jié)構(gòu)扭曲;1E:MRI示右乳內(nèi)上腫塊樣強(qiáng)化病灶,邊緣不規(guī)則;1F:術(shù)后病理診斷為右乳導(dǎo)管原位癌

2.2 DCIS在MRI上的影像表現(xiàn)

43個(gè)病灶中,MRI診斷陽性39個(gè),敏感度為90.7%(39/43)。39個(gè)陽性病灶中,影像表現(xiàn)主要為非腫塊樣強(qiáng)化(27個(gè));其中17個(gè)段樣強(qiáng)化,3個(gè)區(qū)域性強(qiáng)化,4個(gè)導(dǎo)管樣強(qiáng)化,3個(gè)局灶樣強(qiáng)化;12個(gè)為腫塊樣強(qiáng)化。全組時(shí)間-信號(hào)曲線(TIC曲線)表現(xiàn)為持續(xù)上升型(I型)9個(gè),平臺(tái)型(II型)14個(gè),流出型(Ⅲ型)16個(gè)。

2.3 FFDM、DBT與MRI對(duì)DCIS的診斷價(jià)值比較

MRI和DBT均較FFDM有更高的特異度(χ2=27.53、7.16)和準(zhǔn)確率(χ2=37.06、10.13,P<0.05);且MRI對(duì)DCIS的特異度和準(zhǔn)確率較DBT更高(χ2=7.18、9.28,P<0.05)。FFDM漏診的17個(gè)病灶中,DBT診斷陽性8個(gè),MRI診斷陽性12個(gè);MRI漏診的4個(gè)病灶中,FFDM和DBT均診斷陰性。MRI對(duì)DCIS診斷敏感度顯著高于FFDM(χ2=10.65,P<0.05),但MRI和DBT(χ2=1.45,P>0.05)及DBT和FFDM(χ2=3.53,P>0.05)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表3。且在致密型乳腺中,MRI對(duì)DCIS的敏感度(96.1%,25/26)較FFDM(53.8%,14/26)高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.55,P<0.05)。

表2 FFDM、DBT與MRI對(duì)DCIS的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率比較

檢查方法敏感度(%)特異度(%)準(zhǔn)確率(%) FFDM60.5(26/43)77.4(260/336)73.5(286/379) DBT79.1(34/43)85.4(287/336)84.7(321/379) MRI90.7(39/43)92.0(309/336)91.8(348/379)

3 討論

DCIS是局限于乳腺導(dǎo)管內(nèi)的早期癌變,未突破基底膜,常見于臨床無癥狀行常規(guī)篩查的女性,在乳腺癌中的比例為5%～20%[5]。FFDM是DCIS的主要檢查方法,由美國國立癌癥研究所的SEER數(shù)據(jù)庫(Surveillance Epidemiology and End Results,監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和結(jié)果數(shù)據(jù)庫)顯示,通過FFDM檢出的乳腺癌中,DCIS占1/3[1]。國外文獻(xiàn)報(bào)道,因乳腺腺體密度和DCIS核分級(jí)的不同,FFDM對(duì)DCIS的敏感度差異較大,可高達(dá)86%[6]。本研究中,FFDM對(duì)DCIS的診斷敏感度為60.47%,與前述研究結(jié)果相差較大,可能是因?yàn)槲覈韵袤w較致密,導(dǎo)致腺體重疊、遮蓋病灶,導(dǎo)致非鈣化病灶易漏診。隨著影像技術(shù)的發(fā)展,DBT及MRI的應(yīng)用進(jìn)一步提高了乳腺病變的檢出率及診斷準(zhǔn)確率。

DBT能解決FFDM攝影中病變與正常腺體重疊引起的局限性,增加病變的檢出率,提高診斷的敏感度和特異度[7]。多項(xiàng)研究顯示DBT對(duì)腫塊型病變、致密性乳腺中的病變較FFDM有更高的敏感度及特異度,可以更清晰的顯示病灶被重疊的腺體所遮蔽的邊緣和形態(tài);且DBT與FFDM對(duì)鈣化性病變有相同的敏感度和特異度[8-10]。Skaane等[11]研究顯示DBT較FFDM可增加浸潤性乳腺癌的檢出率,但并不能增加DCIS的檢出率。本研究中,在FFDM上表現(xiàn)為良性鈣化的4個(gè)病灶,在DBT上均可見不規(guī)則腫塊,在FFDM上無明顯征象的13個(gè)病灶在DBT上有2個(gè)表現(xiàn)為不規(guī)則腫塊,邊緣伴毛刺,2個(gè)表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)扭曲。3個(gè)在FFDM上顯示為單純惡性鈣化,在DBT上可見合并不規(guī)則腫塊或結(jié)構(gòu)扭曲。DBT可更清晰的顯示4個(gè)FFDM上單純腫塊的邊緣及形態(tài)。本研究顯示,DBT與FFDM對(duì)DCIS的診斷敏感度無明顯差異,可能與樣本量小有關(guān)。43個(gè)病灶中,非鈣化性病變的比例較少(37.21%),另外,閱片者對(duì)病變影像學(xué)的認(rèn)識(shí)程度也是影響因素之一。

MRI診斷DCIS的敏感度高于FFDM,且FFDM對(duì)低核分級(jí)、雌激素受體(estrogen receptor,ER)陽性、孕激素受體(progesterone receptor,PR)陽性、人類表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor-2,HER2)陰性或陽性的病例檢出率較低,另外FFDM診斷DCIS的敏感度受有無鈣化存在的影響,但MRI診斷DCIS的敏感度不受以上病理因素的影響[12]。本研究顯示MRI對(duì)DCIS的診斷敏感度較FFDM更高(90.70%vs. 60.47%)。既往文獻(xiàn)報(bào)道DCIS的TIC曲線缺乏特征性,在診斷過程中,形態(tài)特征的評(píng)價(jià)較動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線更為重要[13]。惡性病變TIC曲線多以Ⅱ型和Ⅲ型曲線為主,本研究中,27個(gè)病灶呈非腫塊樣強(qiáng)化,其中19個(gè)段樣強(qiáng)化;Ⅱ型和Ⅲ型曲線占76.9%(30/39),提示TIC曲線的特征對(duì)DCIS的診斷有一定幫助。

吉華明等[14]研究發(fā)現(xiàn)MRI較FFDM對(duì)乳腺癌的診斷準(zhǔn)確率更高,蘇曉慧等[15]研究得出DBT較FFDM對(duì)非鈣化DCIS的診斷準(zhǔn)確率更高,與本文研究結(jié)果一致。因本研究包括鈣化性DCIS,所以FFDM及DBT的診斷準(zhǔn)確率更高。

綜上,MRI、DBT和FFDM均能診斷DCIS,但MRI能更好的診斷DCIS。FFDM是目前篩查DCIS的主要方法,方便易行,能清晰顯示DCIS中的微小鈣化,但FFDM對(duì)致密型乳腺和非鈣化性病變的敏感度下降。DBT的應(yīng)用克服了FFDM中腺體重疊的局限性。FFDM與DBT都具有電離輻射,應(yīng)控制檢查劑量。MRI沒有電離輻射,可多參數(shù)掃描,對(duì)乳腺疾病的敏感度高,但檢查時(shí)間過長,價(jià)格昂貴,不適合大范圍的乳腺篩查。