□ 錢秋蟬 QIAN Qiu-chan 金玉蓮 JIN Yu-lian 方春霞 FANG Chun-xia 楊亞芳 YANG Ya-fang 楊曉麗 YANG Xiao-li鄭勝利 ZHENG Sheng-li 陳亞林 CHEN Ya-lin 林崇光 LIN Chong-guang

精神分裂癥不僅難治，而且是發(fā)病率與復(fù)發(fā)率高，嚴(yán)重?cái)_亂家庭與社會(huì)安全的重癥精神疾病，患者的住院治療僅僅是治療的短暫階段，更長的時(shí)間、經(jīng)常性的治療是在社區(qū)與家庭[1]。隨著社會(huì)的進(jìn)步，精神病患者的知情權(quán)日益受到重視和尊重，患者享有這一權(quán)利的前提是患者具有法律所要求的知情同意能力，否則，由其監(jiān)護(hù)人代為行使知情同意[2]。面對法律所賦予的責(zé)任與義務(wù)，一些監(jiān)護(hù)人不知如何去承擔(dān)與解決。有研究結(jié)果顯示，首發(fā)精神分裂癥患者的監(jiān)護(hù)人對該病的認(rèn)識(shí)不夠或存在嚴(yán)重的病恥感[3-4]，精神壓力很大，存在抑郁、焦慮情緒，面對患者無力承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任[5]。故對患者監(jiān)護(hù)人開展疾病相關(guān)知識(shí)、監(jiān)護(hù)人所要承擔(dān)的法律責(zé)任等培訓(xùn)，以及通過團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)減輕監(jiān)護(hù)人的精神壓力與病恥感，依靠團(tuán)體的力量振作精神，順利掌握精神分裂癥的治療技巧，提升監(jiān)護(hù)人的監(jiān)護(hù)能力意義重大。

團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)[6]是團(tuán)體過程與認(rèn)知行為相結(jié)合的理論模型，分析認(rèn)知行為的團(tuán)體過程與認(rèn)知策略，教育患者監(jiān)護(hù)人認(rèn)識(shí)到疾病認(rèn)知的重要性及其由認(rèn)知引發(fā)的情感與行為對患者的影響，以團(tuán)體共同活動(dòng)為中介，在團(tuán)體活動(dòng)中，成員經(jīng)過互動(dòng)，彼此訴說自己心中的感受和想法，從而增進(jìn)成員之間的感情與思想交流以及成功解決患者監(jiān)護(hù)人的心理障礙與監(jiān)護(hù)能力的問題。

對象與方法

1.研究對象。對2015 年3 月至2016 年3 月在某三級?？漆t(yī)院住院治療的80 名首發(fā)精神分裂癥患者監(jiān)護(hù)人進(jìn)行為期28 周的治療?；颊呒盎颊弑O(jiān)護(hù)人納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者符合ICD10 診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為精神分裂癥首發(fā)或停止服藥及其他治療三個(gè)月以上者；(2)監(jiān)護(hù)人符合《中國精神疾病分類與針對標(biāo)準(zhǔn)(第3 版)》的精神分裂癥患者的一級親屬或配偶，每名患者只選1 名主要照顧者為監(jiān)護(hù)人。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重癥難治性精神分裂癥及有嚴(yán)重軀體疾病的患者；(2)首發(fā)3 個(gè)月內(nèi)沒有明確診斷的患者及其監(jiān)護(hù)人；(3)有精神障礙的監(jiān)護(hù)人。患者監(jiān)護(hù)人平均年齡38±6.03歲；男35 名，女45 名；受教育程度均在初中以上；其中是患者父母48 人，配偶25 人，其他7 人；從事家務(wù)18 人，職工21 人，公務(wù)員15 人，個(gè)體戶16 人，其他10 人?；颊弑O(jiān)護(hù)人采取自愿參與的原則，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)的同意。

2.干預(yù)方法

2.1 成立團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)組。組員由每個(gè)病區(qū)的責(zé)任護(hù)士2 名(共12 名)，心理咨詢師4 名，主管醫(yī)生6 名組成。其職責(zé)：(1)制定監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)能力測評表。(2)設(shè)定干預(yù)頻次：團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)12 次，前8 次為每周一次，后4 次分別于認(rèn)知行為干預(yù)后第4 周、8 周、12 周與20 周實(shí)施。團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)時(shí)，將干預(yù)對象隨機(jī)分成4 組，由心理咨詢師負(fù)責(zé)實(shí)施。認(rèn)知行為訓(xùn)練，于團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)4 次后即刻進(jìn)行，并到病房實(shí)地操作，每兩周1 次，持續(xù)20 周，患者已出院則利用返院開藥的時(shí)間實(shí)施，每次認(rèn)知行為訓(xùn)練為2 小時(shí)。

2.2 具體操作方法。團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)具體操作如下：(1)情緒認(rèn)知。心理咨詢師用蘇格拉底式提問，鼓勵(lì)監(jiān)護(hù)人講述自己的生活、工作、病恥感、無助感、恐懼感帶來的壓力，包括：夸大危險(xiǎn)(怕各種不良事件的出現(xiàn))、消極思維(自責(zé)、自罪)、不合理認(rèn)知(剝奪、挫敗、失落)、希望渺茫(患者的將來、自己的將來)；處理能力的認(rèn)知：應(yīng)對無效(對疾病缺乏認(rèn)識(shí)，不知如何處理與應(yīng)對)。(2)ABC 情感分析。干預(yù)初期，對患者監(jiān)護(hù)人原來核心信念進(jìn)行ABC 情緒分析，讓患者監(jiān)護(hù)人主動(dòng)找出自己的不良認(rèn)知與錯(cuò)誤信念，此過程心理咨詢師不做對與錯(cuò)判定，只是分析、舉例說明、角色扮演、現(xiàn)身說法、并列舉精神分裂癥患者治愈出院后能從事工作、生活情況。(3)核心信念矯正[7]。通過對患者監(jiān)護(hù)人進(jìn)行ABC 理論分析，使監(jiān)護(hù)人對自己原來的核心信念產(chǎn)生動(dòng)搖，嘗試改變自己的核心信念，此過程需重復(fù)評價(jià)癥狀，更新設(shè)立的目標(biāo)，同時(shí)利用團(tuán)隊(duì)共鳴、互助因素，共同實(shí)施認(rèn)知重建，改變監(jiān)護(hù)人對患者病情嚴(yán)重程度的認(rèn)知；要認(rèn)識(shí)到患者需要家人的支持與幫助；自己行為舉止對患者的影響與結(jié)果；與患者一起生活、工作、運(yùn)動(dòng)能起到緩解患者疲勞、減輕壓力、減少復(fù)發(fā)的重要作用；由于患者自知力較差、受精神癥狀的影響導(dǎo)致的不良行為與結(jié)果都是可以原諒與理解的；自己今后要承擔(dān)的角色是監(jiān)護(hù)責(zé)任，要做到確保安全，同時(shí)要呵護(hù)患者維持其社會(huì)功能，促使監(jiān)護(hù)人建立協(xié)助患者治療的信念，改變與患者溝通的方式，教會(huì)監(jiān)護(hù)人如何讓患者的異常行為合理化(如患者受幻覺等精神癥狀的影響會(huì)產(chǎn)生自言自語時(shí)，教會(huì)患者外出時(shí)帶上耳機(jī)，讓別人感覺患者是在通話等)。協(xié)助監(jiān)護(hù)人緩解情緒并授之以實(shí)用性技術(shù)：運(yùn)動(dòng)疏導(dǎo)壓力，重新調(diào)節(jié)環(huán)境與對患者期望值。

對監(jiān)護(hù)人的認(rèn)知行為訓(xùn)練包括：住院期間及出院后的健康宣教。①患者住院期間，其監(jiān)護(hù)人經(jīng)過培訓(xùn)后，按設(shè)計(jì)好的課程在病房里與責(zé)任護(hù)士一起對患者進(jìn)行觀察與護(hù)理，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對監(jiān)護(hù)人介紹患者癥狀并傳授干預(yù)方法，如：如何對患者進(jìn)行保護(hù)性約束；患者精神癥狀活躍時(shí)，如何讓患者在安全空間里活動(dòng)；護(hù)士教會(huì)監(jiān)護(hù)人如何配合患者；如何識(shí)別患者癥狀；患者日常生活能力如何培養(yǎng)；如何觀察患者服藥情況，特別要教會(huì)監(jiān)護(hù)人如何發(fā)現(xiàn)患者藏藥的情況，如果發(fā)現(xiàn)患者一直服藥，但癥狀沒有改善，要交待監(jiān)護(hù)人提高警惕，觀察患者是否有藏藥情況。如果在家里發(fā)生類似情況，要警惕患者病情復(fù)發(fā)，及時(shí)送患者到醫(yī)院復(fù)查或住院。如果患者對藥物不耐受、怕發(fā)胖等，護(hù)士要向監(jiān)護(hù)人說明藥物的不良反應(yīng)。如觀察患者的睡眠情況，要讓監(jiān)護(hù)人明白睡眠情況好壞是判定患者病情復(fù)發(fā)的重要依據(jù)。每周讓監(jiān)護(hù)人記錄心得體會(huì)，記錄觀察掌握的內(nèi)容與感受，由責(zé)任護(hù)士查閱并給予評價(jià)和指導(dǎo)。②患者出院后健康教育。發(fā)放精神分裂癥注意事項(xiàng)小冊子，告知監(jiān)護(hù)人支持系統(tǒng)的獲取方式，如患者出院病情復(fù)發(fā)，患者不配合監(jiān)護(hù)人到醫(yī)院治療時(shí)，如何向當(dāng)?shù)孛窬蛏鐓^(qū)請求支援；如何申請低保與困難補(bǔ)助；如何利用社區(qū)資源對患者進(jìn)行康復(fù)；充分調(diào)動(dòng)患者的自主能力，讓患者做力所能及的事，但要確保安全，最好能與信任的人一起做事，盡量保持患者的社會(huì)功能。強(qiáng)調(diào)監(jiān)護(hù)人以身作則的重要性，帶頭養(yǎng)成良好習(xí)慣。

3.評價(jià)指標(biāo)與測量方法

3.1 監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)能力測評表。該測評表是研究組成員參考相關(guān)文獻(xiàn)[8]，結(jié)合研究目標(biāo)自行設(shè)計(jì)，經(jīng)過預(yù)測并修改完善后確定，內(nèi)容包括：(1)監(jiān)護(hù)人了解和掌握疾病的相關(guān)知識(shí)12 個(gè)條目，詳見表1。(2)態(tài)度信念4 個(gè)條目，行為習(xí)慣5 個(gè)條目，詳見表2。剛?cè)虢M時(shí)，分別對每位監(jiān)護(hù)人進(jìn)行1 次全面測評，并做好相關(guān)記錄。經(jīng)過28 周團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)后，再次進(jìn)行測評并進(jìn)行對比分析。

3.2 抑郁自評量表(Self-RatingDepressionScale，SDS)[9]。此量表含有20 個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert4 級評分。將各條目的得分相加，總分乘以1.25 取整數(shù)，即得標(biāo)準(zhǔn)分。53 ～62 分者為輕度抑郁，63 ～72 分者為中度抑郁，72 分以上者為重度抑郁。接受28 周治療后，將治療前后進(jìn)行對比與分析。

3.3 焦慮自評量表(Self-RatingAnxietyScale.SAS)[9]。該量表含有20 個(gè)條目，采用Likert 4 級評分，有15 個(gè)正向評分和5個(gè)反向評分，將20 個(gè)條目的得分相加，總分乘以1.25 取整數(shù)，即得標(biāo)準(zhǔn)分。低于50 分者為正常，50 ～59 分者為輕度焦慮，60 ～69 分者為中度焦慮，70 分以上者為重度焦慮。接受28 周治療后，將治療前后進(jìn)行對比與分析。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差s)表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比(%)描述，行χ2檢驗(yàn)及配對樣本t 檢驗(yàn)。以p＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

2.1 團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)結(jié)果。經(jīng)過28 周的時(shí)間，針對80 位患者監(jiān)護(hù)人，開展了12 次由心理咨詢師實(shí)施的團(tuán)體認(rèn)知干預(yù)，44 次在病房由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)的認(rèn)知行為訓(xùn)練后，患者監(jiān)護(hù)人對精神分裂癥相關(guān)知識(shí)有了了解與掌握，能采取正確的溝通技巧督促患者服藥與自理日常生活，在觀察患者病情變化以及患者異常行為的合理化方法較干預(yù)前有很大改善。同時(shí)，患者監(jiān)護(hù)人自己的抑郁、焦慮情緒有所緩解，與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見表1、表2。

表1 干預(yù)前后患者監(jiān)護(hù)人相關(guān)知識(shí)了解和掌握情況

表2 干預(yù)前后患者監(jiān)護(hù)人態(tài)度信念和行為改變情況

2.患者監(jiān)護(hù)人在治療前后SDS 與SAS 評分比較。80 例患者監(jiān)護(hù)人經(jīng)團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)后，其SDS、SAS 分值均有明顯改善，干預(yù)前后數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見表3。

表3 干預(yù)前后患者監(jiān)護(hù)人焦慮、抑郁自評量表得分

討論

精神分裂癥是一種病因不明的重癥精神疾病，表現(xiàn)為思維、情感和意志行為異常，發(fā)病率在精神障礙中高居榜首，疾病反復(fù)發(fā)作，患者病情變化引發(fā)的肇事肇禍突發(fā)事件給患者本人、家庭以及社會(huì)帶來巨大傷害。家庭是患者接觸最密切、時(shí)間最長的群體，是患者支持系統(tǒng)最主要的來源之一，穩(wěn)定、和睦、能為患者提供幫助的家庭是患者康復(fù)的重要保障[10]。

本研究對患者監(jiān)護(hù)人實(shí)施團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)，矯正了監(jiān)護(hù)人對自己和他人的負(fù)面和扭曲的認(rèn)知[11]。心理咨詢師幫助監(jiān)護(hù)人認(rèn)識(shí)目前存在的問題，提供正確應(yīng)對患者的能力，不斷給予情感支持，減輕監(jiān)護(hù)人的心理壓力，從而更好地為患者提供支持、幫助與指導(dǎo)。同時(shí)，通過指導(dǎo)監(jiān)護(hù)人營造溫馨、有利于患者康復(fù)的家庭氛圍，使患者有信心戰(zhàn)勝病魔，從而減輕監(jiān)護(hù)人的負(fù)性情緒[12]。本研究結(jié)果顯示，對監(jiān)護(hù)人進(jìn)行團(tuán)體認(rèn)知干預(yù)后，監(jiān)護(hù)人態(tài)度信念和行為改變情況、憂郁自評量表與焦慮自評量表評分均有改善，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。在良好信念的支持下，通過由護(hù)士督導(dǎo)的44 次認(rèn)知行為訓(xùn)練(前4 次認(rèn)知行為訓(xùn)練是在團(tuán)體認(rèn)知干預(yù)后實(shí)施，起到理論與實(shí)際訓(xùn)練相結(jié)合的作用)確保了監(jiān)護(hù)人在實(shí)際觀察與訓(xùn)練中熟練掌握對精神分裂癥患者的監(jiān)護(hù)能力。12 次團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)的后4 次分別是在實(shí)地操作訓(xùn)練的第4周、8 周、12 周、28 周實(shí)施，起到了反饋、糾正、鞏固的作用。從監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)能力以及精神分裂癥相關(guān)知識(shí)了解和掌握的情況看，各項(xiàng)能力均有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.01)。出院后，健康教育對監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)能力起到鞏固與持續(xù)的作用，對監(jiān)護(hù)人的健康教育已成為精神病康復(fù)的重要措施之一[13]。

社會(huì)支持系統(tǒng)被認(rèn)為是精神分裂癥患者的保護(hù)網(wǎng)，是患者治療、康復(fù)和回歸社會(huì)的重要保證。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，社會(huì)支持直接影響精神病患者的心理健康，患者感受到的社會(huì)支持越多，獲得的積極效應(yīng)也越大[14]。目前，有關(guān)精神病患者社會(huì)支持系統(tǒng)的研究越來越受到重視，監(jiān)護(hù)人作為社會(huì)支持系統(tǒng)的重要組成部分起到幫扶患者康復(fù)、回歸社會(huì)的作用，監(jiān)護(hù)人的情緒不但影響其自身的心理健康，同時(shí)也影響患者的情緒及治療與康復(fù)[15]。

團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)以團(tuán)體互動(dòng)和認(rèn)知行為干預(yù)為手段，幫助患者監(jiān)護(hù)人樹立正確的疾病認(rèn)知，消除監(jiān)護(hù)者不良的思想情緒與負(fù)擔(dān)，以規(guī)范的方式為監(jiān)護(hù)人提供促進(jìn)患者康復(fù)的宣教活動(dòng)，有效地提升了患者監(jiān)護(hù)人的監(jiān)護(hù)能力。