李婷 楊蕓峰 易春濤

摘 要 高血壓是臨床最常見(jiàn)的慢性非傳染性疾病，高血壓的防治和管理是基層醫(yī)務(wù)人員的重要工作內(nèi)容之一。面對(duì)高血壓高患病率的現(xiàn)實(shí)狀況，國(guó)內(nèi)外均在以高血壓防治指南為基礎(chǔ)的社區(qū)高血壓管理實(shí)踐中，探索了很多有效的社區(qū)高血壓管理模式并各有特點(diǎn)。全文論述國(guó)內(nèi)外社區(qū)高血壓管理的主要模式及特點(diǎn)，為進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)的社區(qū)高血壓管理實(shí)踐提供相關(guān)借鑒。

關(guān)鍵詞 高血壓；社區(qū)管理；管理模式

中圖分類(lèi)號(hào)：R544.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2019）18-0009-04

Characteristics of different management modes of community hypertension and its research progress

LI Ting， YANG Yunfeng， YI Chuntao（Fenglin Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200030， China； 2. Fenglin Community Health Service Center of Shanghai Medical College， Fudan University， Shanghai 200030， China）

ABSTRACT Hypertension is the most common chronic non-communicable disease in clinic， the prevention and management of hypertension is one of the important tasks of the primary medical staff. Facing the reality of high prevalence of hypertension， many effective community hypertension management modes have been developed in the community hypertension management practice based on the guidelines of prevention and treatment of the hypertension at home and abroad. And each mode has its own characteristics. This paper summarizes the main modes and characteristics of community hypertension management at home and abroad in order to provide relevant reference for further standardizing the practice of community hypertension management in China.

KEY WORDS hypertension； community management； management mode

高血壓是臨床常見(jiàn)的慢性非傳染性疾病，目前已逐漸成為全球首要的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。作為人類(lèi)健康的頭號(hào)隱形殺手，高血壓具有發(fā)病率高、病程長(zhǎng)、疾病負(fù)擔(dān)重的特點(diǎn)，如不積極干預(yù)，會(huì)繼發(fā)多種疾病，甚至危及生命。我國(guó)于1969年即啟動(dòng)了社區(qū)高血壓防治工作[2]，而后相繼出臺(tái)了多個(gè)指南，如《中國(guó)高血壓防治指南（2009年基層版）》[3]、全國(guó)慢性病社區(qū)綜合防治示范點(diǎn)高血壓防治方案[4]、《中國(guó)高血壓防治指南》（2010年版[5]，2018年版[6]）等，對(duì)社區(qū)高血壓防治工作起到了指導(dǎo)性作用。我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為社區(qū)高血壓管理的主要執(zhí)行方，在上級(jí)疾病控制部門(mén)設(shè)定的管理目標(biāo)引導(dǎo)下，所納入管理的高血壓人數(shù)日漸增多，相關(guān)管理工作量也漸趨增大。為了更好地控制高血壓，減少并發(fā)癥，各國(guó)在以指南為基礎(chǔ)的社區(qū)高血壓管理實(shí)踐中，面對(duì)社區(qū)高血壓廣泛、復(fù)雜的現(xiàn)實(shí)狀況，探索了很多有效的管理模式，能在不同程度上控制血壓，也各有其特點(diǎn)。本文論述國(guó)內(nèi)外社區(qū)高血壓管理的主要模式及特點(diǎn)，為進(jìn)一步規(guī)范基層高血壓管理實(shí)踐提供相關(guān)借鑒。

1 我國(guó)高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)

《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》數(shù)據(jù)顯示：我國(guó)約有2.45億高血壓患者，并且通過(guò)多次全國(guó)范圍高血壓抽樣調(diào)查，居民高血壓患病率總體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[7]。同時(shí)，我國(guó)的高血壓流行病學(xué)具有患病率高、致殘率高、死亡率高以及低知曉率、低控制率、低治愈率的“三高三低”特點(diǎn)[8]。另一方面，我國(guó)71%的腦卒中和54%的心肌梗死與高血壓有關(guān)[9]，每年由于高血壓而帶來(lái)的直接醫(yī)療費(fèi)用，以及因?yàn)楦哐獕阂鸬哪X卒中等疾病所產(chǎn)生的間接醫(yī)療費(fèi)用也漸趨攀升[10]?？傮w而言，我國(guó)高血壓的防控情況不容樂(lè)觀，形勢(shì)非常嚴(yán)峻，相關(guān)社區(qū)管理工作仍面臨著巨大挑戰(zhàn)。

2 國(guó)外高血壓管理模式

世界各國(guó)社區(qū)高血壓管理模式因各自的社會(huì)歷史文化傳統(tǒng)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和社會(huì)價(jià)值取向等差異而有所區(qū)別。美國(guó)的高血壓管理由政府、社區(qū)、醫(yī)療保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等共同參與，為此專(zhuān)門(mén)制定了《美國(guó)社區(qū)高血壓管理臨床實(shí)踐指南》[11-12]作為實(shí)踐指導(dǎo)，對(duì)高血壓患者進(jìn)行不同年齡、種族、血壓控制目標(biāo)等更細(xì)化系統(tǒng)的分類(lèi)，并對(duì)其進(jìn)行差異化管理以及個(gè)性化治療[8]。英國(guó)重視家庭醫(yī)生在社區(qū)衛(wèi)生體系中的作用，通過(guò)有組織的健康干預(yù)，實(shí)施預(yù)防和控制高血壓等慢性病管理[13]。德國(guó)在社區(qū)建立“健康小屋[14]”，使之成為各種健康管理機(jī)構(gòu)在社區(qū)里的健康服務(wù)終端，形成自助健康監(jiān)測(cè)與專(zhuān)業(yè)醫(yī)療健康服務(wù)為一體的管理模式，為高血壓患者的慢性病管理提供了便捷服務(wù)。西班牙加泰羅尼亞采取電子健康檔案管理模式[15]，將高血壓患者的臨床數(shù)據(jù)提供給衛(wèi)生部門(mén)，形成電子健康檔案，以便于對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期管理，同時(shí)有助于降低重復(fù)的檢查及治療，提高管理水平。加拿大開(kāi)展高血壓教育計(jì)劃[16]，設(shè)立專(zhuān)項(xiàng)基金支持，采取以家庭醫(yī)生、護(hù)士和其他專(zhuān)業(yè)人員共同協(xié)作的模式，提高衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量[17]。日本的高血壓管理由醫(yī)院、診所還有各政府行政機(jī)關(guān)組織、保健所共同參與，并特別重視健康教育，具有聯(lián)合管理的特點(diǎn)[ 8]。芬蘭的新型慢性病的健康管理模式，將人類(lèi)行為學(xué)及流行病學(xué)有機(jī)結(jié)合運(yùn)用，除定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)、調(diào)整干預(yù)措施、向居民普及健康知識(shí)外，還充分利用媒體（電視、廣播、報(bào)紙）和社區(qū)衛(wèi)生人員建立了全面長(zhǎng)期的干預(yù)策略[ 18]。

由此可見(jiàn)，在上述國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家的社區(qū)高血壓管理模式中，均強(qiáng)調(diào)社區(qū)團(tuán)隊(duì)合作和自我管理并重，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、政府的密切合作，保證社區(qū)患者醫(yī)療保健服務(wù)的效果。此外，信息化平臺(tái)在社區(qū)高血壓管理中也發(fā)揮了重要的作用。國(guó)外的相關(guān)管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富，值得借鑒。

3 我國(guó)社區(qū)高血壓管理模式

3.1 傳統(tǒng)管理模式

3.1.1 分級(jí)管理

分級(jí)管理是我國(guó)最為經(jīng)典的社區(qū)高血壓管理模式[6]，分級(jí)管理主要是建立居民健康檔案，對(duì)高血壓患者進(jìn)行分級(jí)，按危險(xiǎn)因素進(jìn)行危險(xiǎn)分層，并對(duì)不同級(jí)別、不同分層的患者采取不同的管理，定期進(jìn)行隨訪(fǎng)和監(jiān)測(cè)，給予規(guī)范化的綜合干預(yù)方案，對(duì)一些血壓較難控制或病情較復(fù)雜的患者則實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診[19]。分級(jí)管理模式將高血壓患者作為管理對(duì)象，重點(diǎn)管理中、高?；颊?，利用現(xiàn)有資源，有意識(shí)地區(qū)分干預(yù)措施，提升高血壓治療率、知曉率、控制率和患者服藥依從性[ 5]，從而有效控制高血壓患者的血壓水平。但是，該模式也存在管理的單向性、被動(dòng)性，醫(yī)生單方面向患者灌輸醫(yī)學(xué)知識(shí)，患者被動(dòng)接受等弊端[20]。

3.1.2 自我管理

高血壓自我管理模式指在社區(qū)醫(yī)務(wù)人員協(xié)助下，個(gè)人承擔(dān)一些預(yù)防性或治療性的衛(wèi)生保健活動(dòng)，通過(guò)系列健康教育課程教給患者自我管理所需知識(shí)、技能、信心以及和醫(yī)生交流的技巧，包括共同學(xué)習(xí)高血壓相關(guān)知識(shí)，互相督促遵醫(yī)服藥、體育鍛煉和合理膳食、互相交流經(jīng)驗(yàn)等，使患者能積極主動(dòng)地進(jìn)行力所能及的高血壓預(yù)防及治療活動(dòng)[ 21]。該模式在減少醫(yī)務(wù)人員工作量的同時(shí)，充分發(fā)揮了患者的主觀能動(dòng)性和自主參與性，積極參與高血壓的自我控制，從而彌補(bǔ)了分級(jí)管理模式中醫(yī)患間缺乏互動(dòng)的不足[ 6]，是分級(jí)管理模式的有效補(bǔ)充。但是，自我管理模式主要依靠非衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員實(shí)施干預(yù)，無(wú)法解決部分復(fù)雜高血壓的治療問(wèn)題。

3.1.3 家庭管理

高血壓的家庭管理是一種以家庭為主、醫(yī)生為輔的雙向管理模式。醫(yī)生指導(dǎo)及引導(dǎo)患者，為高血壓患者及其家庭成員制定合理、全面、個(gè)體化的干預(yù)方案，讓高血壓病患者及其家屬學(xué)習(xí)了解關(guān)于高血壓的知識(shí)，并指導(dǎo)患者建立健康的生活及飲食習(xí)慣[ 22]，從而進(jìn)行有效的高血壓預(yù)防及治療。以家庭為中心的社區(qū)管理模式可營(yíng)造具有家庭氛圍的環(huán)境，利于充分調(diào)動(dòng)家庭的有效力量，提高患者及家屬的認(rèn)知能力，幫助患者建立良好的生活習(xí)慣，改善生活質(zhì)量，提高服藥依從性，提升患者的自我效能，最終有效控制高血壓患者的血壓水平[ 23-24]。

3.1.4 契約管理

契約管理模式是指高血壓患者與社區(qū)醫(yī)務(wù)人員通過(guò)社區(qū)平臺(tái)，雙方采取自愿原則，以簽訂協(xié)議的形式明確高血壓管理中醫(yī)患之間的責(zé)任和義務(wù)，由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情制定相關(guān)的個(gè)性化管理方案，開(kāi)展高血壓防治干預(yù)，達(dá)到管理高血壓的目的。契約管理模式能幫助醫(yī)生和患者建立良好的關(guān)系，提高患者的依從性，對(duì)改善患者的不良生活和用藥習(xí)慣具有一定的積極作用[ 2 5]。近年來(lái)，社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的積極開(kāi)展和不斷完善，為高血壓患者血壓控制及健康管理提供了有效的契約管理模式。高血壓患者與家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽訂服務(wù)協(xié)議，在固定契約關(guān)系下，由家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為高血壓患者提供長(zhǎng)期、全面的健康管理服務(wù)?？捎行Ц纳聘哐獕夯颊卟涣夹袨椋鰪?qiáng)對(duì)患者血壓水平的控制程度，對(duì)于提高患者生活質(zhì)量，改善其預(yù)后具有十分重要的意義[ 26]。

3.1.5 群組干預(yù)管理

群組干預(yù)管理模式指綜合疾病診療與管理、群體健康教育和個(gè)性化咨詢(xún)服務(wù)，由一組醫(yī)務(wù)人員（包括臨床醫(yī)師、公衛(wèi)醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士）組成團(tuán)隊(duì)，定期開(kāi)展活動(dòng)，采取集中預(yù)約看病隨訪(fǎng)方式進(jìn)行管理。干預(yù)管理者可以同時(shí)向群體和多個(gè)個(gè)體進(jìn)行健康教育，并可接受個(gè)別患者的個(gè)體化咨詢(xún)，節(jié)約管理時(shí)間，提高效率。這種模式在國(guó)內(nèi)外的實(shí)踐中均證明是有效、可行的管理模式[27-28]，也是目前醫(yī)改所倡導(dǎo)的慢性病管理模式。

3.2 新型的社區(qū)高血壓管理模式

3.2.1 醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合管理模式

傳統(tǒng)的社區(qū)高血壓管理模式較單一，且存在著如健康教育不夠系統(tǒng)、治療指導(dǎo)不夠規(guī)范、生活方式管理服務(wù)不夠全面等諸多問(wèn)題。因此，綜合性醫(yī)院與社區(qū)之間構(gòu)建的聯(lián)合管理模式應(yīng)運(yùn)而生。該模式以社區(qū)為范圍，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為平臺(tái)，各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以縱向協(xié)作服務(wù)體系為支撐，以政府和社區(qū)多方力量協(xié)同為保障，通過(guò)居民與家庭醫(yī)生簽約形式，因地制宜地為高血壓患者提供連續(xù)、有效、個(gè)性化的健康管理服務(wù)[29]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)社區(qū)的高危人群及高血壓患者進(jìn)行建檔管理及篩查，再建立隨訪(fǎng)系統(tǒng)，對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，對(duì)高危人群進(jìn)行干預(yù)治療及血壓達(dá)標(biāo)管理。如果患者的血壓控制不理想，或出現(xiàn)較嚴(yán)重并發(fā)癥，可及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院。同時(shí)，上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家定期下社區(qū)，指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生及患者做好血壓的監(jiān)測(cè)、隨訪(fǎng)、藥物及非藥物治療等。該管理模式使綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)緊密合作，分工負(fù)責(zé)，構(gòu)建上下聯(lián)動(dòng)的高血壓管理體系，從而有效提高社區(qū)高血壓診治及管理效率，達(dá)到對(duì)高血壓的長(zhǎng)期、穩(wěn)定控制和管理[30]。

3.2.2 智能信息管理

現(xiàn)如今，伴隨信息化時(shí)代的飛速發(fā)展，高血壓的管理也越來(lái)越多地采用互聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)醫(yī)療、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)，智能信息管理模式成為提高高血壓管理水平的必由之路[ 31-32]。智能信息管理模式利用網(wǎng)絡(luò)和相關(guān)軟件平臺(tái)建立高血壓綜合防治信息化管理檔案，將健康體檢結(jié)果、隨訪(fǎng)內(nèi)容及時(shí)輸入系統(tǒng)，將高血壓患者的信息全面、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)地加以應(yīng)用，從而實(shí)施高效管理[ 33]。通過(guò)信息網(wǎng)絡(luò)查看體檢結(jié)果，系統(tǒng)會(huì)提示患者疾病的危險(xiǎn)分層、危險(xiǎn)因素分析、可能發(fā)生的并發(fā)癥以及如何自我管理生活方式。相對(duì)于傳統(tǒng)的高血壓管理模式中患者僅作為資料提供方接受被動(dòng)詢(xún)問(wèn)的情況，規(guī)范化、信息化的智能信息管理模式更有互動(dòng)性，醫(yī)患雙方都能及時(shí)查詢(xún)相關(guān)健康信息，患者可以主動(dòng)參與到高血壓的管理中，主動(dòng)配合醫(yī)生制定高血壓的管理方案[ 34]?？梢?jiàn)，這種新型的高血壓管理模式可以是傳統(tǒng)模式的一種有效補(bǔ)充。

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