□ 劉芋兵 LIU Yu-bing 沈秀秀 SHEN Xiu-xiu 李斌芬 LI Bin-fen

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，交通運(yùn)輸、工業(yè)及建筑業(yè)日益進(jìn)步，創(chuàng)傷發(fā)生率也隨之不斷升高[1]。高處墜落、交通事故、擠壓或爆炸等易造成嚴(yán)重創(chuàng)傷，其發(fā)病急、病情變化及進(jìn)展快且并發(fā)癥多，因而具有較高的死亡率[2-3]。近年來(lái)，隨著急診創(chuàng)傷患者數(shù)量急劇增加，急診空間及醫(yī)療資源難以與患者需求相匹配，而急診救治工作中要求醫(yī)護(hù)人員能夠在短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者的病情進(jìn)行判斷并進(jìn)行準(zhǔn)確處理，如何通過(guò)采取有效的護(hù)理管理模式，提高急診創(chuàng)傷患者的搶救成功率是急診護(hù)理中的重點(diǎn)課題[4-5]。急診分級(jí)分區(qū)管理是根據(jù)急診患者病情的嚴(yán)重程度及患者對(duì)醫(yī)療資源的需求程度對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)并準(zhǔn)確、恰當(dāng)診療的管理模式[6]。創(chuàng)傷綠色通道管理是創(chuàng)傷患者在多學(xué)科、多專業(yè)協(xié)助處理過(guò)程中進(jìn)行時(shí)間控制及早期救治的高效、簡(jiǎn)便的管理模式[7]。本研究旨在將分級(jí)分區(qū)管理與創(chuàng)傷綠色通道管理聯(lián)合應(yīng)用于急診護(hù)理中，觀察其效果并進(jìn)行分析。

資料與方法

1.臨床資料。選取2016 年9 月至2018 年8 月在我院急診進(jìn)行救治的創(chuàng)傷患者462 例，將2017 年9 月至2018 年8 月收治的234 例創(chuàng)傷患者納入實(shí)驗(yàn)組，另將2016 年9 月至2017 年8 月收治的228 例創(chuàng)傷患者納入對(duì)照組。研究期間護(hù)理人員無(wú)變動(dòng)情況，兩組患者均由同一組護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理。實(shí)驗(yàn)組中男性139例，女性95 例；年齡19 ～63 歲，平均年齡41.6±5.2 歲；其中顱腦創(chuàng)傷79 例，胸部創(chuàng)傷47 例，腹部創(chuàng)傷52 例，多發(fā)性創(chuàng)傷56 例；包括嚴(yán)重創(chuàng)傷患者102 例 [嚴(yán)重創(chuàng)傷患者損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(ISS)＞25 分][8]。對(duì)照組中男性131 例，女性97 例；年齡18 ～64 歲，平均年齡42.3±5.5 歲；其中顱腦創(chuàng)傷72 例，胸部創(chuàng)傷50 例，腹部創(chuàng)傷63 例，多發(fā)性創(chuàng)傷43 例；包括嚴(yán)重創(chuàng)傷患者96 例(ISS＞25 分)。兩組患者性別、年齡、創(chuàng)傷類型等臨床基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查等診斷為創(chuàng)傷。(2)18 歲≤年齡＜65 歲。(3)創(chuàng)傷時(shí)間＜6 小時(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)到達(dá)急診時(shí)已經(jīng)死亡者。(2)合并原發(fā)嚴(yán)重疾病或惡性腫瘤者。(3)治療依從性差或中途轉(zhuǎn)院者。(4)具有認(rèn)知障礙或精神病者。

2.護(hù)理方法。對(duì)照組采取醫(yī)院急診常規(guī)管理模式。觀察創(chuàng)傷患者的意識(shí)、生命體征等情況，使用ABCDE 方式(A 開(kāi)放氣道；B 人工呼吸；C 胸外按壓；D 電除顫；E 藥物支持治療)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估并分診，根據(jù)患者情況對(duì)其采取相應(yīng)的急救措施及護(hù)理，包括：吸氧、心電監(jiān)護(hù)、開(kāi)通靜脈通路等；搶救過(guò)程中配合醫(yī)生給藥并做好相應(yīng)記錄；搶救結(jié)束后整理物資，做好消毒清潔工作。實(shí)驗(yàn)組采取分級(jí)分區(qū)創(chuàng)傷綠色通道管理模式，具體如下：

2.1 分級(jí)護(hù)理管理。根據(jù)患者病情和對(duì)醫(yī)療資源的需求制定分級(jí)及相應(yīng)護(hù)理操作流程。(1)1級(jí)瀕危患者：患者病情隨時(shí)危及生命，需要立即分配人力和醫(yī)療資源進(jìn)行搶救，如：顱內(nèi)損傷、開(kāi)放性骨折、多發(fā)性臟器損傷、脊髓或脊柱損傷、復(fù)合傷、嚴(yán)重感染或休克等。醫(yī)護(hù)人員接到通知后，提前準(zhǔn)備好相應(yīng)醫(yī)療資源到場(chǎng)等待，將患者及時(shí)送入急診搶救室并開(kāi)放“創(chuàng)傷綠色通道”，全程密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征。(2) 2 級(jí)危重患者：目前生命體征平穩(wěn)，但短時(shí)間內(nèi)病情可能進(jìn)展為1 級(jí)或者導(dǎo)致嚴(yán)重傷殘情況，如閉合性骨折、活動(dòng)性出血等。要對(duì)患者及時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，于10 分鐘內(nèi)進(jìn)行救治并根據(jù)患者病情每隔30 ～60 分鐘進(jìn)行巡視，檢測(cè)患者意識(shí)和生命體征。(3) 3 級(jí)急癥患者，短時(shí)間內(nèi)無(wú)危及生命或嚴(yán)重致殘征象或者4 級(jí)非急癥患者需要2 個(gè)及以上醫(yī)療資源，如輕度軟組織挫傷等，于30 分鐘內(nèi)進(jìn)行救治并每隔2 小時(shí)巡視查看患者病情。(4) 4 級(jí)非急癥患者，目前無(wú)急性發(fā)病癥狀且無(wú)或較少不適情況，對(duì)醫(yī)療資源需求少，按照患者就診次序接診，每隔3 小時(shí)查看患者有無(wú)不適情況。若患者病情變化，則按照分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行級(jí)別上調(diào)并進(jìn)行處理。

2.2 分區(qū)護(hù)理管理。依據(jù)患者分級(jí)將急診劃分為3 個(gè)區(qū)域，每個(gè)區(qū)域安排相應(yīng)的醫(yī)療資源和醫(yī)護(hù)人員，并安排護(hù)理組長(zhǎng)對(duì)本區(qū)域搶救工作進(jìn)行合理安排與協(xié)調(diào)。(1)搶救室，以紅色標(biāo)記，適用于1 級(jí)和2 級(jí)患者，整個(gè)區(qū)域處于封閉管理狀態(tài)并配備完善的醫(yī)療資源，如：除顫儀、急診用呼吸機(jī)、各類置管和急救藥品等。護(hù)理人員均應(yīng)具備3 年及以上的急診工作經(jīng)驗(yàn)，熟悉常見(jiàn)急危重癥且熟練掌握各種搶救儀器及急救技能，能快速配合醫(yī)生完成搶救。(2)急診診療區(qū)，以黃色標(biāo)記，適用于3 級(jí)患者。護(hù)理人員應(yīng)具備1 年及以上的急診工作經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握吸氧、輸液、給藥等基本操作和心肺復(fù)蘇等初步搶救操作，對(duì)患者病情做到心中有數(shù)，若發(fā)現(xiàn)患者病情發(fā)生變化或惡化應(yīng)立即做出相應(yīng)處理。(3)觀察診療區(qū)，以綠色標(biāo)記，適用于4 級(jí)患者。護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握常見(jiàn)病知識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行健康教育，掌握輸液、給藥等基本操作。急診區(qū)域內(nèi)有紅、黃、綠三色箭頭形狀的地標(biāo)指引，具有醒目的導(dǎo)向功能，黃區(qū)與綠區(qū)分別增加一名巡回護(hù)士協(xié)助分流協(xié)調(diào)患者，查看病情及進(jìn)行健康教育，有利于維持秩序，能在一定程度上起到緩解患者焦慮的作用。

2.3 創(chuàng)傷綠色通道管理。(1)完善相關(guān)制度和流程。根據(jù)醫(yī)院及急診情況制定、完善并嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)規(guī)章制度和急救流程。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者到達(dá)急診后，直接進(jìn)入搶救室并采取相應(yīng)急救措施。同時(shí)，上報(bào)上級(jí)或創(chuàng)傷中心醫(yī)生，由其開(kāi)啟創(chuàng)傷綠色通道。手術(shù)通知單、病危通知單、檢查單、病情記錄單等均用“創(chuàng)傷綠色通道”專用章。相關(guān)科室，(如：影像科、檢驗(yàn)科、輸血科等)接到相關(guān)表單均應(yīng)優(yōu)先處理，各類表單和資料由專人統(tǒng)一管理。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)記錄患者意識(shí)、生命體征、病情變化情況等以及到達(dá)相關(guān)科室的時(shí)間。(2)人員與物資管理。①由于急診患者每日數(shù)量的不確定性，除上班人員外，安排一線和二線值班護(hù)士，要求24 小時(shí)隨叫隨到。②每日進(jìn)行晨間提問(wèn)，每月組織查房、講課和操作訓(xùn)練，每季度組織情景模擬演練和季度考核，加強(qiáng)急診護(hù)理人員對(duì)急危重癥疾病的專業(yè)知識(shí)掌握和應(yīng)急搶救能力。③急救物資齊全，定點(diǎn)放置，有利于護(hù)士熟悉并加快搶救進(jìn)程。急救物資專人專管，定時(shí)檢查并使其處于備用狀態(tài)。若有異常及時(shí)維修并備好備用物資，若急救物品缺少及時(shí)補(bǔ)齊。(3)無(wú)縫銜接。①護(hù)士長(zhǎng)定期召開(kāi)科內(nèi)會(huì)議，全體醫(yī)護(hù)人員參加，重點(diǎn)總結(jié)搶救中醫(yī)護(hù)配合的薄弱環(huán)節(jié)，尋找原因及解決方式，并據(jù)此制定相應(yīng)規(guī)則和流程。通過(guò)提高醫(yī)護(hù)配合度加快搶救速度，提高搶救成功率。②嚴(yán)格要求各科室遵循并執(zhí)行“創(chuàng)傷綠色通道管理”標(biāo)準(zhǔn)工作流程，明確患者到達(dá)后各相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員需要銜接的內(nèi)容。同時(shí)，將各種嚴(yán)重創(chuàng)傷類型急救流程以小冊(cè)子的形式發(fā)放至相關(guān)科室，并以此標(biāo)準(zhǔn)流程對(duì)科內(nèi)人員進(jìn)行培訓(xùn)，定時(shí)組織相關(guān)科室進(jìn)行情景模擬演練并不斷加以完善。

3.觀察指標(biāo)

3.1 對(duì)比兩組患者的搶救成功率。成功：急診患者經(jīng)搶救病情趨于穩(wěn)定并轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室；失?。杭痹\患者在搶救過(guò)程中死亡。

3.2 對(duì)比兩組對(duì)患者急救反應(yīng)時(shí)間，包括區(qū)域安置時(shí)間和對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者平均急救時(shí)間。

3.3 對(duì)比兩組護(hù)理工作落實(shí)情況，包括：物資整理、消毒隔離及護(hù)理文件書寫情況。于患者急救完成后，由護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)急診科各標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算護(hù)理工作落實(shí)合格率。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果以p＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者搶救成功率比較。實(shí)驗(yàn)組搶救成功率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者搶救成功率

2.兩組患者急救反應(yīng)時(shí)間比較。實(shí)驗(yàn)組區(qū)域安置時(shí)間及對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的平均急救時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 患者急救反應(yīng)時(shí)間(分鐘，x±s)

2.3 兩組護(hù)理工作落實(shí)情況比較。實(shí)驗(yàn)組物資整理、消毒隔離和護(hù)理文件書寫合格率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 護(hù)理工作落實(shí)合格情況[n(%)]

討論

急診科是醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)科室之一，病種復(fù)雜多樣且多數(shù)患者病情緊急[9]，其中創(chuàng)傷患者較為常見(jiàn)。急診科是創(chuàng)傷患者搶救的第一站，更是急危重癥創(chuàng)傷患者能否搶救成功的重要窗口站，而急診護(hù)理質(zhì)量的高低與患者搶救能否成功直接相關(guān)[10]。然而，因急診科患者數(shù)量多、病情變化快，護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平參差不齊，急診區(qū)域秩序差等問(wèn)題[11]，難以使真正需要急救的患者及時(shí)得到合理的救治。而在創(chuàng)傷患者的救治中，“黃金1 小時(shí)”的觀念已為多數(shù)醫(yī)學(xué)研究者及臨床醫(yī)務(wù)人員所接受，傷后是否能夠得到早期、及時(shí)、有效的處理與創(chuàng)傷患者的死亡率及傷殘率直接相關(guān)[12]。因此，選擇合適的護(hù)理管理模式，提高急診護(hù)理質(zhì)量尤其重要。

近年來(lái)，分級(jí)分區(qū)護(hù)理管理逐漸應(yīng)用于我國(guó)各大城市醫(yī)院急診科室中，通過(guò)對(duì)患者和急診區(qū)域的劃分合理分配醫(yī)療資源，顯著降低了護(hù)理不良事件發(fā)生率，提高了護(hù)理質(zhì)量，從而提高了搶救成功率。同時(shí)，有利于緩和醫(yī)患矛盾，使醫(yī)院獲得較好的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)效益[13-14]。陳鳳[15]等研究發(fā)現(xiàn)，分級(jí)分區(qū)護(hù)理管理有利于縮短患者候診時(shí)間，降低意外情況發(fā)生率，提高患者滿意度?！皠?chuàng)傷綠色通道”是針對(duì)分級(jí)中急危重癥患者設(shè)立的在接診、檢查、手術(shù)等各環(huán)節(jié)實(shí)施的一系列高效的全程急救服務(wù)通道，通過(guò)減少院內(nèi)各環(huán)節(jié)救治中的時(shí)間來(lái)提高患者的搶救成功率。林才[16]等研究發(fā)現(xiàn)，“急診綠色通道”有利于縮短顱腦創(chuàng)傷患者的急救時(shí)間和住院時(shí)間，并且能夠改善患者的生存質(zhì)量及預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者搶救成功率、護(hù)理工作落實(shí)合格率顯著高于對(duì)照組，對(duì)患者急救反應(yīng)時(shí)間顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。提示分級(jí)分區(qū)創(chuàng)傷綠色通道管理模式應(yīng)用于急診創(chuàng)傷患者護(hù)理中效果更佳。這可能是因?yàn)椋ㄟ^(guò)分級(jí)分區(qū)護(hù)理管理模式明確創(chuàng)傷患者的病情級(jí)別，為其安排合理的就診次序和醫(yī)療資源，縮短患者的等待時(shí)間和救治時(shí)間，有利于醫(yī)護(hù)人員各司其職且節(jié)約時(shí)間。同時(shí)能更細(xì)致地落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理工作，從而提高護(hù)理質(zhì)量并形成良性循環(huán)，使急診工作秩序規(guī)范，搶救成功率得到提高。通過(guò)患者分級(jí)制度快速篩選嚴(yán)重創(chuàng)傷患者并實(shí)行創(chuàng)傷綠色通道管理模式，通過(guò)對(duì)護(hù)理人員的各項(xiàng)急救知識(shí)及專業(yè)技能的培訓(xùn)，提高整體護(hù)理水平，保證急救護(hù)理質(zhì)量。各科室間接受患者救治時(shí)的無(wú)縫銜接，極大縮短了嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的搶救時(shí)間。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的死亡率在創(chuàng)傷患者中占比很高，提高搶救成功率可大幅提高創(chuàng)傷患者搶救成功率。因此，分級(jí)分區(qū)與創(chuàng)傷綠色通道管理模式相結(jié)合，應(yīng)用于急診創(chuàng)傷患者中，能夠縮短急救反應(yīng)時(shí)間，更好落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理工作，從而提高患者搶救成功率。