許敬涵 田嵐

【摘 要】：護(hù)士與醫(yī)生在院前出診的頻率與經(jīng)驗存在差異，護(hù)士時常不為醫(yī)生所信任。但院前救治環(huán)節(jié)中，醫(yī)護(hù)的緊密協(xié)作非常重要，護(hù)士能否得到醫(yī)生的信任，并與醫(yī)生緊密協(xié)作，對做好院前救治具有重要影響。首先護(hù)士應(yīng)充實自身知識與技能，能夠成為醫(yī)生的得力助手，同時也要提高自身在救治時的判斷與決策能力，而批判性思維對護(hù)士判斷與決策能力的培養(yǎng)非常有益。本文以護(hù)士在院前救治創(chuàng)傷病人時，如何運用批判性思維，提高自身在救治時的判斷與決策能力為例進(jìn)行了闡述與思考，借以提升護(hù)士的院前急救素質(zhì)。

Abstract： Doctors often dont trust nurses， because nurses have fewer experiences in pre-hospital medical services. However， the relationship between doctors and nurses should not be like this. Nurses should be Doctors advisors with enhanced knowledge of emergency medical serves and decision making. This paper shows that nurses use critical thinking to improve patients pre-hospital assessment and management， and to develop nurses ability to think independently . In the end， hopefully， the overall quality of nurses pre-hospital first aid could be upgraded.

【中圖分類號】R562.2【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）11-03--01

一 前言

由于在學(xué)校和實習(xí)期間所受的教育和培訓(xùn)，護(hù)士在進(jìn)行院前救治時，通常只是執(zhí)行醫(yī)囑，按照醫(yī)生的指示完成救治。表1為2018年我院醫(yī)師與護(hù)士院前出診頻度表，表中顯示護(hù)士與醫(yī)師平均出診的次數(shù)有著巨大的差距。

由于院前的環(huán)境復(fù)雜且都有其獨特性，創(chuàng)傷病人的處理更是分秒必爭，如果全部都等待醫(yī)囑、醫(yī)生指示后才執(zhí)行，過于被動，就會錯失許多的黃金時間，也許付出的代價就一條寶貴的生命。在院前的急救環(huán)境，醫(yī)護(hù)應(yīng)該是相互支撐的伙伴，醫(yī)生在專業(yè)層面上考慮的更全面，而護(hù)士則應(yīng)該就操作、執(zhí)行層面主動提出建議與醫(yī)生討論處治方法，相輔相成才能對病人進(jìn)行最好的處治。

通過培養(yǎng)急診護(hù)理人員的批判性思維，可以有效改善和提高急診護(hù)理人員的思維能力，不僅能提高護(hù)理專業(yè)技能，而且可能在實際操作中做到最優(yōu)化的救治[1]。

二 批判性思維

批判性思維（critical thinking）如同曾子所說『吾日三省吾身』、蘇格拉底所提『我思故我在』、波普的『證偽法』一樣[2]，持續(xù)自我懷疑『為什么』，不斷反省、自我檢查，運用暨有的知識對問題加以思考，并結(jié)合具體情況，做出合理的判斷與處理，這是批判性思維的核心精神。執(zhí)行批判性思維時必須持有開放的態(tài)度與懷疑的眼光，不能過度依靠過去的經(jīng)驗而進(jìn)行武斷判斷，這會使得批判性思維帶有偏見，而這些偏見必須要能適時的被判斷出來，并加以控制，避免影響決策。

三 批判性思維在院前救治中的運用

批判性思維在院前救治當(dāng)中，甚至比救治的技術(shù)更重要，尤其是面對大量傷病患者或是復(fù)雜病情的病人。在院前救治時的批判性思維是一種過程，將現(xiàn)場的環(huán)境、病人的狀況、醫(yī)護(hù)的能力、攜帶的設(shè)備、可用的資源做整體評估、整合的一個過程。醫(yī)療行為的批判性思維應(yīng)該包含評估（access）、分析（analysis）、規(guī)劃（plan）、執(zhí)行（action）、再評估（evaluation），并隨時根據(jù)變化進(jìn)行調(diào)整。由于每個現(xiàn)場都是獨一無二，如果完全按照標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程（Standard Operating Procedure）執(zhí)行，就會如同機器人一樣并不能給病人最好的照護(hù)，所以必須在滿足救治原則的前提之下，保有彈性，不停的思考怎么做可以更好，而不僅僅是做到就好。批判性思維如同技能一樣，可以藉不停的練習(xí)而更好地掌握這門技巧，判斷與執(zhí)行也就越準(zhǔn)確[2]。

四 護(hù)士應(yīng)保持批判性思維

在院前救治時，護(hù)士往往處于被動狀態(tài)，在評估病人的過程中，由于缺乏批判性思維以及專業(yè)知識儲備不夠，往往只能擔(dān)任數(shù)據(jù)的記錄者，并將數(shù)據(jù)反饋給醫(yī)生[3]，這是對人力資源的浪費，護(hù)士能做的應(yīng)該不只限于此。護(hù)士應(yīng)具備在救護(hù)車抵達(dá)現(xiàn)場之前，根據(jù)所得到的信息，與醫(yī)生討論救治計劃的能力。抵達(dá)現(xiàn)場后，馬上進(jìn)行評估，針對現(xiàn)場環(huán)境、病人狀況，例如從現(xiàn)場狀況判斷發(fā)生的事情、是否穩(wěn)定、存在危險，病人的數(shù)量、位置、危急程度、可多快接受救治等等都是評估的內(nèi)容之一，需要公正、客觀、快速地被分析出來，同時要考慮到現(xiàn)場醫(yī)護(hù)的能力，所攜帶的設(shè)備，現(xiàn)場可用的資源等等，以及如何進(jìn)行救治。在救治病人之前，應(yīng)該要有個良好的規(guī)劃，并不斷地思考是否所有計劃都是可行的，資源是否都到位，有沒有哪一步遺漏了，有沒有更好的辦法可以使病人得到更好的救治[1]。護(hù)士有救治計劃后，可馬上與醫(yī)生討論，再好的規(guī)劃都必須靠執(zhí)行來完成，團(tuán)隊中的醫(yī)護(hù)必須要明確分工，展現(xiàn)出決心與執(zhí)行力，對救治計劃毫無疑問的執(zhí)行。在救治過程中要隨時再評估，是否有遺漏的地方、現(xiàn)場環(huán)境是否改變、病人狀態(tài)如何等等重新審視整個救治計劃，是否有需要調(diào)整的部份（流程1）。需要注意的是調(diào)整并不代表疏失，在不同的狀況會有不同的救治計劃，要讓病人受到最好的救治，調(diào)整計劃是一種能力的展現(xiàn)。

批判性思維是一個動態(tài)的過程，而非一次到位，從抵達(dá)現(xiàn)場之前就應(yīng)該開始執(zhí)行，展開院前救治的時候，首先應(yīng)該穩(wěn)定情緒，充分評估現(xiàn)場的信息，將任何不協(xié)調(diào)、可能影響救治結(jié)果、危急醫(yī)護(hù)安全的風(fēng)險都提出讓醫(yī)生知曉，擔(dān)任稱職的幕僚，而不是一個被動的接收命令者。護(hù)士通常為第一接觸者，量測生命體征，反饋數(shù)據(jù)給醫(yī)生的同時也要持續(xù)進(jìn)行思考如何進(jìn)行救治，并與醫(yī)生討論救治計劃。護(hù)士通常為現(xiàn)場操作的主要人員，因此對于何種技能成功率高，可以給病人更好的救治也倚賴于護(hù)士的判斷。在后送轉(zhuǎn)運途中，持續(xù)的評估病人的生命體征，并且持續(xù)的思考，與醫(yī)生商量調(diào)整救治計劃是否還有優(yōu)化的空間。

五 批判性思維的實例

2018年X日 我院接獲指揮中心通報傷情，一位婦女大腿割傷，鮮血直流，要求出診。當(dāng)護(hù)士接受派令與傷情描述之后，即可開始思考救治計劃：

1 現(xiàn)場環(huán)境：婦人的割傷是家暴？是馬路上隨機傷人？自己疏忽受傷的？距離最近的創(chuàng)傷醫(yī)院車程要多久？加害人是否還在現(xiàn)場，對醫(yī)護(hù)人員有威脅性嗎？如果精神有障礙，就該尋求警察協(xié)助排查危險;

2 病人狀況：婦人的年齡？是何銳器割傷大腿？是否有高能量沖擊？病人在哪個位置，能否輕易抵達(dá)？是哪個部位受傷？有沒有傷及動脈？有沒有服用抗凝血藥物？能不能撐到醫(yī)護(hù)人員到達(dá)？造成婦人受傷的原因有沒有可能傷及其他人？

3 醫(yī)護(hù)人員的能力：醫(yī)生有沒有現(xiàn)場氣球止血的技術(shù)？護(hù)士能否院前困難環(huán)境下上針？是否都會頸椎保護(hù)并且能夠配合？團(tuán)隊里誰會自制止血帶或是使用戰(zhàn)斗用止血帶（CAT）？誰接受過國際創(chuàng)傷生命支持（ITLS）的訓(xùn)練？誰出診經(jīng)歷過大出血？

4 攜帶的設(shè)備：車上有沒有針對出血性休克擴(kuò)容的器材？三角巾或是止血帶數(shù)量是否足夠？是否有插管器材？紗布、繃帶、等止血用的耗材夠不夠？

上述的問題都是在抵達(dá)現(xiàn)場前可以先思考的問題，然后提前準(zhǔn)備好應(yīng)對方案。而抵達(dá)現(xiàn)場后要依據(jù)現(xiàn)場環(huán)境、病人狀況、醫(yī)護(hù)人員的能力、攜帶的設(shè)備選擇最佳的救治方案。

六 結(jié)語

批判性思維建立在知識上，護(hù)士需要具備足夠的背景知識為前提，才能對所有救治提出精確的評判。因此護(hù)士要先從自我提升開始，藉由充實自己的知識，盡可能地提升操作技能，持續(xù)的自我進(jìn)修與接受更高階的教育訓(xùn)練。讓醫(yī)生清楚的了解到護(hù)士雖然擔(dān)任的是副手角色，但卻是值得信賴，互相依靠的伙伴。

參考文獻(xiàn)

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