余莎

【中圖分類號(hào)】R416【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2019）11-03--01

概念：急性化膿性腹膜炎累及整個(gè)腹腔，稱為急性彌漫性腹膜炎。需立即治療腹膜炎癥及原發(fā)病灶。

一 概述

（一）解剖生理概要

腹膜是一層很薄的漿膜，分為相互連續(xù)的壁層和臟層腹膜兩部分。壁層腹膜貼附于腹壁，橫隔臟面和盆壁內(nèi)面;臟層腹膜覆蓋于內(nèi)臟表面，成為其漿膜層。腹膜腔是壁層和臟層腹膜之間的潛在腔隙，是人體最大的體腔。正常腹膜腔內(nèi)有75----100ml黃色澄清液體，起潤(rùn)滑作用;病變時(shí)，腹膜腔可容納數(shù)升液體或氣體。腹膜腔分為大、小兩部分，即腹腔和網(wǎng)膜囊，經(jīng)由網(wǎng)膜孔相通。壁層腹膜主要受體神經(jīng)支配，對(duì)各種刺激敏感，痛覺(jué)定位準(zhǔn)確。因此，腹前壁腹膜在炎癥時(shí)，可引起局部疼痛、壓痛及反射性腹肌緊張，是診斷腹膜炎度的主要臨床依據(jù)。膈肌中心部分的腹膜受刺激后，通過(guò)膈神經(jīng)反射引起肩部反射性疼痛或呃逆。臟層腹膜的神經(jīng)支配屬于自主神經(jīng)，來(lái)自交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)末梢，對(duì)牽拉、胃腸腔內(nèi)壓力增高及炎癥、壓迫等刺激較為敏感，性質(zhì)常為鈍痛，定位較差，多集中于臍周腹中部;嚴(yán)重刺激常可引起心率減慢、血壓下降和腸麻痹等。腹膜具有潤(rùn)滑、吸收和滲出、防御和修復(fù)等生理功能，能減少胃腸道蠕動(dòng)時(shí)或與其他內(nèi)臟器官接觸時(shí)的摩擦，可吸收大量積液、血液、空氣和毒素，嚴(yán)重腹膜炎時(shí)，大量毒性物質(zhì)的吸收可引起感染性休克。腹膜也能滲出大量液體以稀釋毒素和減少刺激，滲出液中的巨噬細(xì)胞能吞噬細(xì)菌、異物滲出液中的纖維蛋白沉積在病灶周圍，可產(chǎn)生粘連，使炎癥局限并修復(fù)受損組織;但亦可因此形成腹腔內(nèi)廣泛的纖維性粘連，影響內(nèi)臟器官功能，如腸梗阻。

腹膜炎是發(fā)生于腹膜腔壁腹膜與臟腹膜的炎癥，可由細(xì)菌、化學(xué)性（如胃液、膽汁、血液）或物理性等因素引起。

（二）分類

按發(fā)病機(jī)制腹膜炎可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類;按病因分為細(xì)菌性與非細(xì)菌性兩類;按臨床過(guò)程分為急性、亞急性和慢性三類;按累及范圍分為彌漫性與局限性兩類;各類型間可以轉(zhuǎn)化。

臨床所稱急性腹膜炎多指繼發(fā)性的化膿性腹膜炎，是一種常見(jiàn)的外科急腹癥，是由化膿性細(xì)菌包括需氧菌和厭氧菌或兩者混合引起的腹膜的急性炎癥，累及整個(gè)腹膜腔時(shí)稱為急性彌漫性腹膜炎。

（三）病因

1 繼發(fā)性腹膜炎是急性化膿性腹膜炎中最常見(jiàn)的一種，占98%，繼發(fā)性腹膜炎的主要致病菌是胃腸道內(nèi)的常駐菌群，其中以大腸桿菌最多見(jiàn)，其次為厭氧擬桿菌和鏈球菌等。

（1）腹腔內(nèi)臟器穿孔或破裂，胃、十二指腸潰瘍急性穿孔、腹部損傷引起內(nèi)臟破裂是繼發(fā)性腹膜炎最常見(jiàn)的原因，常先引起化學(xué)性腹膜炎，繼發(fā)感染后形成化膿性腹膜炎;急性壞疽性膽囊壁的壞死、穿孔常造成極為嚴(yán)重的膽汁性腹膜炎。

（2）腹腔內(nèi)臟器官缺血、滲出及炎癥擴(kuò)散;見(jiàn)于絞窒性疝、絞窄性腸梗阻、急性化膿性闌尾炎及急性胰腺炎時(shí)病變器官缺血、含有細(xì)菌的滲出液在腹腔內(nèi)擴(kuò)散引起腹膜炎。

（3）其他：如腹部手術(shù)時(shí)污染腹腔，胃腸道、膽管吻合口滲漏，腹前、后壁的嚴(yán)重感染等也可引起腹膜炎。

2 原發(fā)性腹膜炎腹膜腔內(nèi)無(wú)原發(fā)病灶，細(xì)菌經(jīng)血行、泌尿道及女性生殖道等途徑播散至腹膜腔并引起炎癥，稱為原發(fā)性腹膜炎，占2%。病源菌多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或（大腸桿菌）多見(jiàn)于兒童，肝硬化并發(fā)腹水或腎病等，病人常伴有營(yíng)養(yǎng)不良或抵抗力低下。

（四）病理生理

腹膜受到細(xì)菌或胃腸道內(nèi)容物的刺激后迅速發(fā)生充血、水腫等反應(yīng)，并失去原有光澤;繼之產(chǎn)生大量漿液性滲出液，以稀釋腹膜腔內(nèi)的毒素;滲出液中的大量吞噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞以及壞死組織、細(xì)菌和凝固的纖維蛋白使?jié)B出液變渾濁成為膿液。以大腸桿菌為主的膿液多呈黃綠色，因常與其他致病菌混合感染而變得稠厚，并有糞臭味。

二 護(hù)理評(píng)估

（一）健康史

詢問(wèn)既往病史，尤其注意有無(wú)胃、十二指腸潰瘍病史，慢性闌尾炎發(fā)作史，其他腹腔內(nèi)臟器官疾病和手術(shù)史;近期有無(wú)腹部外傷史。對(duì)于兒童應(yīng)注意近期有無(wú)呼吸道、泌尿道感染病史、營(yíng)養(yǎng)不良或其他導(dǎo)致抵抗力下降的情況。

（二）身體狀況

1 癥狀：

（1）腹痛：是最主要的臨床表現(xiàn)。疼痛一般都很劇烈，呈持續(xù)性，難以忍受。深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)疼痛加劇，故病人多不愿改變體位。疼痛先從原發(fā)病灶部位開(kāi)始，隨著擴(kuò)散而延及全腹。

（2）惡心、嘔吐腹膜受刺激，可引起反射性惡心、嘔吐，嘔吐物多分為胃內(nèi)容物，發(fā)生麻痹腸梗阻時(shí)可嘔吐出膽汁，甚至糞樣內(nèi)容物。

（3）體溫、脈搏變化：其變化與炎癥的輕重有關(guān)。隨著炎癥的加重，體溫逐漸升高，脈搏漸加快。原發(fā)病灶如為炎癥性，多在發(fā)生腹膜炎之前體溫已升高，發(fā)生腹膜炎后更加增高。脈搏多加快，如脈搏加快體溫反而下降，這是病情惡化的征象之一。

（4）全身癥狀：可出現(xiàn)高熱、脈速、呼吸淺快、大汗、口干等中毒癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)嚴(yán)重脫水、低血容量、代謝性酸中毒、休克等全身衰竭表現(xiàn)。

2 腹部體征：

患者多呈急性病容，常取仰臥位，雙下肢屈曲，腹部拒按。腹式呼吸減弱或消失。腹脹加重多標(biāo)志病情惡化。腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張是腹膜炎的標(biāo)志性體征，稱腹膜刺激征，尤以原發(fā)病灶所在處最明顯。胃腸、膽囊穿孔引起的腹肌緊張可呈“木板樣”強(qiáng)直，而幼兒、老人、肥胖、晚期妊娠病人腹肌緊張多不明顯，易被忽視。另外空腔臟器穿孔可有肝濁音界縮小或消失;腹腔積液多時(shí)可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音;腸鳴減弱甚至消失;直腸指檢發(fā)現(xiàn)直腸前窩飽滿及觸痛，表明有盆腔膿腫。視診：腹脹明顯，腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失

（四）診斷檢查

1 血液檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性比例增高，病情危重或機(jī)體反應(yīng)能力下降者，白細(xì)胞可不增高，僅有中性粒細(xì)胞增高。

2 X線：根據(jù)病史所懷疑的病因，選擇性地進(jìn)行X線檢查，如疑為胃、腸穿孔，腹部高位照片膈下有游離氣體，腹膜炎晚期則腹部平片因腸麻痹而有大，小腸脹氣、腸間隙增寬以及腹膜外脂肪線模糊甚至消失，

3 直腸指診：直腸前壁飽滿有壓痛，提示盆腔感染或膿腫形成

4 B超檢查顯示腹腔內(nèi)有不等量液體

5 腹腔穿刺

（1）原發(fā)性腹膜炎：膿性，色白、黃或草綠，均可無(wú)臭味

（2）胃、十二指腸潰瘍穿孔：色黃，含膽汁，混濁，堿性，不臭（淀粉酶含量可高）

（3）腸絞窄壞死：血性液，常有腥臭味

（4）闌尾炎穿孔：膿性，色白或微黃，混濁，稀、稍臭或無(wú)臭味

（5）出血壞死性胰腺炎：血性液，一般無(wú)臭味（淀粉酶含量很高）

（6）肝脾破裂：鮮血，放置數(shù)分鐘不易凝固

三 護(hù)理診斷

（一）體液不足與嘔吐、禁食，腹腔內(nèi)及腸道內(nèi)液體積聚有關(guān)

（二）疼痛與腹膜受炎癥刺激有關(guān)

（三）體溫過(guò)高與感染毒素吸收有關(guān)

（四）焦慮與疼痛及感染中毒有關(guān)

四 護(hù)理目標(biāo)

（一）病人水、電解質(zhì)平衡得以維持，未發(fā)生酸堿失衡。

（二）病人腹痛、腹脹等不適程度減輕或緩解。

（三）病人體溫得以控制，逐漸降至正常范圍。

（四）病人焦慮減輕。

五 護(hù)理措施

（一）治療原則

1 非手術(shù)治療對(duì)病情較輕或病程較長(zhǎng)超過(guò)24小時(shí)，且腹部體征已減輕，或炎癥已有局限化趨勢(shì)或伴有嚴(yán)心肺疾病不能耐受手術(shù)，以及原發(fā)性腹膜炎者可行非手術(shù)治療。主要包括半臥位、禁食、持續(xù)胃腸減壓糾正水、電解質(zhì)熟練程度紊亂抗感染營(yíng)養(yǎng)支持鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧等。

2 手術(shù)治療多數(shù)繼發(fā)性腹膜炎病人需及時(shí)手術(shù)治療，非手術(shù)治療可作為手術(shù)前的準(zhǔn)備工作。

手術(shù)原則：包括探查和確定病因，處理原發(fā)病變部位，徹底清理腹腔，充分引流等。