劉琳 劉媛媛

【摘 要】本文旨在通過對1列以肺性腦病為主要表現(xiàn)的急性肺栓塞患者的診治過程回顧，并對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，以提高臨床醫(yī)師對此類疾病的認(rèn)識(shí)。肺栓塞（PE）由于其臨床表現(xiàn)和常規(guī)檢查缺乏特異性，在我國肺栓塞的誤診和漏診率長期高達(dá)80%。而肺栓塞為常見的致死性急癥，本文通過一例以肺性腦病為主要表現(xiàn)的肺栓塞，進(jìn)一步說明了肺栓塞臨床表現(xiàn)的多形性，不典型性?；颊咭蚧杳圆?yán)重呼吸性酸中毒急診入院，在沒有機(jī)會(huì)行肺動(dòng)脈造影的情況下，通過發(fā)病過程及肺部CT疑診急性肺栓塞可能，先給予了規(guī)范抗凝治療，防止病情進(jìn)一步惡化，后通過肺動(dòng)脈CT造影提示左下肺背段肺動(dòng)脈栓塞，既明確了診斷又沒耽誤治療。

【關(guān)鍵詞】肺栓塞 肺性腦病

【中圖分類號(hào)】R747.9【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783（2019）11-03--01

肺栓塞（PE）是指栓塞物經(jīng)靜脈嵌塞在肺動(dòng)脈及其分支、阻礙組織血液供應(yīng)所引起的疾患。其表現(xiàn)特點(diǎn)多數(shù)不典型，需要我們加強(qiáng)認(rèn)識(shí)以及判斷力，提高診治水平、降低病死率和改善預(yù)后?，F(xiàn)將我院收治的1例以肺性腦病為主要表現(xiàn)的急性肺栓塞患者，報(bào)告如下。

患者、女、48歲，因“咳嗽、氣喘一周，加重伴呼吸困難，神志不清一天”入院?；颊咭恢芮安幻髟虺霈F(xiàn)咳嗽，咳白痰，氣喘，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所給予輸液治療三天（具體藥物不詳），2018年12月26日在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院肺部CT檢查提示右肺感染性病變，2018年12月27日晚上患者突然出現(xiàn)咳嗽、氣喘加重，并煩躁不安，呼吸困難，神志不清，急入我院，以“呼吸困難并神志不清原因待查”收住院。既往史：平素身體狀況尚可，天生聾啞，有咳嗽、氣喘病史一年。入院體格檢查：T36.3℃P110次/分R24次/分BP170/100mmHg，吸氧（3L/min）SPO2可達(dá)95%，淺昏迷，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，直徑約1mm左右，唇明顯發(fā)紺，頸軟，雙肺呼吸音粗，可聞及雙肺哮鳴音，雙下肺少許濕性啰音。心率110次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，無壓痛，無反跳痛，雙下肢無水腫。入院后CT檢查提示1.顱腦CT平掃未見明顯異常;2.左肺上葉感染;3.左肺下葉膨脹不全;4.雙側(cè)肺氣腫;5.左側(cè)胸腔少量積液;6.左心室增大。與26日當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院肺部CT比較肺部感染性病灶明顯加重，血?dú)夥治鎏崾綪H7.191，PCO2127.4mmHg，PaO2149.7mmHg，SPO298%，AB49.2mmol/l，存在二氧化碳潴留并肺性腦病，凝血功能正常，肝腎功能檢查正常，因患者病情危重，需要立即氣管插管，不能行肺動(dòng)脈造影，暫無法進(jìn)一步明確診斷。入院后給予氣管插管并給予呼吸機(jī)輔助通氣，同時(shí)給予抗炎治療，患者五小時(shí)后神志恢復(fù)清楚，未使用鎮(zhèn)靜劑，不拒管抗機(jī)，2018年12月29日早晨后復(fù)出血?dú)馓崾綪HG7.605，PCO254.7mmHg，PO259mmHg，AB54.3mmo/l，患者CO2潴留明顯好轉(zhuǎn)，神志已清楚，但是出現(xiàn)代償性堿中毒，給予糾堿，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。結(jié)合患者發(fā)病突然，肺部感染性病灶以及肺不張一天內(nèi)明顯加重，考慮肺栓塞可能性大，雖然不能明確血栓的來源，仍按肺栓塞治療，患者目前無明顯血壓以及心功能改變，不予溶栓，給予低分子肝素鈣6000單位皮下注射Q12h抗凝治療，繼續(xù)給予呼吸機(jī)氣管插管輔助通氣，于2018年12月31日血?dú)馓崾綪HG7.401，PCO259.2mmHg，PO260.3mmHg，AB37.1mmo/l，患者血?dú)庵狄约鞍Y狀明顯好轉(zhuǎn)，給予拔管，BIPPA無創(chuàng)通氣續(xù)貫治療，并在64排螺旋CT下給予肺動(dòng)脈造影經(jīng)檢查提示1.左下肺背段肺動(dòng)脈栓塞。2.左下肺膨脹不全。3.雙下肺感染性病變，左側(cè)胸腔少量積液。故診斷肺栓塞成立。于1月2日監(jiān)測凝血功能為INR1.58加用華法林2.5mg抗凝治療.監(jiān)測INR值，1月7日停用肝素，調(diào)整華法林3.75mg口服，因經(jīng)濟(jì)條件限制患者未選擇肺動(dòng)脈造影復(fù)查，于1月8日肺部CT復(fù)查提示有左下肺實(shí)變不張，左側(cè)少量胸腔積液較前好轉(zhuǎn)，并出院轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，經(jīng)一月的跟蹤回訪患者恢復(fù)良好，一月后再次復(fù)查肺部CT左下肺感染以及肺部不張，胸腔積液基本吸收。

討論

肺栓塞因癥狀缺乏特異性，故常常被誤診，我們都常用所謂的“三聯(lián)征：呼吸困難、咯血、胸痛作為肺栓塞的臨床癥狀，但僅見于20%的患者，很多患者表現(xiàn)均不典型，有些患者僅表現(xiàn)為三聯(lián)征中的一種，有些患者則表現(xiàn)為其他癥狀或者無明顯癥狀，在我院就曾碰到過以腹痛為表現(xiàn)形式的肺栓塞，此次又出現(xiàn)以肺性腦病為主要表現(xiàn)的肺栓塞，進(jìn)一步說明了肺栓塞臨床表現(xiàn)的多形性，不典型性，很多醫(yī)生可能因其有昏迷表現(xiàn)往往局限在腦血管疾病、心源性疾病、慢性阻塞性肺疾病的引起的CO2潴留、以及因重度肺部感染引起的缺血缺氧性腦病的思維上，從而延誤了原發(fā)病的診斷，本案中患者有咳嗽、氣喘病史一年，故是否存在因慢性阻塞性肺疾病的基本疾病引起的CO2潴留無法證實(shí)，但是肺栓塞亦是引起或者加重該患者肺性腦病的重要原因之一，而該患者有慢性阻塞性肺疾病的可能性、出現(xiàn)肺性腦病以及入院時(shí)無明顯低氧血癥，進(jìn)一步隱藏了肺栓塞這個(gè)主要疾病，更增加了其漏診的幾率。有多篇文獻(xiàn)均表明肺栓塞為慢性阻塞性肺疾病的并發(fā)癥之一，慢性阻塞性肺疾病嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)肺性腦病，故慢性阻塞性肺疾病合并肺栓塞以肺性腦病為首發(fā)表現(xiàn)形式是可以解釋的，故除此之外，我們需要深思另外一種情況，即單純的肺栓塞是否可以以肺性腦病為表現(xiàn)形式，具體機(jī)制是什么，這都需要更多的臨床病例及大量的研究去探討及證實(shí)。