史元功 譚軍 晏美俊 夏冬冬

作者單位：1 青海省格爾木市人民醫(yī)院骨科，青海 格爾木 816099； 2 同 濟(jì)大學(xué)附屬上海市東方醫(yī)院骨科，上海 200120；3 寧波市 第一醫(yī)院骨科，浙江 寧波315000

腰椎管狹窄癥是脊柱外科常見病之一，其中腰椎間孔狹窄在疾病的演變與進(jìn)展中扮演重要角色。椎間孔的退行性改變會(huì)靜態(tài)或動(dòng)態(tài)地致壓其內(nèi)容的神經(jīng)根和血管，從而引起相應(yīng)的根性癥狀[1-2]。手術(shù)是解決腰椎管狹窄癥的主要干預(yù)措施，目的就是松解受壓的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，從而緩解癥狀和改善功能。融合術(shù)是最常用的手術(shù)方法，能夠恢復(fù)椎間高度并重建腰椎的穩(wěn)定狀態(tài)[3-4]。目前常用的融合術(shù)包括后外側(cè)植骨融合術(shù)（posterior lateral fusion，PLF），后路腰椎椎體間植骨融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF），經(jīng)椎間孔入路椎間植骨融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）和微創(chuàng)TLIF（mis-TLIF）。對(duì)于TLIF和mis-TLIF而言，由于直接鑿除了關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，從而實(shí)現(xiàn)了對(duì)椎間孔的直接減壓。而其他術(shù)式中，對(duì)椎間孔的減壓主要是歸功于椎間隙高度恢復(fù)后的間接減壓[5-7]。目前對(duì)于椎間孔間接減壓后的解剖結(jié)構(gòu)性研究相對(duì)較少，本文旨在通過術(shù)前術(shù)后影像學(xué)分析，來比較椎間融合術(shù)和非椎間融合術(shù)對(duì)椎間孔間接減壓的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2013年2月—2014年2月本科收治符合選擇標(biāo)準(zhǔn)的腰椎管狹窄癥患者共37例納入研究，均為單節(jié)段（L4/5）病變伴不同程度神經(jīng)功能癥狀。根據(jù)手術(shù)方式分為3組，A組采用PLF，共19例，男性10例，女性9例，年齡43～70歲，平均（53.4±4.3）歲；B組采用TLIF，共8例，男性5例，女性3例，年齡41～72歲，平均（54.8±5.3）歲；C組采用mis-TLIF，共10例，男性4例，女性6例，年齡38～65歲，平均（50.3±4.9）歲。三組患者的性別和年齡均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 方法

A組行PLF術(shù)，患者行全麻完成后取仰臥位，在C 臂X 線透視下確認(rèn)病變腰椎位置，在病變腰椎節(jié)段后正中位置做一皮膚切口，切口深度到達(dá)棘突，沿棘突向兩側(cè)剝離到達(dá)雙側(cè)小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，再次透視下確認(rèn)病變節(jié)段，用開口器于置釘點(diǎn)開口，錐子鉆孔，球探探查釘?shù)罒o誤后依次置入雙側(cè)螺釘。切除腰椎棘突、椎板及黃韌帶至顯露硬膜囊。同時(shí)切除雙側(cè)下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣及部分上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，擴(kuò)大椎管，根據(jù)個(gè)體受壓情況減壓，盡量保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，安裝預(yù)彎生理彎曲的鈦棒以恢復(fù)生理曲線，行椎弓根外側(cè)、橫突間植骨。常規(guī)清理術(shù)野后放置負(fù)壓引流管，逐層縫合。B組行TLIF術(shù)，切口顯露方法以及內(nèi)固定的置入均與A組相同。完成置釘后，咬除手術(shù)側(cè)下關(guān)節(jié)突及部分上關(guān)節(jié)突，切除部分黃韌帶，牽拉保護(hù)神經(jīng)根及硬膜囊，顯露纖維環(huán)。切開后外方纖維環(huán)，咬除髓核，刮除軟骨終板，沖洗椎間隙，試模確定椎間融合器大小，將減壓所得自體骨顆粒放入椎間前1/3，置入大小合適并填充好碎骨的椎間融合器。透視確定椎間融合器位置滿意。適度縱向加壓以恢復(fù)生理性前凸后鎖緊釘尾螺帽。將對(duì)側(cè)小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面及椎板去皮質(zhì)化，并自體植骨。沖洗術(shù)野后放置負(fù)壓引流管2根，逐層縫合。C組行mis-TLIF，病變側(cè)手術(shù)方法同開放TLIF，不同之處在于對(duì)側(cè)行經(jīng)皮椎弓根螺釘置入。完成螺釘及椎間融合器置入后常規(guī)引流并縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

分析術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月腰椎側(cè)位平片，測量L4/5椎間隙前高（anterior disc height，ADH）和椎間隙后高（posterior disc height，PDH），以及椎間孔面積（foraminal area，F(xiàn)A），椎間孔高度（foraminal height，F(xiàn)H）。

表1 三組患者術(shù)前和術(shù)后6 個(gè)月椎間孔及椎間隙影像測量結(jié)果比較（

表1 三組患者術(shù)前和術(shù)后6 個(gè)月椎間孔及椎間隙影像測量結(jié)果比較（

組別 FH（mm） FA（mm2） ADH（mm） PDH（mm）A 組 術(shù)前 20.68±2.59 171.00±48.07 13.45±2.77 8.65 ±1.56術(shù)后 20.46±2.70 169.90±55.68 14.50±2.77 8.55 ±1.71 t 值 0.43 0.16 40.30 0.64 P 值 0.68 0.87 ＜ 0.01 0.53 B 組 術(shù)前 16.09±3.51 101.60±39.21 12.13±1.85 7.80±1.09術(shù)后 18.39±2.83 139.40±57.53 15.96±1.48 10.26±0.99 t 值 4.30 4.09 17.24 21.85 P 值 ＜ 0.01 ＜ 0.01 ＜ 0.01 ＜ 0.01 C 組 術(shù)前 17.27±2.40 123.80±33.24 11.22±2.19 8.92±1.24 術(shù)后 19.59±2.41 150.90±36.63 15.51±1.84 11.38±1.28 t 值 3.65 4.97 21.26 45.33 P 值 ＜ 0.01 ＜ 0.01 ＜ 0.01 ＜ 0.01

表2 三組患者椎間隙高度術(shù)后變化值組間比較結(jié)果（ ，mm）

表2 三組患者椎間隙高度術(shù)后變化值組間比較結(jié)果（ ，mm）

組別 椎間隙前高變化值 椎間隙后高變化值A(chǔ) 組 1.05±0.11 -0.10±0.69 B 組 3.83±0.63 2.46±0.32 C 組 4.29±0.64 2.46±0.17 t（A 組比B 組） 19.05 9.97 P（A 組比B 組） ＜0.01 ＜0.01 t（A 組比C 組） 21.81 11.46 P（A 組比C 組） ＜0.01 ＜0.01 t（B 組比C 組） 1.53 0.00 P（B 組比C 組） 0.15 1.00

定義椎間高度差值比（disc height difference ratio，DHDR），為術(shù)后椎間隙前高變化值除以術(shù)后椎間隙后高變化值，所得比值用以評(píng)價(jià)椎間隙高度變化對(duì)椎間孔的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩者比較采用非配對(duì)t 檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月椎間孔及椎間隙影像測量結(jié)果比較

B組和C組術(shù)后均能增加椎間孔高度、椎間孔面積，椎間隙前高和后高，差異具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。A組中僅有椎間隙前高在術(shù)后有顯著性增加（P ＜0.01），其余指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 三組患者術(shù)后椎間高度差值比組間比較結(jié)果

術(shù)后A組的椎間高度差值比（17.02±10.32）均明顯高于B組（1.60±0.43）和C組（1.75±0.25），差異具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組比B組 （t=4.18，P ＜0.01），A組比C組 （t=4.64，P＜0.01）。B組和C組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.93，P=0.37）。

2.3 三組患者椎間隙高度術(shù)后變化值組間比較結(jié)果

A組的椎間隙前高及椎間隙后高術(shù)后變化值均明顯低于B組和C組，差異具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），B組和C組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。三組患者椎間隙高度術(shù)后變化值組間比較結(jié)果見表2。

3 討論

目前治療腰椎退行性疾病的手術(shù)方法以減壓術(shù)和融合術(shù)為主?，F(xiàn)已有較多研究對(duì)比不同融合術(shù)間的手術(shù)指標(biāo)，臨床療效差異，預(yù)后轉(zhuǎn)歸等[8-10]。但是，較少的研究是關(guān)于融合術(shù)后椎間孔參數(shù)的變化及相關(guān)因素分析。主要表現(xiàn)就是椎間隙高度的丟失，這樣會(huì)造成下位椎體的上關(guān)節(jié)突向前、向上處于一個(gè)半脫位的狀態(tài)。相應(yīng)的椎間孔面積也會(huì)隨之降低，直接導(dǎo)致機(jī)械壓迫作用于出口根上而產(chǎn)生相應(yīng)的根性癥狀[11-12]。

本研究中根據(jù)手術(shù)不同分為3組，PLF組、TLIF組和mis-TLIF組。通過比較術(shù)前術(shù)后站立位腰椎側(cè)位片，分析不同融合術(shù)對(duì)椎間孔相關(guān)參數(shù)的影響。本研究結(jié)果表明，TLIF和mis-TLIF能有效地恢復(fù)椎間孔高度、椎間孔面積、椎間隙前高和后高，這意味著對(duì)非病變側(cè)椎間孔有良好的間接減壓作用。同時(shí)，TLIF及mis-TLIF對(duì)病變側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)有相應(yīng)的切除，達(dá)到直接減壓的作用。然而，在PLF組中對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，僅有椎間隙前高有較明顯的恢復(fù)，其余參數(shù)如椎間孔高度、面積等均較術(shù)前沒有明顯改變。這說明PLF對(duì)椎間孔的間接減壓作用要弱于TLIF和mis-TLIF。

本研究中定義了椎間高度差值比，為術(shù)后椎間隙前高變化值除以術(shù)后椎間隙后高變化值。該比值不同于以往的節(jié)段角度，它不僅能說明節(jié)段曲度的恢復(fù)情況，同時(shí)還能反映椎間隙前高和后高的恢復(fù)均等性。椎間高度差值比大于1，則腰椎前凸角增大，且數(shù)值越大恢復(fù)角度越大，節(jié)段曲度的恢復(fù)需以椎間隙后高增加為前提。是椎間融合術(shù)優(yōu)于后外側(cè)融合術(shù)的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。

綜上所述，腰椎后外側(cè)融合術(shù)對(duì)椎間孔的間接減壓作用要弱于椎體間融合術(shù)。腰椎節(jié)段曲度恢復(fù)的前提應(yīng)增大椎間高度。