□ 滕健 TENG Jian 范理宏 FAN Li-hong 陳正啟 CHEN Zheng-qi 余飛 YU Fei 張夢(mèng)玲 ZHANG Meng-ling 何平 HE Ping*

住院患者心理特征

患者的心理需要包括安全感和康復(fù)需求，獲得治療情況和醫(yī)療費(fèi)用支付信息的需求，希望得到家人、病友和醫(yī)護(hù)人員的理解、關(guān)懷和照顧。

患者往往對(duì)消極情緒刺激的反應(yīng)大于常人，對(duì)某些積極的情緒反應(yīng)減弱，甚至無(wú)動(dòng)于衷；不良情緒出現(xiàn)的頻率較高，易激惹，情感脆弱易受到傷害；消極情緒持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，而積極情緒體驗(yàn)常常比健康時(shí)差，一閃而過(guò)。

患者常見(jiàn)情緒反應(yīng)和心理反應(yīng)一般會(huì)經(jīng)歷四個(gè)過(guò)程：否認(rèn)期-焦慮期-抑郁期-接納期，期間最常見(jiàn)的情緒反應(yīng)有焦慮、緊張、恐懼、絕望、抑郁和憤怒等?；颊咭蚴芙逃潭?、經(jīng)濟(jì)狀況、年齡、信仰、職業(yè)以及成長(zhǎng)環(huán)境等因素，各種心理反應(yīng)過(guò)程的時(shí)間長(zhǎng)短不一，情緒反應(yīng)的輕重，出現(xiàn)順序有所不同，應(yīng)根據(jù)患者的不同心理和情緒變化，個(gè)體的差異加以區(qū)分，幫助患者順利度過(guò)心理反應(yīng)的各個(gè)階段，有效調(diào)節(jié)情緒變化。

團(tuán)隊(duì)介入干預(yù)方法

介入干預(yù)團(tuán)隊(duì)由醫(yī)生、護(hù)士、社工和志愿者組成，以分工協(xié)作的方式對(duì)住院患者進(jìn)行全方位心理照護(hù)，主要為心理評(píng)估、健康教育、心理疏導(dǎo)、有效溝通、專(zhuān)業(yè)活動(dòng)等干預(yù)手段，解除患者因病而生的焦慮、恐懼、抑郁、絕望等不良情緒，為患者增能，幫助建立適應(yīng)新的社會(huì)角色和生活環(huán)境的信心，建立良好的人際關(guān)系，盡快恢復(fù)社會(huì)功能。

1.患者的心理評(píng)估。對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)的前提是，根據(jù)患者心理評(píng)估的水平設(shè)計(jì)干預(yù)手段，由團(tuán)隊(duì)中護(hù)士和社工對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，包括：患者生理健康水平、心理健康水平、社會(huì)支持狀態(tài)。根據(jù)Black 和Matassarin-Jacobs 提出的與調(diào)節(jié)健康問(wèn)題相關(guān)的心理社會(huì)評(píng)估要素，可以細(xì)化為以下八項(xiàng)分別予以評(píng)估：社會(huì)史、既往經(jīng)歷的應(yīng)激水平、常用的應(yīng)對(duì)方式、自主神經(jīng)系統(tǒng)的變化、對(duì)健康問(wèn)題的理解水平、精神狀況、性格特點(diǎn)、對(duì)健康問(wèn)題主要的心理社會(huì)反應(yīng)。

進(jìn)行評(píng)估的護(hù)士和社工需要敏感性和人際交往的技巧，利用交談、觀(guān)察、量表和其他輔助檢查進(jìn)行綜合評(píng)估。交談要避免個(gè)人的價(jià)值觀(guān)造成對(duì)患者行為和經(jīng)歷的偏見(jiàn)；觀(guān)察可以在日常護(hù)理過(guò)程中，對(duì)患者心理社會(huì)反應(yīng)進(jìn)行觀(guān)察，也可以在預(yù)先設(shè)計(jì)的情境中進(jìn)行觀(guān)察；心理測(cè)量和心理評(píng)定包括：SAS、SDS、90 癥狀清單(SCL-90)、EPQ 人格測(cè)試、明尼蘇達(dá)(MMPI)多項(xiàng)人格測(cè)試等；體格檢查和各類(lèi)實(shí)驗(yàn)室的輔助檢查，如：血壓、皮膚電反應(yīng)、腦電反應(yīng)、腎上腺皮質(zhì)激素水平等也可以進(jìn)行輔助評(píng)估。

2.健康教育。健康教育是患者住院期間安全感需求的重要內(nèi)容，團(tuán)隊(duì)中的醫(yī)生和護(hù)士承擔(dān)疾病宣講的主要任務(wù)，醫(yī)生針對(duì)病種、護(hù)士針對(duì)護(hù)理方面，通過(guò)專(zhuān)題講解、個(gè)別指導(dǎo)等有計(jì)劃、有目的的教育過(guò)程，使患者和家屬增長(zhǎng)相關(guān)疾病防治和護(hù)理知識(shí)，指導(dǎo)建立健康的行為習(xí)慣。在這一過(guò)程中，社工和志愿者發(fā)揮著鞏固住院患者健康知識(shí)和幫助靈活運(yùn)用的重要作用。通過(guò)健康知識(shí)問(wèn)答活動(dòng)、病友交流平臺(tái)、康復(fù)病人志愿者陪伴等方式，使其行為向有利于健康的方向發(fā)展。然而，針對(duì)患者的具體情況，向其提供新的觀(guān)點(diǎn)和知識(shí)，并使他們相信、理解、記住、掌握，還要配合醫(yī)護(hù)人員付諸行動(dòng)，則不是一項(xiàng)簡(jiǎn)單的事情，這就需要團(tuán)隊(duì)有效協(xié)作，因人、因時(shí)、因病進(jìn)行健康教育。

3.有效溝通。護(hù)患溝通是護(hù)士人際溝通的主要內(nèi)容，是建立良好護(hù)患關(guān)系，圓滿(mǎn)完成護(hù)理工作的重要環(huán)節(jié)[2]。不僅是護(hù)士，團(tuán)隊(duì)中的醫(yī)生、社工和志愿者都需要與患者建立有效溝通，完成各自在團(tuán)隊(duì)介入中的分工任務(wù)，在傾聽(tīng)、提問(wèn)、表達(dá)、觀(guān)察、同情五個(gè)方面使患者產(chǎn)生信任并坦露真情實(shí)感?；颊邔?duì)某一問(wèn)題的情感反應(yīng)和所持觀(guān)念，以及談話(huà)態(tài)度、姿勢(shì)、面部表情、形體動(dòng)作、沉默現(xiàn)象等都在傳達(dá)內(nèi)心的真實(shí)情感，用心傾聽(tīng)和觀(guān)察后，進(jìn)而進(jìn)行開(kāi)放式或封閉式的提問(wèn)，激發(fā)患者進(jìn)一步的情感表達(dá)和積極思考。通過(guò)內(nèi)容和情感的雙重表達(dá)，鼓勵(lì)與重復(fù)患者的語(yǔ)句并給予解釋、指導(dǎo)、勸告、面質(zhì)等。在溝通過(guò)程中，通過(guò)言行把自己的共情傳達(dá)給患者，讓其體會(huì)到自身的情感、思維和觀(guān)念被醫(yī)護(hù)人員感知，獲得積極反饋并產(chǎn)生信任感，幫助患者導(dǎo)入積極、樂(lè)觀(guān)、向上的情緒。

4.心理疏導(dǎo)。心理疏導(dǎo)作為一項(xiàng)崗位技能，對(duì)醫(yī)護(hù)崗位、醫(yī)務(wù)社工崗位和志愿者崗位等有著重大意義。團(tuán)隊(duì)中經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士和社工運(yùn)用心理學(xué)的基本技能和方法，耐心傾聽(tīng)患者及家屬的述說(shuō)，給予同理、解釋、澄清、鼓勵(lì)等，幫助患者進(jìn)行自我調(diào)適，引導(dǎo)良好心理狀態(tài)發(fā)展方向。

指導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)情緒。幫助患者認(rèn)識(shí)自己的情緒并接納自己的現(xiàn)有感受，探索情緒問(wèn)題的來(lái)源，為何會(huì)產(chǎn)生這樣的情緒，這樣的情緒是否有利于疾病康復(fù)，幫助患者區(qū)分不良情緒并幫助探索有效途徑進(jìn)行疏泄。

尋找途徑表達(dá)情緒。鼓勵(lì)患者將情緒說(shuō)或?qū)懗鰜?lái)，或?qū)F(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)人員表達(dá)感受，對(duì)于語(yǔ)言和文字表達(dá)有困難的患者，幫助嘗試練習(xí)用別的方法表現(xiàn)自己的情感，如：唱歌、繪畫(huà)、哭泣、大叫等方式，但避免過(guò)激的行為。

樹(shù)立新的生活目標(biāo)。根據(jù)患者的實(shí)際情況，幫助建立在近期可實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，并制定切實(shí)可行的計(jì)劃，幫助實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)。循序漸進(jìn)，再幫助患者設(shè)定下一個(gè)可實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，最終幫助患者樹(shù)立面對(duì)病后生活的信心。

建立新的生活方式。根據(jù)患者疾病種類(lèi)，因人而異地制定日?；顒?dòng)量，堅(jiān)持進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)；幫助實(shí)行規(guī)律的時(shí)間作息表，避免體力和腦力過(guò)度勞累；制定健康食譜，定時(shí)定量進(jìn)食；學(xué)會(huì)自我調(diào)整心態(tài)，了解不良情緒對(duì)疾病的負(fù)面影響，保持積極樂(lè)觀(guān)的生活態(tài)度。

5.專(zhuān)業(yè)活動(dòng)。借助藝術(shù)表達(dá)和語(yǔ)言溝通的綜合方式，患者可以自由表達(dá)自己的體驗(yàn)、愿望和困惑，甚至將無(wú)意識(shí)的內(nèi)容透露出來(lái)。根據(jù)患者生理和心理狀況選定專(zhuān)業(yè)活動(dòng)內(nèi)容，包括：音樂(lè)治療、繪畫(huà)藝術(shù)療法、手工療法、社工小組和個(gè)案活動(dòng)、志愿者陪伴等。

音樂(lè)治療以團(tuán)體式音樂(lè)治療為主，個(gè)案為輔的活動(dòng)形式，包括主動(dòng)式和接受式音樂(lè)治療。繪畫(huà)藝術(shù)療法包括：自由畫(huà)、涂鴉法、色彩圖板系列療法、九分割繪畫(huà)法、風(fēng)景構(gòu)成法、家庭成員繪畫(huà)法、粘貼畫(huà)療法、時(shí)間家族繪畫(huà)法等。手工療法包括：泥塑、陶藝、編織、印染、園藝、刺繡等內(nèi)容。

社會(huì)志愿者和康復(fù)病人志愿者進(jìn)駐病房，陪伴住院患者聊天，舒緩患者孤獨(dú)感和低落情緒；向醫(yī)務(wù)人員及時(shí)反饋患者需求；在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下陪同患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；通過(guò)分享親身經(jīng)歷和患病康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，為患者提供心理支持，鼓勵(lì)形成戰(zhàn)勝病魔的主觀(guān)能動(dòng)性。

臨床資料

1.篩選研究對(duì)象。2018 年1 月，針對(duì)本院住院患者進(jìn)行心理和情緒狀況的調(diào)查，隨機(jī)選取甲狀腺乳腺科、婦科、胃腸外科、腫瘤科四個(gè)科室60 名住院患者，采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查，量表共14 個(gè)條目，由患者自評(píng)并填寫(xiě)。共計(jì)發(fā)放60 份調(diào)查表，回收有效調(diào)查表51 份，回收率85%。51 份有效問(wèn)卷中，男性16 人(31.4%)，女性35 人(68.6%)，最大年齡65 歲，最小年齡33 歲，平均年齡(53.2±7.5)歲。

采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)對(duì)住院病人進(jìn)行調(diào)查，量表共14 個(gè)條目，由患者自評(píng)并填寫(xiě)。共發(fā)放了60 份調(diào)查表，回收有效調(diào)查表51 份，回收率85%。

2.篩選結(jié)果。HADS 由焦慮和抑郁兩個(gè)分量表組成，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分為0 ～3 分，焦慮和抑郁總分范圍為0 ～21 分，一般以7 分或8 分作為區(qū)分值，超過(guò)7 分認(rèn)為有焦慮或抑郁癥狀，國(guó)內(nèi)以9 分作為篩選的臨界值較為可靠[3]。對(duì)51 名住院患者HADS的14 個(gè)項(xiàng)目得分進(jìn)行整理和分析，發(fā)現(xiàn)12 例有抑郁狀況，陽(yáng)性率23.53%；7 例為焦慮狀況，陽(yáng)性率13.73%。其中，抑郁狀況單項(xiàng)分值≥2 分的高占比率體現(xiàn)在情緒低落和愉快獲得感少方面，分別占比31.37% (見(jiàn)表1)和29.41% (見(jiàn)表2)。

表1 感到情緒在漸漸低落

表2 感到愉快

焦慮狀況單項(xiàng)分值≥2 分的高占比率體現(xiàn)在恐慌感增多和煩惱情緒頻發(fā)方面，分別占比25.49% (見(jiàn)表3)和21.57% (見(jiàn)表4)。

表3 突然發(fā)生恐慌感

通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)住院患者都存在不同程度的不良情緒和心理問(wèn)題，針對(duì)住院患者及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的心理評(píng)估和介入干預(yù)措施，有助于減少不良情緒和心理問(wèn)題對(duì)疾病的負(fù)面影響，幫助患者建立康復(fù)信心，有利于患者的疾病防治和康復(fù)。

表4 心中充滿(mǎn)煩惱

3.干預(yù)結(jié)果。對(duì)上述篩選出有異常的患者進(jìn)行團(tuán)隊(duì)介入干預(yù)，接受干預(yù)的患者表示，在住院期間，不良情緒明顯減少，參與活動(dòng)的積極性提高，出院后能較快適應(yīng)社會(huì)角色。

2018 年6 月，醫(yī)院建立了第三方測(cè)評(píng)小組，對(duì)本院住院患者滿(mǎn)意度進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示住院患者對(duì)“其他醫(yī)務(wù)人員服務(wù)”滿(mǎn)意度平均分由88.77 分提升至90.63 分，“其他醫(yī)務(wù)人員服務(wù)”維度的滿(mǎn)意率由92%提升至94%，其中，“病區(qū)護(hù)士、志愿者或社工能及時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)”這一單項(xiàng)指標(biāo)滿(mǎn)意度平均分由86.4 分提升至91.85 分。

討論

團(tuán)隊(duì)介入心理干預(yù)不僅能為住院患者提供良好的心理環(huán)境，還能促進(jìn)患者全方位康復(fù)，和諧醫(yī)患關(guān)系，但需要持續(xù)做好以下事項(xiàng)：

加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，團(tuán)隊(duì)介入心理干預(yù)需要醫(yī)生、護(hù)士、社工和志愿者的攜手并肩合作，各司其職，針對(duì)患者情況做好任務(wù)分工，信息資源共享。提高團(tuán)隊(duì)人員各專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域技能，嫻熟各項(xiàng)介入干預(yù)手段，提高患者的信任度和滿(mǎn)意度，促進(jìn)患者在住院期間保持良好的心理狀態(tài)。使患者充分了解團(tuán)隊(duì)介入心理干預(yù)的目的、過(guò)程、內(nèi)容等信息，并承諾團(tuán)隊(duì)人員不得對(duì)外泄露患者心理干預(yù)中涉及的個(gè)人信息和隱私，簽署知情同意書(shū)和保密協(xié)議。

通過(guò)心理評(píng)估、健康教育、心理疏導(dǎo)、有效溝通、專(zhuān)業(yè)活動(dòng)等系列團(tuán)隊(duì)介入方式，為患者提供心理支持，幫助患者應(yīng)對(duì)心理危機(jī)，積極配合醫(yī)療診治和康復(fù)，加強(qiáng)醫(yī)患之間的互助、溝通、交流，充分發(fā)揮醫(yī)院人文關(guān)懷，促進(jìn)患者早日康復(fù)。