□ 佘柳君 SHE Liu-jun 崔澤龍 CUI Ze-long 梁麗紅 LIANG Li-hong 陳景繁 CHEN Jing-fan*

醫(yī)師是醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，是相對(duì)稀缺的資源。醫(yī)師在進(jìn)入工作崗位以后，多數(shù)由醫(yī)院自己培養(yǎng)，因此，醫(yī)院培養(yǎng)醫(yī)師的制度與方法直接決定了醫(yī)師的水平和成長(zhǎng)速度，也決定了一所醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力和未來(lái)發(fā)展。然而，醫(yī)院對(duì)人才的培養(yǎng)要求與有些科室尤其是科室主任的思路不盡相同，一些科室依然存在著主任包攬科里大小手術(shù)，不給年輕醫(yī)師動(dòng)手機(jī)會(huì)的現(xiàn)象，有些科室醫(yī)師已經(jīng)是副主任醫(yī)師職稱，但還沒(méi)有主刀過(guò)本科室的一些核心手術(shù)，甚至常規(guī)手術(shù)。這樣的情況不利于學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展。

我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院的手術(shù)是分級(jí)管理，依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)。一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小。二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等。三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大。四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大[1]。同時(shí)，各級(jí)別手術(shù)的操作權(quán)限對(duì)應(yīng)相應(yīng)的醫(yī)師資質(zhì)，低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持實(shí)施一級(jí)手術(shù)；高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，可開展二級(jí)手術(shù)；低年資主治醫(yī)師：可主持實(shí)施二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)；高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)；高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目及科研項(xiàng)目手術(shù)；主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)[2-3]。醫(yī)院的手術(shù)分級(jí)管理制度是明確的，但是在實(shí)施過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)“手術(shù)王”式的科主任，獨(dú)攬從一級(jí)到四級(jí)手術(shù)。

資料來(lái)源和方法

1.數(shù)據(jù)來(lái)源。本研究數(shù)據(jù)來(lái)自于某醫(yī)院手術(shù)管理系統(tǒng)和病案管理系統(tǒng)，包括手術(shù)管理系統(tǒng)中醫(yī)生所進(jìn)行的手術(shù)類別、手術(shù)級(jí)別、主刀醫(yī)生職稱和病案管理系統(tǒng)中的患者轉(zhuǎn)歸情況。醫(yī)院電子病歷應(yīng)用水平分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中，共有0 ～7 八個(gè)等級(jí)，一個(gè)醫(yī)院可以獨(dú)立達(dá)到的最高等級(jí)是六級(jí)，七級(jí)需要實(shí)現(xiàn)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的數(shù)據(jù)共享。六級(jí)電子病歷的兩個(gè)核心思想分別是：閉環(huán)的數(shù)據(jù)管理以及智能全醫(yī)療診療決策支持[4-6]。筆者所在醫(yī)院的電子病歷是按照六級(jí)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)實(shí)施，可以實(shí)現(xiàn)每個(gè)醫(yī)師某時(shí)間段手術(shù)次數(shù)的統(tǒng)計(jì)，以及主刀或一助手術(shù)次數(shù)的統(tǒng)計(jì)，也可以查詢某個(gè)科或全院各級(jí)別醫(yī)師特定疾病的手術(shù)主刀率、主刀次數(shù)，以及每個(gè)醫(yī)師或某個(gè)級(jí)別醫(yī)師主刀的臨床治愈率、再手術(shù)率、再住院率、住院時(shí)間等。

2.分析方法。運(yùn)用SPSS17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和處理；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)(%)表示，采用卡方檢驗(yàn)，當(dāng)p＜0.05 認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

醫(yī)生手術(shù)主刀情況分析

由于既往病歷多為手寫紙質(zhì)病歷，對(duì)各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)主刀率難以統(tǒng)計(jì)，醫(yī)院也難以準(zhǔn)確掌握手術(shù)醫(yī)師的培養(yǎng)情況，醫(yī)師培養(yǎng)多取決于科室和科主任。一般情況下，多數(shù)科主任能夠有意識(shí)地對(duì)下級(jí)醫(yī)師培養(yǎng)做出安排，但也存在少數(shù)科主任沒(méi)有主動(dòng)培養(yǎng)下級(jí)醫(yī)師的意識(shí)或存在不愿意培養(yǎng)下級(jí)醫(yī)師的情況，這也是造成醫(yī)師水平參差不齊的原因之一。2018 年醫(yī)院不同職稱醫(yī)師主刀例數(shù)與主刀率及主刀手術(shù)在不同級(jí)別手術(shù)中占比見表1 和表2。

表1 不同職稱醫(yī)師主刀例數(shù)與主刀率

表2 不同職稱醫(yī)師主刀手術(shù)在不同級(jí)別手術(shù)中占比(%)

由表2 可以看出，不同職稱醫(yī)師在不同級(jí)別手術(shù)中占比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，隨著醫(yī)師級(jí)別的提升，其在高級(jí)別手術(shù)中的占比增大。

4 種疾病不同職稱醫(yī)師主刀的臨床治愈率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。見表3。醫(yī)師由于資歷、業(yè)務(wù)水平、手術(shù)資格準(zhǔn)入制度等因素影響，手術(shù)主刀率相對(duì)較低。但是對(duì)于一些低級(jí)別、較容易的手術(shù)，應(yīng)該在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下放手讓他們?nèi)プ?，以便于他們的成長(zhǎng)。從表2 中可以看出，即使是相對(duì)簡(jiǎn)單、理應(yīng)由住院醫(yī)師和主治醫(yī)師主刀完成的一、二級(jí)手術(shù)，絕大部分也由副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師主刀完成，住院醫(yī)師和主治醫(yī)師依然只是做助手，這意味著低年資醫(yī)師獨(dú)立主刀的機(jī)會(huì)越少，越難獲得鍛煉和提升的機(jī)會(huì)。這樣的情況在臨床比較廣泛地存在著，這使得低年資醫(yī)師沒(méi)有獨(dú)立主刀手術(shù)的機(jī)會(huì)，成長(zhǎng)就會(huì)減慢。也許科主任沒(méi)有注意到這個(gè)問(wèn)題，只是埋頭做手術(shù)，希望每一位患者都得到高水平醫(yī)師的治療。研究結(jié)果顯示(表3)，一、二級(jí)手術(shù)的病種，分別由低級(jí)別職稱(住院醫(yī)師、主治醫(yī)師)和高級(jí)職稱(副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師)醫(yī)師主刀的臨床治愈率，并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異(p＞0.05)。說(shuō)明一些簡(jiǎn)單的手術(shù)，低級(jí)別職稱醫(yī)師完全可以勝任。醫(yī)院人才梯隊(duì)的建設(shè)不只是人才的年齡梯隊(duì)、職稱梯隊(duì)、學(xué)歷梯隊(duì)，也應(yīng)注重醫(yī)生業(yè)務(wù)能力的培養(yǎng)。在數(shù)據(jù)分析過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)全院副主任醫(yī)師平均的手術(shù)主刀率為45%，但有些科室僅有15%，說(shuō)明其手術(shù)安排或人才培養(yǎng)理念有所差異，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，會(huì)影響科室和醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展和人才發(fā)展戰(zhàn)略。

基于以上發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層認(rèn)為，應(yīng)該從醫(yī)院管理方面進(jìn)行干預(yù)，以改善現(xiàn)狀，促進(jìn)各級(jí)別醫(yī)師均衡發(fā)展。首先，醫(yī)院訂立指標(biāo)規(guī)定住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師主刀率在現(xiàn)有基礎(chǔ)上提升10%，即分別為12%、20%、55%。一級(jí)手術(shù)住院醫(yī)師、主治醫(yī)師主刀率在現(xiàn)有基礎(chǔ)上各提高10%，即達(dá)到15%、16%；二級(jí)手術(shù)住院醫(yī)師、主治醫(yī)師主刀率在現(xiàn)有基礎(chǔ)上分別提高8%、10%，即分別達(dá)到10%、21%；三級(jí)手術(shù)的主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師手術(shù)主刀率分別提高8%、10%，即達(dá)到16%、62%；主任醫(yī)師或科主任的一、二級(jí)手術(shù)主刀率不得超過(guò)10%。這些指標(biāo)納入醫(yī)院對(duì)科室主任的績(jī)效考核指標(biāo)，按實(shí)際達(dá)標(biāo)情況對(duì)科室主任進(jìn)行考核。

通過(guò)醫(yī)院層面的硬性規(guī)定，保障了各級(jí)別醫(yī)師的手術(shù)實(shí)踐機(jī)

表3 不同職稱醫(yī)師主刀常見疾病例數(shù)與臨床治愈率

討論與措施

從表1 中可以看出，住院醫(yī)師和主治醫(yī)師主刀率較低，年輕會(huì)。讓住院醫(yī)師、主治醫(yī)師可以有較多的機(jī)會(huì)去主刀一、二級(jí)手術(shù)，副主任醫(yī)師可以較多地去處理三級(jí)手術(shù)，科主任可以把大量的精力空出來(lái)做三、四級(jí)手術(shù)。同時(shí)，可以有精力去開拓新的技術(shù)領(lǐng)域，帶領(lǐng)科室開展新業(yè)務(wù)，做好全科管理。通過(guò)六級(jí)電子病歷的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)功能，可以讓醫(yī)院管理層直觀地了解各科室、各級(jí)別醫(yī)師手術(shù)參與情況，適時(shí)進(jìn)行干預(yù)，對(duì)科室新生力量的培養(yǎng)起到巨大的推動(dòng)作用。