馮慶藝，葉富永（通訊作者）

（高州市人民醫(yī)院超聲科 廣東 高州 525200）

超聲介入技術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于肝臟占位性病變的臨床診療，超聲實時引導(dǎo)下的穿刺活檢是準確診斷肝臟病變的有效方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)時間短等優(yōu)勢[1-2]。穿刺活檢的診斷率受到占位的形態(tài)、位置、大小等方面的影響，有文獻報道，部分肝臟占位取材不滿意，取材不足的發(fā)生率達15%[3-4]。因此，提高超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的診斷率仍是近年來的研究熱點。

目前已有較多文獻報道超聲引導(dǎo)下穿刺活檢中肝臟病變的應(yīng)用，但專門針對病灶小于3cm的研究尚不多見。本研究回顧2016年1月—2019年5月83例病例，旨在探討分析超聲介入在肝臟占位病變穿刺活檢中的成功率及其影響因素，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧肝臟占位并經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢獲得病理結(jié)果的患者83例，男68例，女15例，年齡22～85歲，平均（57.58±12.20）歲。所有納入患者超聲介入術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病灶直徑≤3cm，符合肝臟穿刺活檢術(shù)的適應(yīng)癥，為明確診斷而進一步行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝臟穿刺活檢術(shù)。術(shù)前所有患者血常規(guī)及凝血功能正常，告知患者及家屬穿刺風(fēng)險并簽署知情同意書。

1.2 方法

引導(dǎo)的超聲儀器為日本日立公司的HI VISION Preirus彩色多普勒超聲診斷儀，配備凸陣穿刺探頭，頻率2～5MHz。穿刺工具選用美國Bard Magunm自動彈射式活檢槍，使用配套16G/18G組織活檢針，射程根據(jù)病灶情況在17～22cm調(diào)整。根據(jù)病灶位置選擇合適體外，常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，穿刺2～3針，活檢得的肝組織用10%甲醛固定并送病理檢查。

1.3 穿刺成功的判定標準

（1）活檢組織中可找到腫瘤細胞或明確診斷的良性細胞為穿刺成功；（2）活檢組織中僅有纖維結(jié)締組織、壞死組織、無診斷意義的細胞等，不能對病灶作出病理診斷為穿刺失敗[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，各組間比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

本組83例肝臟占位患者，其中51例進行2次穿刺，32例進行3次穿刺。最終74例得到明確的病理診斷，穿刺成功率約89.2%（74/83）。另外9例穿刺失敗，未能獲得明確的病理結(jié)果。74例穿刺成功的肝臟占位病理結(jié)果見表1。

表1 74例穿刺成功的病理結(jié)果

2.2 影響穿刺的因素

穿刺路徑≤5cm的成功率明顯高于穿刺路徑＞5cm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；病灶最大徑2.1～3cm的患者穿刺成功率高于病灶最大徑≤2cm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其余因素包括性別、年齡、進針角度、進針次數(shù)均無顯著差異（P＞0.05），見表2，圖 1～2。

表2 各種因素對穿刺活檢成功率的影響

圖1 穿刺針激發(fā)瞬間超越靶點

圖2占位位置較深，穿刺針偏移至靶點邊緣

3 討論

惡性腫瘤治療效果的關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。肝臟惡性腫瘤是我國死亡率居于前列的三大惡性腫瘤之一。肝臟惡性腫瘤的生存率與腫瘤大小有關(guān)，有研究表明，直徑小于3cm的小肝癌五年生存率大大高于直徑大于5cm的大肝癌患者[6-8]。所以，肝臟惡性腫瘤的早期診斷對患者的生存預(yù)后有重要意義。

肝臟占位以惡性腫瘤多見，本研究中，惡性腫瘤占肝臟占位的70.3%（52/74）。

超聲檢查是篩查、診斷肝臟疾病的首選影像學(xué)方法，隨著影像科技的發(fā)展超聲檢查的分辨率越來越高，目前憑借超聲發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑3cm的結(jié)節(jié)性病變已不是什么技術(shù)難題。但是影像學(xué)檢查只是一種形態(tài)學(xué)的表現(xiàn)方法，并不能作出定性診斷，肝臟腫瘤的定性仍然依靠組織學(xué)檢查這個金標準。穿刺活檢是獲取活體組織的常用方法，在影像學(xué)方法的引導(dǎo)下，應(yīng)用穿刺引導(dǎo)裝置和自動活檢槍，使得穿刺術(shù)的安全性和準確性大大提高。超聲作為最常用的引導(dǎo)方法，較之CT、MRI，其優(yōu)勢只要表現(xiàn)在無輻射危害，簡便易行，可實時動態(tài)下監(jiān)視進針路徑，根據(jù)穿刺目標實時調(diào)整穿刺針的位置，必要時可重復(fù)操作等。但即便如此，直徑較小、位置較深的肝臟占位仍是穿刺活檢的難點[2]。

本研究回顧83例直徑＜3cm肝臟占位的穿刺活檢，研究結(jié)果顯示占位的直徑是穿刺活檢成功率的影響因素之一。病灶直徑2.1～3cm的穿刺成功率為95.9%（47/49），病灶直徑≤2cm的穿刺成功率明顯降低，為79.4%（27/34）（P＜0.05）。在穿刺小病灶的過程中，細微的角度或深度的偏差均可能導(dǎo)致取材失敗。造成這種偏差的原因可能為：①操作者在穿刺過程中探頭固定不穩(wěn)，使穿刺針在活檢槍擊發(fā)瞬間錯失靶點；②或者進針深度判斷有誤，穿刺針在擊發(fā)瞬間超越靶點。另外，患者的呼吸狀態(tài)也是影響穿刺成敗的原因，肝臟占位隨著患者的呼吸周期上下移動，良好的呼吸配合是小病灶的穿刺成功的關(guān)鍵。因此在肝臟小病灶的穿刺活檢中，對于患者的呼吸訓(xùn)練尤為重要。

另一個影響超聲引導(dǎo)下穿刺活檢成功率的重要因素是病灶的深度。本研究中，穿刺路徑≤5cm的患者穿刺成功率100%（32/32），而穿刺路徑＞5cm的穿刺成功率為82.4%（42/51），兩者差異明顯（P＜0.05）。距離體表較深的病灶的活檢成功率，除了受到上述角度偏差、呼吸的影響之外，還因為病灶較靠近肝門，穿刺過程中要規(guī)避的血管或膽管較多，適宜取材的窗口及時機大大受限。

既往有較多關(guān)于肝臟超聲穿刺活檢的文獻報道[9-12]，但是在這方面針對小病灶的研究尚屬罕見。其實在實際工作中，小病灶的早期診斷對患者的生存預(yù)后意義更加重大，故而小病灶的超聲引導(dǎo)下的穿刺活檢也更加重要。有研究報道超聲造影可以提高穿刺活檢取材的成功率，但由于超聲造影存在過敏風(fēng)險、造影劑價格高昂等原因，日常工作仍是以常規(guī)超聲引導(dǎo)的穿刺活檢為主。

總之，肝臟病灶的大小和深度是影響超聲引導(dǎo)下穿刺活檢成功率的重要因素，穿刺過程中需嚴格掌握進針角度和深度。