□ 許紅妍 XU Hong-yan 詹洋洋 ZHAN Yang-yang 孫霞 SUN Xia 邵菊琴 SHAO Ju-qin 林娟 *許鳳麗 XU Feng-li

危重癥患者的急診就診時間具有一定的規(guī)律性，有研究表明，按照每周一至周五每天8 小時作為工作時間，其余時間為非工作時間統(tǒng)計，重癥患者入院集中時點多處于非工作時間[1-5]，特別是周末[6-7]。有39.4%的危重癥患者于工作時間入院，59.7%的患者于非工作時間入院[8]。盡管入院治療的ICU 患者疾病轉(zhuǎn)歸常受醫(yī)療機構(gòu)人員配備、診治能力、診療政策等因素影響，但有研究顯示，非工作時間入院的患者，其遭受的死亡風險更大[9]。但也有系統(tǒng)的評價認為，該因素未導致患者的顯著危害[10]。本研究旨在進一步研究非工作時間入院與ICU患者死亡率的相關性。

對象和方法

1.研究對象。本研究為隊列研究，調(diào)查2014 年6 月至2016年12 月浙江省8 家三級甲等醫(yī)院的12262 位ICU 患者。納入標準：年齡在15 歲以上。排除標準：病歷資料不全者。

選擇960 位ICU 護士進行調(diào)查，納入標準：工作1 年以上的ICU 注冊護士；愿意參加調(diào)查。排除標準：非臨床一線護士；休假護士。入選護士中，男性22 例，女性938 例，平均年齡28.39±6.15 歲，學歷：本科216 例，大專385 例，中專359 例。

2.研究方法

2.1 一般資料調(diào)查表。在查閱文獻的基礎上，自行設計一般資料調(diào)查表，包括人口學特征和疾病情況，包括：年齡、性別、疾病系統(tǒng)、手術類型、合并癥、APACHE Ⅱ評分、護士工作負荷總分、周末或節(jié)假日入院等。

2.2 急性生理學和慢性健康狀況評估表(AcutePhysiologyan dChronicHealthEvaluation，APACHE)。采用APACHE Ⅱ評分表[11]對所有入選患者進行病情評定和病理學預測。該評分系統(tǒng)由急性生理學評分、年齡評分、慢性健康狀況評分三部分組成。急性生理學評分包括：體溫、平均動脈壓、心率、呼吸頻率、氧合、動脈血pH、血鈉、血鉀、血肌酐、血球壓積、白細胞計數(shù)、格拉斯哥昏迷評分12 項生理指標，各項指標選擇入ICU 最初24 小時內(nèi)的最差值，然后總和。年齡評分≤44 歲計0 分；45 ～54 歲計2 分；55 ～64 歲計3 分；65 ～74 歲計5 分；≥75歲計6 分。慢性健康狀態(tài)評分：不符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制診斷計0 分；在符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制診斷的基礎上，如擇期手術后入住ICU 計2 分，如急診手術或非手術后入住ICU 則計5 分。最后得分為三部分之和，理論最高分為71 分，病情越重，分值越高。

2.3 護士工作負荷的評估。采用中文版NASA 任務負荷量表[12]評估ICU 護士工作負荷情況，該量表包括：腦力需求、體力需求、時間需求和努力程度4 個條目，每個條目從“負荷最低～負荷最高”分別賦值1 ～20 分，總分4 ～80 分，得分越高提示工作負荷越重。該量表內(nèi)容效度為0.900，Cronbach'sα系數(shù)為0.817。

3.統(tǒng)計學方法。采用SPSS24.0 統(tǒng)計軟件對資料進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進行描述，兩組間比較采用χ2檢驗，采用Cox 多因素回歸分析影響死亡率的危險因素。p＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.患者人口學特征和疾病情況。工作時間入院患者和非工作時間入院患者在年齡、性別、疾病系統(tǒng)、手術類型、合并癥方面比較無統(tǒng)計學差異(p＞0.05)。但兩組在APACHE Ⅱ評分方面具有統(tǒng)計學差異(p＜0.001)。見表1。

表1 患者人口學特征和疾病情況

2. ICU 護理工作負荷情況。非工作時間入院組ICU 護士工作負荷(62.59±10.15)明顯高于工作時間入院組(47.12±9.36)，具有統(tǒng)計學差異(t=5.146，p＜0.001)。

3.患者入院時間與死亡率及住院時間的關系。本研究顯示，非工作時間入院與工作時間入院ICU 患者死亡率分別為15.9%和14.1%，有統(tǒng)計學差異(p＜0.05)。按死亡時間行亞組分析，在1.25 天、3 天和7 天分別計算死亡率，兩組間比較均有統(tǒng)計學差異(p＜0.05)。見表2。

表2 患者入院時間與死亡的關系

4.影響ICU 患者死亡率的多因素分析。在單因素分析的基礎上選擇p＜0.05 的變量，包括：入院時間、合并心肺疾病、APACHE Ⅱ評分、護士工作負荷作為自變量，以生存時間作為因變量，進行Cox 多因素回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，入院時間、合并心肺疾病、APACHE Ⅱ評分、護士工作負荷是影響死亡率的獨立因素。見表3。

表3 ICU 患者死亡率的多因素分析

討論

1.非工作時間入院與ICU 死亡率的相關性。已有研究關于非工作時間入院與患者結(jié)局的關系存在分歧。國外一項系統(tǒng)評價[13]指出非工作時間入院未增加患者的死亡風險。澳大利亞一項樣本量達245057 例的多中心隊列研究[14]表明，與工作時間入院相比，患者在非工作時間入院風險更大。國外研究[15]指出，相對于工作日，周末入院可引起ICU 患者死亡率升高。因此，本研究結(jié)果顯示非工作時間入院患者死亡率高于工作時間入院死亡率。未來可進一步探究周末某時間段入院與ICU 患者死亡率的關系。

2.非工作時間入院與APACHEⅡ評分的相關性。APACHEⅡ評分可反映患者病情嚴重程度。與工作時間相比，非工作時間入院患者APACHEⅡ評分均數(shù)較高，且差異有統(tǒng)計學意義。因此，未來需加強對非工作時間入院患者病情的監(jiān)測，及時判斷其病情變化。

3.影響非工作時間入院ICU 患者死亡率的相關因素。一系列組織結(jié)構(gòu)要素可導致非工作時間入院患者在ICU 死亡風險增加。本研究發(fā)現(xiàn)，非工作時間，如周末和節(jié)假日期間ICU 患者總?cè)胱÷瘦^高。一方面是疾病發(fā)生的時間節(jié)律性，在此期間入院的患者APACHE Ⅱ評分明顯高于工作時間入院的患者。另一方面是醫(yī)療資源方面，在此期間醫(yī)院人員配備較為緊張，醫(yī)護比、床護比等發(fā)生變化，導致ICU 工作負荷強度增大，對醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生不利的影響。因此，會增加患者在ICU 的死亡風險。

綜上所述，應有針對性地制定人力資源管理對策，合理配備ICU 護理人員，減輕護理人員工作負荷，有利于提高醫(yī)療質(zhì)量，降低患者死亡風險。未來可進一步探究與ICU 組織結(jié)構(gòu)，如醫(yī)護比、床護比以及新入職等與患者死亡率相關的因素。

小結(jié)

患者非工作時間入院是較為常見并與患者疾病嚴重程度相關的因素。故ICU 患者非工作時間入院可引發(fā)患者死亡率增加，其原因與非工作時間ICU 組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變有關。