□ 王耀輝 WANG Yao-hui 何麗娜 HE Li-na 朱琳鴻 ZHU Lin-hong

患者參與患者安全作為新的醫(yī)療保健的關(guān)鍵元素越來越受到公眾重視，并且這種行為被倡導(dǎo)作為督促醫(yī)療安全的一種重要方式。2006年3月，WHO公開發(fā)布“患者參與患者安全倫敦宣言”，強(qiáng)調(diào)患者有權(quán)利也有責(zé)任積極參與醫(yī)患對(duì)話和醫(yī)療活動(dòng)[1]?；颊邊⑴c患者安全(Patient for Patient Safety，PFPS)是WHO 患者安全項(xiàng)目(The patient safety programme，WHO Patient Safety)倡導(dǎo)的促進(jìn)患者安全的主要策略之一。該項(xiàng)目強(qiáng)調(diào)應(yīng)認(rèn)識(shí)到患者在預(yù)防和保障患者安全中的重要作用，鼓勵(lì)患者及家屬積極參與到患者安全行動(dòng)中來，力求通過有效的方式聽取和收集患者及家屬對(duì)安全的意見和建議，協(xié)助醫(yī)療服務(wù)提供者盡可能避免醫(yī)療過失，保證患者安全[2]。在中國，政府和研究人員也開始重視患者參與患者安全的重要性，開展了很多研究。國內(nèi)外的研究表明，患者參與患者安全總體上有利于患者安全的提高，患者參與的行為有些受到醫(yī)務(wù)人員的肯定，但有些被醫(yī)務(wù)人員所質(zhì)疑[3-4]。在臺(tái)州文化背景下，患者參與患者安全的適宜行為有哪些？在被鼓勵(lì)和支持的參與行為中，是否可以被歸納為具有各自特征的類別？本研究希望通過對(duì)這些問題的回答有助于臺(tái)州的患者更好地參與患者安全。

本研究旨在通過對(duì)臺(tái)州患者參與患者安全的適宜行為進(jìn)行分類，并探討其類別特征，為進(jìn)一步研究患者更好地參與患者安全打下基礎(chǔ)。

研究方法

我們直接以患者安全為題目和關(guān)鍵詞檢索相關(guān)文獻(xiàn)資料，同時(shí)參考了以患者參與、醫(yī)療質(zhì)量為關(guān)鍵詞的相關(guān)文獻(xiàn)資料，初步整理出臺(tái)州患者參與患者安全的適宜行為列表。在列表的基礎(chǔ)上，我們?cè)O(shè)計(jì)了半結(jié)構(gòu)化訪談提綱，深度訪談了50 名醫(yī)務(wù)人員和50 名患者，對(duì)臺(tái)州患者參與患者安全的行為進(jìn)行驗(yàn)證、補(bǔ)充和調(diào)整，并在訪談中尋找分類及其特征的線索。最后，通過綜合和概念框架開發(fā)，提出六類臺(tái)州患者參與患者安全的適宜行為，并對(duì)各類行為的特征進(jìn)行描述。

主要結(jié)果

根據(jù)訪談和調(diào)查結(jié)果，臺(tái)州患者參與患者安全的適宜行為可以歸納為六類，見表1。

1.參與決策行為。患者根據(jù)國家法律法規(guī)的規(guī)定，主動(dòng)參與或響應(yīng)醫(yī)務(wù)人員的要求，對(duì)醫(yī)療方案或診療行為進(jìn)行簽字確認(rèn)[5]。主要包括：治療方案決策、手術(shù)麻醉方式?jīng)Q策、材料藥品選擇三個(gè)方面。根據(jù)中國的法律規(guī)定，醫(yī)生針對(duì)患者的治療方案，必須要有替代方案可供選擇。這就意味著患者必須要在至少兩個(gè)方案中進(jìn)行選擇性的決策。為此，患者必須要提前或及時(shí)地商量溝通，并告訴醫(yī)生自己的最終選擇，并確保不隨意地進(jìn)行調(diào)整。值得注意的是，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的質(zhì)控體系參差不齊，尤其是在急診情況下，有些醫(yī)務(wù)人員推薦的治療方案可能存在較大的風(fēng)險(xiǎn)，患者不按醫(yī)生推薦的方案治療，有時(shí)恰恰能避免不安全行為。對(duì)于需要手術(shù)治療的患者，一般還要對(duì)手術(shù)和麻醉的方式簽署知情同意書。如有些手術(shù)既可以采用常規(guī)手術(shù)，也可以采用微創(chuàng)手術(shù)，醫(yī)生雖然會(huì)根據(jù)患者情況提出推薦方案，但其價(jià)值導(dǎo)向上一般以技術(shù)為先導(dǎo)。有些手術(shù)有多種麻醉方式可以選擇，需要患者參與決策。這個(gè)時(shí)候醫(yī)患任何一方如果不是基于患者安全的角度去決策，都會(huì)客觀上提高風(fēng)險(xiǎn)。另外，治療過程中貴重材料藥品及植入性的耗材也需要患者參與決策，以便確定選擇不同國家或不同廠家的產(chǎn)品?；颊邊⑴c決策的內(nèi)容不止這些，但是已經(jīng)足以說明患者參與患者安全的適宜行為中，有一些決策性行為(進(jìn)行選擇或簽署知情同意書)會(huì)直接影響患者安全。

表1 患者參與患者安全的適宜行為

2.程序監(jiān)督行為。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和診療流程化的建立，尤其是一些常見病、慢性病的治療，往往已經(jīng)建立程序化和流程化的治療方案。而不同級(jí)別、不同醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施過程中，可能存在程序不科學(xué)和流程不合理的現(xiàn)象。這個(gè)時(shí)候，患者參與患者安全的作用就是患者要及時(shí)叫停醫(yī)生的診療行為，并進(jìn)行不良事件報(bào)告，必要時(shí)應(yīng)向醫(yī)院的受理部門進(jìn)行投訴。譬如腫瘤手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)是病理切片，如果患者在檢查后被診斷為惡性腫瘤，有些醫(yī)院會(huì)直接安排手術(shù)，這時(shí)患者就有必要啟動(dòng)程度監(jiān)督行為，必須要在切片結(jié)果出來后才接受手術(shù)。在臨床實(shí)踐中，原本斷定是惡性腫瘤，而通過病理切片確診為良性腫瘤，再調(diào)整治療方案的時(shí)有發(fā)生。又如注射青霉素的患者，有些醫(yī)院對(duì)間隔超過36 小時(shí)注射青霉素的過敏試驗(yàn)要求不嚴(yán)，患者可以主動(dòng)要求先做過敏試驗(yàn)，再接受青霉素注射。這些程序上的參與行為，能夠規(guī)避小概率事件的發(fā)生。除了患者的程度監(jiān)督和阻卻行為，患者自身更要遵守治療流程要求，絕不能違反診療常規(guī)，破壞診療流程。

3.規(guī)范提醒行為。在治療過程中，除了有相應(yīng)的流程外，還有大量的行業(yè)規(guī)范。這些規(guī)范在臨床實(shí)踐過程中經(jīng)常出現(xiàn)執(zhí)行不到位的情形，可能影響患者安全。這時(shí)患者參與提醒醫(yī)務(wù)人員是否按照規(guī)范執(zhí)行，如在醫(yī)務(wù)人員對(duì)其執(zhí)行診療行為時(shí)，可以提醒醫(yī)務(wù)人員是否已經(jīng)洗手？研究表明，洗手是最好的防止交叉感染的方式。又如：在抽血時(shí)，如果實(shí)習(xí)護(hù)士沒有按規(guī)范操作，或者出現(xiàn)了不規(guī)范的操作時(shí)，患者可以給予實(shí)習(xí)人員必要的提醒，這些都能有效地降低患者不安全的概率[6]?；颊吣軌騾⑴c的最常見的是無菌操作技術(shù)規(guī)范和隔離技術(shù)規(guī)范。另外，患者還能夠參與藥品或輸液產(chǎn)品有效期的檢查及輸液產(chǎn)品有無存在異物等品質(zhì)的檢查。

4.治療依從行為?；颊邊⑴c患者安全，其中一個(gè)很重要的方面是配合依從醫(yī)務(wù)人員的治療要求，即治療依從行為。在醫(yī)院治療過程中，有不少需要患者注意并配合的各類醫(yī)囑，包括服藥、康復(fù)訓(xùn)練和各類注意事項(xiàng)，這些治療依從行為的嚴(yán)格執(zhí)行，有助于確保治療安全并提高療效。其中比較常見的需要患者參與的行為如：科學(xué)按時(shí)按量服藥，有些疾病治療方案需要嚴(yán)格控制藥物濃度，這就需要患者嚴(yán)格按照要求服藥，如果擅自做主的加量、減量或停止服用，都會(huì)嚴(yán)重影響治療效果，甚至產(chǎn)生副作用導(dǎo)致后續(xù)治療更加困難。另外，術(shù)后經(jīng)醫(yī)務(wù)人員評(píng)估為高危跌倒的患者，要按照要求不要單獨(dú)行走，在陪護(hù)人員不在時(shí)，應(yīng)學(xué)會(huì)主動(dòng)呼叫。有不少患者跌倒是沒有按照護(hù)士的要求造成的[7]。還有患者擅自離院，由于身體機(jī)能的下降，無法處理異常情況而造成傷害。當(dāng)然在臨床治療過程中，還有不少需要患者主動(dòng)配合或完成的行為，這些都需要患者很好地參與進(jìn)來。

5.體驗(yàn)報(bào)告行為?；颊咴谥委熯^程中，是否能夠準(zhǔn)確報(bào)告自身在治療措施下的身體反映。患者要根據(jù)醫(yī)生要求，結(jié)合個(gè)人治療流程，注意仔細(xì)觀察自己的身體反映[8]。主動(dòng)報(bào)告轉(zhuǎn)好或不良情況。不同的患者具有對(duì)治療反應(yīng)的不同敏感度，及時(shí)并且準(zhǔn)確地報(bào)告，有助于醫(yī)務(wù)人員及時(shí)調(diào)整治療方案，甚至及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。尤其是手術(shù)病人，如果一味地把術(shù)后觀察的任務(wù)交由護(hù)士來完成，有時(shí)候發(fā)現(xiàn)的比較晚了。有些患者出于表達(dá)能力或性格的原因，不好意思向醫(yī)務(wù)人員反映身體變化情況，也會(huì)耽誤病情的及時(shí)發(fā)現(xiàn)?；颊叱艘J(rèn)真體驗(yàn)外，還要進(jìn)行及時(shí)地報(bào)告。

6.鼓勵(lì)支持行為?；颊甙踩轻t(yī)患雙方合力的結(jié)果，患者參與患者安全要給予醫(yī)務(wù)人員信任和鼓勵(lì)。為此，患者在參與過程中要有鼓勵(lì)支持行為。包括及時(shí)繳費(fèi)；愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)；支持醫(yī)生的決定。及時(shí)繳費(fèi)看似和醫(yī)療活動(dòng)關(guān)系不大，但是被醫(yī)務(wù)人員視為友好和支持的信號(hào)，如果患者不愿對(duì)自己的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)責(zé)，會(huì)被醫(yī)務(wù)人員理解為對(duì)診療行為有異議。另外，必要的答謝活動(dòng)，包括表達(dá)感謝、贈(zèng)送錦旗以及提交表揚(yáng)信，也被認(rèn)為是有效的鼓勵(lì)支持行為，能夠引起醫(yī)務(wù)人員的重視。

建議

臺(tái)州患者參與患者安全的行為中，適宜行為可以分為六類，包括參與決策行為、程序監(jiān)督行為、規(guī)范提醒行為、治療依從行為、體驗(yàn)報(bào)告行為和鼓勵(lì)支持行為。研究表明，這六類適宜行為有助于改善醫(yī)患關(guān)系，提高患者安全水平，對(duì)臺(tái)州患者參與患者安全管理具有較強(qiáng)指導(dǎo)作用。

1.患者的參與行為需要正確引導(dǎo)并進(jìn)行科學(xué)歸類。這是患者參與發(fā)揮作用的基礎(chǔ)工作。實(shí)踐表明，患者參與的行為有些對(duì)患者安全有積極的正向作用，有些則是無效的參與行為，更有一些甚至起到負(fù)面作用。Entwistle 等在其研究中提到醫(yī)護(hù)工作者擔(dān)心患者參與差錯(cuò)預(yù)防后削弱醫(yī)患之間的關(guān)系，這與客觀上存在患者大量的無效參與以及少量的負(fù)面參與密切相關(guān)[9-10]。為此，患者參與行為本身要進(jìn)行科學(xué)區(qū)分和正確引導(dǎo)。

2.患者參與的強(qiáng)度或方式也要正確對(duì)待?，F(xiàn)有的研究表明，不同的患者其參與的意愿、能力不同，具體到每一類參與行為，其參與的強(qiáng)度也有些區(qū)別[11-12]。如果不考慮患者個(gè)體差異，簡單化地統(tǒng)一要求反而可能引起混亂。建立覆蓋全醫(yī)療流程的教育培訓(xùn)活動(dòng)，包括：醫(yī)生、護(hù)士、輔助人員、患者及其家屬，結(jié)合中國國情，讓患者及其家屬學(xué)會(huì)更加科學(xué)、合理、高效地參與患者安全活動(dòng)，盡量克服在互動(dòng)過程中的不和諧因素，提高患者參與的有效性。

3.患者參與的標(biāo)準(zhǔn)化需要不斷強(qiáng)化?；颊邊⑴c沒有相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)以及患者參與時(shí)和醫(yī)務(wù)人員無法形成良好的默契。大部分患者根據(jù)自身的意愿進(jìn)行參與，但是如何參與？正確的參與方式是什么？參與的前提條件是什么？都要有相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。

4.患者參與的條件缺乏相應(yīng)的研究。能夠參與患者安全的患者是有條件的，不僅僅是其自身疾病輕重的條件，更有其個(gè)人素質(zhì)和能力的條件，如果缺乏相應(yīng)的條件，患者實(shí)際上是無法也沒有能力參與的，這樣鼓勵(lì)患者參與就容易引起誤解。能力建設(shè)是患者參與的基礎(chǔ)條件，為了改善醫(yī)患之間嚴(yán)重的信息不對(duì)稱狀態(tài)，可以通過培養(yǎng)患者主體意識(shí)、豐富診療知識(shí)，保障患者“能”參與。臨床醫(yī)療、醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)為患者及其家屬提供相關(guān)的健康宣教，提供健康管理相關(guān)信息，相關(guān)研究機(jī)構(gòu)要愿意及時(shí)分享最新研究成果，讓廣大患者會(huì)參與。