□ 王建群 WANG Jian-qun 林曉非 LIN Xiao-fei 陳艷艷 CHEN Yan-yan

急性白血病(Acute leukemia，AL)是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，近年來發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[1]。患者住院期間會常規(guī)進(jìn)行大劑量化療、使用糖皮質(zhì)激素等，治療時間較長，以致患者自身免疫力下降，增加院內(nèi)感染的幾率[2]。國外研究報(bào)道，急性白血病患者的院內(nèi)感染率可達(dá)30%～45%[3]。國內(nèi)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)顯示，急性白血病患者院內(nèi)感染率為40%～76%[4-5]。院內(nèi)感染增加了患者的痛苦和死亡率，其中至少20%是外源性的，能夠進(jìn)行防控[6]。因此，本研究通過加強(qiáng)對急性白血病患者院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素的分析，建立院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)評估表，根據(jù)評估結(jié)果制定針對性的系統(tǒng)化防控措施，從而降低和控制院內(nèi)感染的發(fā)生。

資料與方法

1.一般資料。通過自制的院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)評估表，對患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評分，將評分≥8 分定義為院內(nèi)感染高風(fēng)險(xiǎn)患者。將2017年1 月至6 月的高風(fēng)險(xiǎn)患者納入對照組，共86 例，其中男45 例、女41 例，平均年齡為48.21±17.92 歲，風(fēng)險(xiǎn)評分為8.90±2.74分；將2017 年8 月至2018 年1 月的高風(fēng)險(xiǎn)患者納入觀察組，共88 例，其中男45 例、女43 例，平均年齡為50.10±17.32 歲，風(fēng)險(xiǎn)評分為9.01±2.66 分。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合急性白血病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)遺傳學(xué)、組織學(xué)等確診為急性白血??；(2)年齡≥18 歲；(3)符合《院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]，確診為院內(nèi)感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：因非感染因素導(dǎo)致死亡的患者?；颊咦栽竻⒓?，簽署知情同意書。該研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

2.方法

2.1 確立危險(xiǎn)因素。通過查閱文獻(xiàn)，篩選出急性白血病患者發(fā)生院內(nèi)感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，包括：住院天數(shù)、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史、侵入性操作、合并其他疾病、粒細(xì)胞缺乏持續(xù)時間、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、化療周期7 個危險(xiǎn)因素，對危險(xiǎn)因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。篩選出可控的危險(xiǎn)因素建立評估表，加以賦值。

2.2 干預(yù)措施。對照組采取常規(guī)防控措施，包括：注意無菌操作、重視清潔、消毒、隔離等、防止交叉感染、對已經(jīng)發(fā)生的感染進(jìn)行控制。觀察組在深入分析院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，實(shí)施系統(tǒng)化干預(yù)措施對院內(nèi)感染進(jìn)行防控。系統(tǒng)化的干預(yù)措施主要包括：(1)成立院內(nèi)感染工作小組，建立院內(nèi)感染系統(tǒng)化干預(yù)措施執(zhí)行情況核查表，定時進(jìn)行監(jiān)督、核查，保證落實(shí)到位。(2)加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，牢固樹立感染防控意識，嚴(yán)格遵循消毒隔離制度，做好分區(qū)管理，強(qiáng)化無菌意識。(3)嚴(yán)格探視管理，對探視的人數(shù)、時間、探視人員的自身防護(hù)進(jìn)行監(jiān)督與指導(dǎo)。(4)采取營養(yǎng)支持：患者治療期間胃腸功能較差，自身免疫力低下，可適當(dāng)為患者進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充，增加蛋白質(zhì)等的攝入。(5)皮膚、口腔等管理：防止口腔、皮膚組織等出現(xiàn)感染；(6)用藥指導(dǎo)：患者對免疫抑制劑、激素、抗生素等藥物不能擅自、長期服用及濫用，要在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下完成。

3.評價(jià)指標(biāo)。比較兩組患者院內(nèi)感染發(fā)生率及住院時間。

4.統(tǒng)計(jì)分析。應(yīng)用SPSS19.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，危險(xiǎn)因素分析采用logistic 回歸，計(jì)量資料用(x±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以p＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.急性白血病患者感染危險(xiǎn)因素logistic 回歸情況。研究結(jié)果顯示，住院時間≥15 天、侵入性操作、合并其他疾病、化療周期≥3 天是急性白血病患者發(fā)生院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素。見表1。

表1 急性白血病患者院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素的logistic 回歸分析

2.院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素評估風(fēng)險(xiǎn)賦值。根據(jù)急性白血病患者院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素分析結(jié)果，對住院時間≥15 天、進(jìn)行侵入性操作、合并其他疾病、化療周期≥3 天四個危險(xiǎn)因素進(jìn)行賦值，主要依據(jù)表1 中比值比(OR 值)，OR ≥10 賦4 分；5＜OR＜10 分賦3 分；OR ≤5 賦2 分，評分范圍0 ～16 分，總分≥ 8分定義為高風(fēng)險(xiǎn)患者[9]。見表2。

3.兩組患者的感染發(fā)生率及住院時間情況。通過危險(xiǎn)因素分析，采用系統(tǒng)化干預(yù)措施后，觀察組患者的院內(nèi)感染發(fā)生率(11.36%)明顯低于對照組(32.56%)；與對照組相比，觀察組的住院時間明顯縮短(14.21±3.25 天)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見表3。

表2 急性白血病患者院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)因素賦值

表3 患者院內(nèi)感染發(fā)生率及住院時間

討論

急性白血病是血液系統(tǒng)中較常見的惡性腫瘤，由于原發(fā)病導(dǎo)致患者機(jī)體免疫功能低下[10]。在治療過程中，往往需要給予患者化療藥物、免疫抑制劑、激素等，進(jìn)一步造成機(jī)體免疫功能下降，極易發(fā)生感染。一旦感染發(fā)生，需要延長化療間隔、減少藥物用量，嚴(yán)重影響遠(yuǎn)期效果[11]。國外Vehreschild 等[12]人的研究顯示，急性白血病患者院內(nèi)感染是嚴(yán)重威脅患者生命的主要原因之一，極易導(dǎo)致死亡。因此，防控院內(nèi)感染是一項(xiàng)具有極其重要意義的工作。

以往研究大多集中在院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素的調(diào)查及感染發(fā)生率。而本研究通過對急性白血病患者院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素的多因素logistic 回歸分析，根據(jù)比值比對危險(xiǎn)顯著因素進(jìn)行賦值，建立院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)評估表，篩選出高風(fēng)險(xiǎn)患者，采用系統(tǒng)化的干預(yù)措施觀察其干預(yù)后的效果。結(jié)果顯示，住院時間≥15 天、侵入性操作、合并其他疾病、化療周期≥3 天是急性白血病患者發(fā)生院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，這與李芳等[13]的研究結(jié)果相一致。通過對觀察組患者采用系統(tǒng)化干預(yù)措施，其院內(nèi)感染發(fā)生率(11.36%)明顯低于對照組(32.56%)。在開展此項(xiàng)研究前，我院已進(jìn)行過此類危險(xiǎn)因素調(diào)查，但未進(jìn)行系統(tǒng)化干預(yù)措施，患者的住院時間未發(fā)生改變。此次研究結(jié)果顯示，與對照組的住院時間23.72±5.13 天相比，觀察組的住院時間14.21±3.25 天明顯縮短，兩組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。可能的原因是，一方面，通過對院內(nèi)感染高風(fēng)險(xiǎn)患者采取基于危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)評估的系統(tǒng)化干預(yù)措施，降低了院內(nèi)感染發(fā)生率，從而縮短了住院時間。另一方面，患者住院時間的減少降低了院內(nèi)感染發(fā)生率，從而提高了患者安全。

本研究僅初步建立了急性白血病患者院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)評估表，是一項(xiàng)初步探索，高風(fēng)險(xiǎn)的界定僅限于粗略的分組，仍存在許多不足之處。進(jìn)一步的研究可以針對危險(xiǎn)因素系統(tǒng)地建立一個風(fēng)險(xiǎn)評估模型并充分驗(yàn)證其有效性。