□ 盧新璞 LU Xin-pu 傅孟元 FU Meng-yuan 馬元元 MA Yuan-yuan 史錄文 SHI Lu-wen④ 管曉東 GUAN Xiao-dong④*

基本醫(yī)療保障制度是衛(wèi)生事業(yè)的重要內(nèi)容，隨著基本醫(yī)療保障覆蓋面的迅速擴大和基本醫(yī)療保障水平的明顯提高，一方面，人民群眾被壓抑的醫(yī)療需求得到進(jìn)一步釋放[1]，另一方面，群眾對醫(yī)療服務(wù)需求不斷增長，導(dǎo)致醫(yī)療費用支出逐年上漲，基本醫(yī)療保險基金的支付壓力增大[2]。與此同時，醫(yī)保收入面臨瓶頸，醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)加重，使得醫(yī)療費用快速增長與醫(yī)?；鹣鄬Σ蛔銉烧叩拿苋找嫱怀?。傳統(tǒng)的按服務(wù)項目付費方式容易刺激供方過度提供醫(yī)療服務(wù)，易導(dǎo)致醫(yī)療保險費用不合理增長、醫(yī)保資金套取等情況的發(fā)生[3]。醫(yī)保高額處方數(shù)量與日俱增，對醫(yī)?；鸬闹С鲈斐闪素?fù)面影響。為了解北京市某大型綜合性醫(yī)院醫(yī)保高額處方特征及變化趨勢，本文對2014-2016 年該院門診醫(yī)保高額處方的診斷、用藥和醫(yī)生特征進(jìn)行分析，以期為進(jìn)一步完善醫(yī)療保險管理工作提供依據(jù)。

資料與方法

1.資料來源。本研究采用北京市某三級醫(yī)院2014—2016 年全部門診處方數(shù)據(jù)，提取處方日期、處方編號、醫(yī)生編號、醫(yī)生科室、醫(yī)生職稱、疾病診斷、藥品名稱、藥品單價、藥品數(shù)量等條目。按處方藥品特征和患者單日處方金額篩選出醫(yī)保高額處方。

2.研究概念界定。本研究中的醫(yī)保高額處方是指：(1)處方中所有藥品均為當(dāng)年《北京市醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》內(nèi)的藥品；(2)患者單日門診處方總金額≥1200 元的處方。本研究中的中藥是指中成藥，不包括中藥飲片。

3.研究內(nèi)容。本研究對北京市某大型綜合性醫(yī)院2014 年-2016 年門診醫(yī)保高額處方的樣本總體情況、藥物使用情況和患者疾病構(gòu)成進(jìn)行了描述性統(tǒng)計，并從醫(yī)生的職稱、科室角度分析了開方醫(yī)生構(gòu)成，從而探究醫(yī)保高額處方的特征。同時，研究還通過分析醫(yī)生數(shù)量和處方量、處方金額的關(guān)系，探究了醫(yī)生高額處方行為的聚集性。

4.分析方法。研究對各項指標(biāo)的均值進(jìn)行描述性統(tǒng)計，數(shù)據(jù)資料采用State14.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。

結(jié)果

1.樣本總體情況。樣本總體情況如表1 所示，本研究納入了2014-2016 年獲得高額處方的患者219303 人次，共計460129張?zhí)幏?，總費用為4.4 億元?；颊邌稳仗幏綌?shù)平均為2.1 張，單日總費用平均為1991.4 元，單日報銷金額占比平均為93.9%。以處方為單位分析，醫(yī)保高額處方的每處方藥品種數(shù)平均為2.8種，每處方藥品費用平均為949.1 元，每處方報銷金額占比平均為92.8%，含中藥處方占比平均為38.1%。高額處方的每處方藥品數(shù)保持不變，每處方費用逐年降低，但患者的單日處方數(shù)、單日總費用逐年上升。

表1 醫(yī)保高額處方樣本總體情況

2.藥物使用情況。所有醫(yī)保高額處方中共涉及1284 種藥品，按各藥品在高額處方中的總金額進(jìn)行排序，使用總金額較多的藥品為硫酸氫氯吡格雷片(2505.3 萬元)、丁苯酞軟膠囊(1656.0萬元)、阿托伐他汀鈣片(1532.6 萬元)、百令膠囊(1369.4 萬元)和注射用醋酸亮丙瑞林微球(1181.4 萬元)。醫(yī)保高額處方中總金額排名前20 位的藥品情況如表2 所示。

3.患者疾病構(gòu)成。醫(yī)保高額處方中，處方數(shù)排名前10 位的主診斷如表3 所示。主診斷為腦血管病(未特指)的醫(yī)保高額處方最多(72784 張)，占高額處方總數(shù)的15.8%；第二名為冠心病(62552 張)，占高額處方總數(shù)的13.6%；第三名為高血壓(61722張)，占高額處方總數(shù)的13.4%。排名前三位的主診斷處方數(shù)累計占比達(dá)到了42.8%。

表3 醫(yī)保高額處方中處方數(shù)排名前10 位的主診斷

表2 醫(yī)保高額處方中總金額排名前20 位藥品

4.開方醫(yī)生構(gòu)成

4.1 職稱構(gòu)成。2014-2016 年醫(yī)保高額處方開方醫(yī)生職稱分布及處方數(shù)量和金額情況見表4。本研究納入的醫(yī)保高額處方共涉及835 名醫(yī)生。通過對醫(yī)生職稱及醫(yī)保高額處方情況進(jìn)行詳細(xì)分析發(fā)現(xiàn)，中級職稱的醫(yī)生數(shù)量、處方總量和總金額最多(430人，194794 張，20716.2 萬元)，其次為高級職稱醫(yī)生(217 人，171885 張，15337.7 萬元)和初級職稱醫(yī)生(188 人，93450 張，7617.5 萬元)。但是，高級職稱的人均處方數(shù)和人均處方金額(792.1 張，70.7 萬元)明顯高于初級(497.1 張，40.5 萬元)和中級(453.0 張，48.2 萬元)職稱醫(yī)生。

表4 醫(yī)保高額處方開方醫(yī)生職稱、處方數(shù)量和金額

4.2 科室構(gòu)成。2014-2016 年醫(yī)保高額處方開方醫(yī)生科室、處方數(shù)量和金額情況見表5。通過對醫(yī)生的科室及醫(yī)保高額處方情況進(jìn)行詳細(xì)分析發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科醫(yī)生的醫(yī)保高額處方總數(shù)和總金額最多(195245 張，19631.3 萬元)，但是中醫(yī)科的醫(yī)生人均處方數(shù)和人均金額卻遠(yuǎn)高于其他科室(4163.1 張，297.8 萬元)。

表5 醫(yī)保高額處方開方醫(yī)生科室、處方數(shù)量和金額

4.3 醫(yī)生數(shù)與處方量及處方費用的關(guān)系。醫(yī)保高額處方開方醫(yī)生數(shù)量與處方量及處方費用的關(guān)系如圖1 所示。通過對835 名醫(yī)生的醫(yī)保高額處方數(shù)量分析發(fā)現(xiàn)，其中5 名醫(yī)生(0.6%)的處方數(shù)量累計占比就達(dá)到了19.7%，36 名醫(yī)生(4.3%)的處方數(shù)量累計占比已達(dá)50.5%，120 名醫(yī)生(14.4%)的處方數(shù)量累計占比達(dá)到了80.2%。

通過分析處方金額發(fā)現(xiàn)(圖1)，5 名醫(yī)生(0.6%)的處方金額累計占比達(dá)到了18.1%，38 名醫(yī)生(4.6%)的處方金額累計占比達(dá)到了50.6%，118 名醫(yī)生(14.1%)的處方數(shù)量累計占比達(dá)到了80.2%。

圖1-1 醫(yī)保高額處方開方醫(yī)生數(shù)量與處方數(shù)量的關(guān)系

圖1-2 醫(yī)保高額處方開方醫(yī)生數(shù)量與處方金額的關(guān)系

討論

1.醫(yī)保高額處方的診斷和用藥存在聚集性。本研究中，醫(yī)保高額處方主要集中在冠心病、高血壓、糖尿病和塵肺等慢性病患者中，其處方累計占比達(dá)到55.9%。通過對用藥品種的進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保高額處方的用藥主要集中在心腦血管疾病、糖尿病、腫瘤等疾病用藥。中國統(tǒng)計年鑒顯示，惡性腫瘤、心臟病、腦血管病已成為我國居民致死率最高的三種疾病，隨著其發(fā)病率逐漸增加相關(guān)藥物的使用量和用藥金額會有相應(yīng)增長[4]，這與本研究高額處方的診斷及用藥情況相符。近年來，由于三級醫(yī)院的掛號費較低、基層醫(yī)療機構(gòu)藥品配備種類不足等問題，使得大量慢性病患者集中到三級醫(yī)院開藥。同時，慢性病患者的藥物治療費用較高，造成三級醫(yī)院門診存在大量的慢性病患者常規(guī)開藥的高額處方。2017年4月開始實施的北京市城市公立醫(yī)院綜合改革，通過多項政策引導(dǎo)常見病、慢性病患者由二三級醫(yī)療機構(gòu)到基層就醫(yī)，已經(jīng)確診的慢性病患者更愿意就近選擇社區(qū)進(jìn)行后續(xù)藥物治療，這將一定程度上減少三級醫(yī)院的高額處方數(shù)量。

2.醫(yī)保高額處方的科室和醫(yī)生存在聚集性。通過對835 名開具醫(yī)保高額處方的醫(yī)生進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，中級職稱的醫(yī)生數(shù)量、處方總量和總金額較高，高級職稱的人均處方數(shù)和人均處方金額較高。這一結(jié)果可能是由于高級職稱醫(yī)生診療的患者疾病相較于較低職稱醫(yī)生更為復(fù)雜、嚴(yán)重，治療時使用的藥物數(shù)量更多，費用更高。

從科室來看，內(nèi)科醫(yī)生的醫(yī)保高額處方總數(shù)和總金額最多，這可能是由于內(nèi)科醫(yī)生樣本數(shù)量遠(yuǎn)超過其他科室，且其在診療過程中主要依靠藥物進(jìn)行疾病治療所致。而中醫(yī)科作為樣本醫(yī)生數(shù)量最少的科室之一，其人均處方數(shù)和人均金額卻遠(yuǎn)高于其他科室。除患者對于中成藥的大量需求外，普遍存在的跨科開藥現(xiàn)象也是造成中醫(yī)科人均處方數(shù)和費用高于其他科室的重要原因。由于專業(yè)分工不同，醫(yī)生對非本專業(yè)疾病和藥物的認(rèn)識常常存在不足，中醫(yī)科醫(yī)生的跨科開藥行為可能會造成不合理用藥并產(chǎn)生潛在的用藥風(fēng)險。

從個體角度來看，醫(yī)生的醫(yī)保高額處方行為存在非常明顯的聚集性。5 名醫(yī)生就開具了19.7%數(shù)量的醫(yī)保高額處方，金額占到18.1%。這可能是由于有少數(shù)醫(yī)生沒有意識到合理用藥和合理使用醫(yī)?；鸬闹匾?，也有醫(yī)生過于遷就患者，妥協(xié)于患者的不合理要求[5]。因此，醫(yī)療機構(gòu)定期對重點科室、重點醫(yī)生的藥物使用和醫(yī)保資金使用進(jìn)行監(jiān)控和指導(dǎo)尤為必要。

3.醫(yī)保高額處方中的潛在風(fēng)險需要得到進(jìn)一步重視。在高額處方總金額排前20 名的藥品中，有3 種藥品(百靈膠囊、鹿瓜多肽注射液和硫酸氨基葡萄糖膠囊)在2017 年納入了該醫(yī)院的重點監(jiān)控藥品目錄，用以加強輔助用藥監(jiān)控。這從一個側(cè)面反映出醫(yī)保高額處方中有大量的藥物使用并非必要，存在醫(yī)?；鹄速M的風(fēng)險。同時，我們不得不指出的是，許多一線藥師反映部分醫(yī)保高額處方其實是源于少數(shù)醫(yī)保患者的“倒藥”行為。北京市自2010 年開始實施醫(yī)?；颊唛T診費用實時結(jié)算，患者不用再個人墊付全部醫(yī)療費用后，再到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷，緩解了個人資金負(fù)擔(dān)[5]。但實時結(jié)算沒有醫(yī)保審核人員把關(guān)，導(dǎo)致很多患者把便民當(dāng)成漏洞，通過大量開具自己不需要的藥品再“倒賣”出去或直接“出租”本人醫(yī)?？ǖ确绞教兹♂t(yī)保資金，造成基金的大量浪費。

本研究發(fā)現(xiàn)，只有少部分醫(yī)保高額處方源于高價藥品的使用，絕大部分高額處方是因為大量開具慢性病使用的治療性及非治療性藥品所導(dǎo)致。不合理的醫(yī)保高額處方不僅是對于醫(yī)保基金的潛在浪費，而且為患者的健康帶來潛在威脅。因此，相關(guān)部門應(yīng)該加強對于醫(yī)生和患者醫(yī)保浪費行為的識別，加大對于醫(yī)生和患者醫(yī)保高額處方監(jiān)管的力度；醫(yī)生在診療過程中，應(yīng)更為謹(jǐn)慎地使用藥品，不應(yīng)盲目滿足患者提出藥物治療需求，且需要對所有患者進(jìn)行必要的合理用藥教育，為公眾樹立正確的用藥觀念。

4.局限與展望。本研究在分析醫(yī)保高額處方時，只從宏觀的藥物用量等方面進(jìn)行分析，未對高額處方的合理性進(jìn)行評價。在未來研究中，應(yīng)進(jìn)一步應(yīng)用合理用藥評價指標(biāo)，從處方質(zhì)量角度對于高額處方進(jìn)行進(jìn)一步分析。