□ 王金英 WANG Jin-ying 陳芬娟 CHEN Fen-juan

重癥醫(yī)學(xué)科(Intensive Care Unit，ICU)收治的多為急性重癥或器官功能障礙需要搶救和延續(xù)性生命支持的患者[1-2]。重癥患者多數(shù)不能自理，需要24 小時全程進(jìn)行干預(yù)，尤其是在治療初期，如何提高干預(yù)效果十分重要。結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量管理是一種系統(tǒng)性的醫(yī)療干預(yù)模式，通過設(shè)計干預(yù)項目、過程控制和結(jié)果評估，實現(xiàn)干預(yù)的全流程建設(shè)。

本文將結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量管理運用到我院重癥醫(yī)學(xué)科治療重癥患者的干預(yù)過程中，探討其應(yīng)用效果。

對象及方法

1.對象。選擇2016 年1 月至2017 年12 月在我院重癥醫(yī)學(xué)科治療的120 例經(jīng)手術(shù)搶救治療的重癥患者作為研究對象，所有患者均符合重癥患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)。將2016 年1-12 月的67 例患者作為對照組，其中男性36 例，女性31 例，平均年齡(42.31±6.15)歲，病程3.2 ～16.5 天，平均病程(10.92±6.54)天；將2017 年1-12 月的53 例患者作為觀察組，其中男性33 例，女性20 例，平均年齡(41.18±7.03)歲，病程3 ～17 天，平均病程(9.28±7.55)天。兩組患者在性別、年齡、病程上無統(tǒng)計學(xué)差異(p＞0.05)。實施干預(yù)前，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

2.方法。兩組患者均給予常規(guī)重癥患者干預(yù)模式。觀察組在對照組干預(yù)基礎(chǔ)上，采取結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量管理。具體分為干預(yù)結(jié)構(gòu)搭建、干預(yù)過程管理及干預(yù)結(jié)果評估三個維度。

干預(yù)結(jié)構(gòu)搭建。結(jié)構(gòu)包括：組織機構(gòu)設(shè)置、人員配置、設(shè)備設(shè)施及管理程序的設(shè)定。(1)成立由醫(yī)師、護士組成的質(zhì)量管控小組，包括：主任醫(yī)師1 人、護士長1 人、護士4 人，共6 人。通過查閱文獻(xiàn)及病歷資料、制定工作制度、工作計劃、時間進(jìn)度表及具體的干預(yù)內(nèi)容。(2)建立責(zé)任護士護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。明確崗位職責(zé)、重點工作項目、具體工作方法及配套的檢查表、考評表。按照計劃-執(zhí)行-檢查-改善的PDCA 循環(huán)管理推進(jìn)干預(yù)工作質(zhì)量的閉環(huán)管理。(3)按照時間順序依次做好醫(yī)療干預(yù)、檢查與化驗、教育與心理、飲食、評估與檢測、出院計劃等10項工作，并細(xì)化每日的干預(yù)工作進(jìn)度。

干預(yù)過程管理。過程管理重點推進(jìn)計劃執(zhí)行、實施干預(yù)質(zhì)量檢查和發(fā)現(xiàn)問題督導(dǎo)整改。(1)針對重癥患者制定系列干預(yù)質(zhì)量管控標(biāo)準(zhǔn)、具體的排班及工作分工。(2)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)按照時間順序做好干預(yù)工作。由主管護士對患者家屬進(jìn)行入院宣教，介紹重癥病房的注意事項、環(huán)境及制度等；評估患者的身體狀況，完善對患者的各項檢查、化驗；評估患者的心理狀態(tài)，采取個性化心理疏導(dǎo)，消除患者的焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，增強其康復(fù)信念和對治療的依從性；遵醫(yī)囑嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓、體溫、心電圖等生命體征；對手術(shù)患者，在術(shù)后2 ～3 天就其術(shù)后注意事項進(jìn)行講解，給予術(shù)后藥物輔助治療以及飲食干預(yù)；做好并發(fā)癥及不良事件的防護措施；做好出院指導(dǎo)及健康宣教。(3)過程質(zhì)量管理。建立每日重點干預(yù)工作反饋機制，每天上午10∶00 召開專題會，由責(zé)任護士匯報前一日的干預(yù)情況、患者情況，存在的問題及采取的措施。每天下午4∶00 干預(yù)小組成員進(jìn)行專項查房，重點檢查干預(yù)工作落實情況。每周、月末就干預(yù)工作質(zhì)量組織質(zhì)量控制人員進(jìn)行討論，總結(jié)工作、分享經(jīng)驗、查找不足并提出改進(jìn)措施。

干預(yù)結(jié)果評估。包括：工作計劃完成率、工作目標(biāo)完成率、工作質(zhì)量評分結(jié)果等。評估干預(yù)結(jié)構(gòu)設(shè)置的合理性、過程質(zhì)量和工作效率。

3.觀察指標(biāo)。(1)采用Zuang 編制的焦慮自評量表(SAS)[3]評估患者焦慮程度，SAS 分界值為50 分，≥50 分為有焦慮性心理障礙，小于50 分為正常。評分標(biāo)準(zhǔn)：輕度焦慮：50 ～59 分；中度焦慮：60 ～69 分；重度焦慮：70 分及以上。在干預(yù)30 天后，對兩組患者的焦慮程度進(jìn)行比較分析。(2)采用抑郁自評量表(SDS)[4]評估患者抑郁狀態(tài)，評分標(biāo)準(zhǔn)：53 分以下為正常；54 ～62 為輕度抑郁，63 ～72 為中度抑郁，72 分以上為重度抑郁。干預(yù)30 天后，對兩組患者的抑郁程度進(jìn)行比較分析。(3)記錄患者住院時間、院內(nèi)感染發(fā)生率；比較兩組患者術(shù)后不良事件發(fā)生率和患者術(shù)后滿意度。不良事件包括：非計劃拔管、壓瘡、尿路感染。患者術(shù)后滿意度= (滿意+基本滿意)/總例數(shù)×100%。

4.統(tǒng)計學(xué)分析。采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件對本次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以±s)表示，采用t 檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)以百分率表示，采用χ2檢驗，p＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者住院情況比較。觀察組住院時間及院內(nèi)感染發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。見表1。

表1 患者住院時間及院內(nèi)感染發(fā)生率

2.兩組患者護理前后SAS、SDS 評分比較。觀察組患者在護理前SAS、SDS 評分與對照組沒有差異(p＞0.05)，護理后的SAS、SDS 評分均低于對照組患者(p＜0.05)。見表2。

表2 患者護理前后SAS、SDS 評分(分，

表2 患者護理前后SAS、SDS 評分(分，

3.兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率及術(shù)后滿意度比較。觀察組患者術(shù)后不良事件發(fā)生率低于對照組，術(shù)后滿意度高于比照組(p＜0.05)。見表3、表4。

表3 患者術(shù)后不良事件發(fā)生情況[n(%)]

表4 患者術(shù)后滿意情況

討論

重癥患者往往因為疾病突發(fā)且伴隨嚴(yán)重的身體功能障礙需要進(jìn)行嚴(yán)格的插管監(jiān)護管理，患者往往難以接受，產(chǎn)生顯著的心理反應(yīng)，如：恐懼、焦慮等癥狀，加之重癥治療有一定的危險性及并發(fā)癥，患者心理負(fù)擔(dān)重，產(chǎn)生顧慮和擔(dān)憂，影響治療效果[5-6]。

臨床研究表明，患者不良情緒的發(fā)生與對疾病認(rèn)識偏差有關(guān)，給予恰當(dāng)、有效的干預(yù)能提升患者對疾病的認(rèn)識程度，可有效改善患者的心理狀態(tài)[7]。本研究通過對觀察組患者進(jìn)行干預(yù)，使其了解重癥疾病的基本知識，調(diào)整心態(tài)，緩解心理壓力。結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量管理模式能夠提升干預(yù)工作目的性和系統(tǒng)性，重視干預(yù)質(zhì)量的過程控制，加強對患者的心理疏導(dǎo)，從而形成有效的心理干預(yù)，增強了患者對干預(yù)工作的信任度。經(jīng)過干預(yù)，觀察組SAS、SDS 評分明顯低于對照組(p＜0.05)。結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量管理在患者治療的不同階段，給予相應(yīng)的干預(yù)措施，調(diào)解心理壓力、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[8]。觀察組患者術(shù)后不良事件發(fā)生率7.5%，低于對照組的19.4%；術(shù)后滿意度94.3%，高于對照組的77.6% (p＜0.05)，結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量管理能夠降低患者術(shù)后不良事件發(fā)生率，提升患者術(shù)后滿意度。

綜上所述，結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量管理能縮短重癥患者的住院時間，減少住院費用，有效緩解患者的負(fù)面情緒，減少術(shù)后不良事件發(fā)生率，提高患者術(shù)后滿意度。