王巖 王愛平 陳祥珍 崇復(fù)生

【摘 要】目的：探討清胰承氣湯聯(lián)合微創(chuàng)置管引流在重癥急性胰腺炎治療中的臨床效果;方法：對(duì)本院2016年3月至2018年12月收治的重癥急性胰腺炎14例患者采取早期上通下灌清胰承氣湯理氣通腑，通里攻下，清熱解毒并聯(lián)合微創(chuàng)介入，包括彩超或者CT引導(dǎo)下穿刺后腹膜置管引流或者腹腔鏡下后腹膜開窗置管引流等微創(chuàng)介入方式治療，取得了良好的療效。結(jié)果：14例重癥胰腺炎患者，有1例因反復(fù)腹腔出血導(dǎo)致多器官衰竭，最終死亡，其余13例患者均治愈，本次研究中，13例患者腹部癥狀的緩解時(shí)間為（5.5±1.4）d，住院時(shí)間（62.5±8.4）d，血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間（4.2±1.6）d，腹腔沖洗引流管拔除時(shí)間（3.2±0.5）周。結(jié)論：清胰承氣湯聯(lián)合微創(chuàng)置管引流治療重癥急性胰腺炎效果滿意，安全性高，可快速促進(jìn)患者恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】清胰承氣湯;微創(chuàng)置管引流;急性胰腺炎;臨床效果

文章編號(hào)：WHR2019064008

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床常見的急危重癥之一，具有起病急、發(fā)展快、病情重、并發(fā)癥多、病死率高等特點(diǎn)。根據(jù)亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)，西方國家的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的發(fā)病率約為40/10萬，近年來，隨著外科手術(shù)的發(fā)展，使重癥急性胰腺炎手術(shù)逐漸趨于微創(chuàng)化。本院對(duì)2016年3月至2018年12月收治的重癥急性胰腺炎14例患者采取早期上通下灌清胰承氣湯理氣通腑，通里攻下，清熱解毒并聯(lián)合微創(chuàng)介入，包括彩超或者CT引導(dǎo)下穿刺后腹膜置管引流，取得了良好的療效，使該病對(duì)開腹手術(shù)的需求明顯減少，并大大降低了病死率，減輕了重癥胰腺炎各類嚴(yán)重并發(fā)癥，降低二次手術(shù)比例，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選取本院2016年3月至2018年12月收治的重癥急性胰腺炎患者14例，男性11例，女性3例，年齡27～64歲，平均年齡（46.2±4.2）歲，其中，所有患者均符合急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查后確診，排除重要臟器嚴(yán)重功能障礙患者，凝血功能障礙患者及精神疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)綜合治療 1）液體復(fù)蘇，預(yù)防水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂;2）抑制胰腺外分泌和抑制胰酶;3）抗感染和控制全身性炎癥反應(yīng)，營養(yǎng)支持及腸道保護(hù)。

1.2.2 具體方法 取仰臥位，CT或者彩超定位后依據(jù)影像學(xué)根據(jù)膿腫或者壞死滲出位置為患者選擇穿刺點(diǎn)，避開重要臟器，常規(guī)消毒后局麻，在引導(dǎo)下用中心靜脈穿刺管行腹腔穿刺置管術(shù)，選擇合適穿刺套針進(jìn)行穿刺，拔除針芯，抽出積液送檢細(xì)菌培養(yǎng)，置入導(dǎo)絲，確定位置后退套管，置入導(dǎo)管，再次掃描確定位置后縫合，根據(jù)滲出位置可以行多點(diǎn)穿

課題項(xiàng)目：天水市科技支撐計(jì)劃課題，課題編號(hào)：2019-SHFZJK-4690

刺引流。對(duì)于合并梗阻性黃疸并發(fā)膽管炎患者在穿刺引流的基礎(chǔ)上早期行ERCP，同時(shí)患者早期使用本科自擬清胰承氣湯，組成：大黃30g（后下）、芒硝10g、枳實(shí)10g、厚樸10g、柴胡12g、黃芩10g、白芍10g、黃連10g、丹參20g，150mL/次，2次/d，胃管內(nèi)注入及其保留灌腸共6～7d，同時(shí)使用自制熱海鹽+芒硝封包熱敷腹部，每日3次，每次30min。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察癥狀改善時(shí)間、病情穩(wěn)定時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間等方面的優(yōu)勢。

2 結(jié)果

本次研究的14例重癥胰腺炎患者，在B超或CT的引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺置管引流（圖1為穿刺前，圖2為穿刺后），1例患者在不同部位進(jìn)行3次的穿刺置管。所有穿刺置管過程順利，無患者出現(xiàn)穿刺感染出血、血?dú)庑氐炔l(fā)癥。在胃腸減壓、抑制胰酶分泌、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、控制感染等基礎(chǔ)治療下，配合清胰承氣湯聯(lián)合微創(chuàng)置管引流積極治療，有1例因反復(fù)腹腔出血導(dǎo)致多器官衰竭，最終死亡，其余13例患者均治愈，本次研究中，13例患者腹部癥狀的緩解時(shí)間為（5.5±1.4）d，住院時(shí)間（62.5±8.4）d，血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間（4.2±1.6）d，腹腔沖洗引流管拔除時(shí)間（3.2±0.5）周。其中膽源性胰腺炎中單純膽囊結(jié)石6例患者在2～3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，3例合并梗阻性黃疸并發(fā)膽管炎患者在穿刺引流的基礎(chǔ)上早期行ERCP。

3 討論

在重癥急性胰腺炎早期，胰周積液主要為胰腺與組織破壞形成，主要由炎性滲出形成。當(dāng)這些液體進(jìn)入腹腔后，出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），所以必須盡快將腹腔中炎性介質(zhì)與積液清除，這是重癥急性胰腺炎治療中延緩病情發(fā)展，改善預(yù)后的主要措施，同時(shí)，中醫(yī)藥的應(yīng)用通過抑制炎癥因子和炎癥反應(yīng)，減少胰酶釋放，改善胃腸功能和胰腺微循環(huán)等多靶點(diǎn)全方位發(fā)揮作用治療，進(jìn)而改善臨床癥狀，降低病死率，對(duì)改進(jìn)預(yù)后具有顯著效果。本科14例患者中有1例因反復(fù)腹腔出血導(dǎo)致多器官衰竭，最終死亡，其余13例患者均治愈，死亡率為7.14%。

重癥急性胰腺炎早期的胰腺壞死組織與健康組織間無明顯界限，胰周積液極易在小網(wǎng)膜囊內(nèi)及腹膜中擴(kuò)散[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，臨床中有約1/3的SAP患者需要早期介入干預(yù)，早期手術(shù)因創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，目前已較少選用。但是近年來隨著創(chuàng)傷小、療效確切的微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展和臨床大量應(yīng)用，已在SAP的綜合治療中取得了良好的療效，使該病對(duì)開腹手術(shù)的需求減少，并降低了病死率。同時(shí)我們根據(jù)中醫(yī)辨證，探索具有拮抗內(nèi)毒素作用的中醫(yī)藥方自擬清胰承氣湯加減及自制中藥封包：理氣通腑，通里攻下，清熱解毒，達(dá)到了治療重癥胰腺炎良好的效果。

筆者總結(jié)對(duì)于重癥胰腺炎進(jìn)行清胰承氣湯配合早期進(jìn)行超聲或者CT引導(dǎo)下介入性的穿刺置管引流，可以達(dá)到如下治療目標(biāo)：1）沖洗引流作用，降低腹腔感染及其腹腔膿腫的發(fā)生率;2）降低腹內(nèi)壓，避免ACS發(fā)生;3）避免出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，保護(hù)臟器功能;4）通過中藥的通里攻下，清熱解毒促進(jìn)腸道功能早期恢復(fù)，減輕炎性介質(zhì)及其內(nèi)毒素的吸收;5）清胰承氣湯能協(xié)同減少胰酶分泌，減輕腹腔感染[2]。

介入性的穿刺置管引流操作簡單方便，能作用于多部位，可重復(fù)治療，具有其獨(dú)特優(yōu)勢，同時(shí)在臨床操作中，需要注意相關(guān)事項(xiàng)：超聲技術(shù)具有局限性，另外穿刺前需檢查肝、腎功能及其凝血功能等，一旦有明顯出血傾向者不宜進(jìn)行穿刺治療;穿刺時(shí)可在床旁進(jìn)行，但是必須嚴(yán)格遵循無菌操作，避免腹腔繼發(fā)感染;重癥急性胰腺炎患者液體聚積有時(shí)存在分隔，同時(shí)存在壞死組織，極易引發(fā)引流不徹底或者引流管阻塞[3]。在放置引流管后，密切關(guān)注引流量及顏色，定期復(fù)查彩超或者CT，明確腹腔及胰周情況，可定期加壓沖洗治療，如引流不暢加壓沖洗無效時(shí)可作重新置管，確保引流效果;如腹腔嚴(yán)重患者或者ACS明顯，需要把握手術(shù)指征，一旦有手術(shù)時(shí)機(jī)，需要立刻行手術(shù)治療[4]。

綜合上述，清胰承氣湯聯(lián)合微創(chuàng)置管引流治療重癥急性胰腺炎效果滿意，安全性高，可快速促進(jìn)患者恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，為重癥急性胰腺炎的早期介入性治療探索出了新途徑，具有較大的發(fā)展空間和應(yīng)用前景。

參考文獻(xiàn)

[1] 郭佐銘，孫備，白雪巍，等.經(jīng)皮穿刺置管引流在重癥急性胰腺炎繼發(fā)腹腔感染中的應(yīng)用[J].腹部外科，2013，26（03）：158-160.

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[3] 蔡雪華，張梅蓮，劉捷，等.PCD引流管在重癥胰腺炎并胰周積液治療中的應(yīng)用和護(hù)理[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2014，33（02）：460-461.

[4] 羅孝波，鐘強(qiáng).重癥急性胰腺炎臨床診治體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)信息，2013，24（25）：618-618.