邱崇榮，劉向紅，肖小六

(贛州市人民醫(yī)院急診科， 江西 贛州 341000)

1 病歷資料

患者，男性，60歲，農(nóng)民，因發(fā)熱5天于2018年12月11日入院。于5天前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱前伴有畏寒、寒戰(zhàn)，伴頭暈、頭痛，全身肌肉酸痛，無咽痛、鼻塞、流涕，無咳嗽、咳痰，無多汗、盜汗，當(dāng)時未予重視，未就診。3天前至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院住院治療，予抗感染(哌拉西林鈉他唑巴坦鈉 3.75 g 每日兩次 靜脈滴注)2天，患者仍有發(fā)熱，表現(xiàn)為午后2點(diǎn)至3點(diǎn)體溫升高，最高體溫達(dá)40 ℃，予退熱治療后，體溫于37 ℃至39 ℃之間波動，為進(jìn)一步明確診治，就診于我院急診，擬“發(fā)熱待查”收入住院。有“高脂血癥”病史1年，吸煙30年，10支/天，戒煙10年。入院查體：T 39.1 ℃，P 92次/分，R 20次/分，BP 111/72 mmHg，神志清楚，發(fā)育正常，皮膚黏膜無黃染，未見皮疹，雙側(cè)頸部、腋窩可觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，最大大小約1.7 cm×0.6 cm，質(zhì)韌，邊界清楚，與周圍組織無粘連,及腹股溝可觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)腫大，最大大小約2.1 cm×0.6 cm，質(zhì)韌，邊界清楚，與周圍組織無粘連；咽紅充血，扁桃體無腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心率92次/分，律尚齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音，全腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝區(qū)及腎區(qū)叩擊痛陰性，腸鳴音4次/分，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理征陰性。輔助檢查：PCT 0.66 ng·mL-1；血常規(guī)白細(xì)胞:9.97×109·L-1，中性粒細(xì)胞百分比 91.10%，淋巴細(xì)胞百分比4.30%；肝功能檢查:總膽紅素27.90 μmol·L-1，直接膽紅素9.10 μmol·L-1，間接膽紅素18.80 μmol·L-1，谷草轉(zhuǎn)氨酶69.40 U·L-1，谷酰轉(zhuǎn)肽酶:91.10 U·L-1;C反應(yīng)蛋白:225.94 mg·L-1;紅細(xì)胞沉降率測定103 mm·h-1;腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂大致正常。EB病毒DNA低于檢測下限;糖類抗原125:43.96 U·mL-1;細(xì)胞角蛋白肺癌抗原 3.72 ng·mL-1;TSPOT陰性;輸血前檢查：正常；血培養(yǎng)：陰性； PANCA、CANC陰性；風(fēng)濕檢查：抗Sc1-70 弱陽性，余陰性。流感病毒A型:陽性；流感病毒B型:陽性。泌尿系彩超：右腎實(shí)質(zhì)鈣化灶，左腎未見明顯異常，雙輸尿管不擴(kuò)張，膀胱充盈差，前列腺顯示不清。腹部彩超：脂肪肝，肝大，膽、脾、胰未見明顯異常，門靜脈內(nèi)徑正常，向肝血流速度正常。心臟彩超：老年性瓣膜退行性變：主動脈瓣返流(輕度)，二尖瓣返流(輕度)，三尖瓣返流(輕度)，肺動脈高壓(輕度)，左室舒張功能減低，收縮功能正常。甲狀腺+全身淺表淋巴結(jié)彩超：雙側(cè)腋窩及腹股溝多發(fā)性淋巴結(jié)腫大(增生性)，腋窩淋巴結(jié)最大大小約1.7 cm×0.6 cm，腹股溝淋巴結(jié)最大大小約2.1 cm×0.6 cm，雙側(cè)鎖骨上窩未見明顯腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)頸部多發(fā)性淋巴結(jié)腫大(增生性)，甲狀腺未見異常。2018年12月12日胸部CT：雙肺紋理稍粗，右肺上葉可見大片狀密度增高影，邊界線模糊，考慮右肺上葉感染，右側(cè)胸腔少量積液(見圖1)。入院后經(jīng)患者家屬簽字同意后抽血外送基因二代測序至西安微碼生物科技有限公司檢測，予以莫西沙星氯化鈉注射液0.4 g 靜脈滴注，多西環(huán)素片 0.1 g 每日一次，磷酸奧司他韋膠囊 75 mg 每日兩次，外送基因二代測序結(jié)果提示鸚鵡熱衣原體。治療8天后復(fù)查胸部CT提示肺部病灶減少(見圖2)，停用靜脈抗感染治療，繼續(xù)予以口服莫西沙星 0.4 g 每日一次，于12月22日出院， 2周后復(fù)查胸部CT提示病灶明顯吸收(見圖3)。出院后1個月隨訪，體溫未再反復(fù)，無其他不適。

右肺上葉可見大片狀密度增高影，邊界模糊。

右肺上葉可見大片狀密度增高影，較前病灶減小。

右肺上葉片狀密度增高影較前明顯吸收。

2 討 論

鸚鵡熱衣原體是一種嚴(yán)格胞內(nèi)寄生的革蘭陰性病原體，生物學(xué)特性介于細(xì)菌與病毒之間，鳥類、家禽、家畜以及野生動物均可感染，經(jīng)氣溶膠吸入或密切接觸可發(fā)生人畜傳染，可引起肺炎、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重的可能導(dǎo)致死亡，有的呈隱性感染狀態(tài)。鸚鵡熱衣原體具有宿主廣泛，傳播途徑復(fù)雜等特點(diǎn)，在全球許多國家和地區(qū)都有發(fā)現(xiàn)，并且隨著動物的遷徙，寵物鳥類飼養(yǎng)的不斷增多，鸚鵡熱衣原體感染不僅沒有得到很好的控制，反而呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢[1]。鸚鵡熱具有很強(qiáng)致病性，感染可導(dǎo)致畏寒、咽痛、頭痛等類似流感樣癥狀，病情嚴(yán)重者亦可導(dǎo)致肺炎、心內(nèi)膜炎和腦炎等多種病癥[2]。

文獻(xiàn)報(bào)道鸚鵡熱感染后可引起非典型性肺炎和敗血癥等疾病，鸚鵡熱衣原體肺炎病變通常集中在單側(cè)下肺[3]，有時也會出現(xiàn)在雙肺，或呈結(jié)節(jié)狀、粟粒樣，間質(zhì)樣改變[4]。本例患者病灶局限于右肺上葉，肺間質(zhì)與肺實(shí)質(zhì)均受累，可能與鸚鵡熱衣原體毒力較強(qiáng)，患者免疫力較差有關(guān)。鸚鵡熱衣原體肺炎的臨床癥狀多樣，不具有特異性，因而臨床快速確診對指導(dǎo)治療具有重要的意義。目前鸚鵡熱衣原體檢測方法有以下幾種：病原分離鑒定、免疫熒光、間接血凝抑制試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、ELISA、常規(guī)PCR以及熒光PCR等[5]。

二代基因測序技術(shù)(next-generation sequencing)是近年微生物的一種新型檢測技術(shù)，具有通量高、成本低，通過序列比對能夠快速、準(zhǔn)確地鑒定出微生物種屬等特點(diǎn)，廣泛的應(yīng)用于宏基因組檢測未知病原的研究領(lǐng)域中，如遺傳性疾病、腫瘤、感染性疾病、人類白細(xì)胞抗原分析以及及非侵襲性產(chǎn)前篩查等[6-7]。然而，有關(guān)二代測序檢測鸚鵡熱衣原體尚未見文獻(xiàn)報(bào)告。

本例患者家中未飼養(yǎng)鸚鵡、雞、鴨等，臨床表現(xiàn)高熱，無明顯咳嗽、咳痰，考慮為非典型肺部感染，予以莫西沙星抗感染治療，抗生素應(yīng)用前抽血送宏基因檢測，結(jié)合檢測鸚鵡熱衣原體繼續(xù)予以莫西沙星抗感染治療，肺部影像學(xué)提示感染逐漸好轉(zhuǎn)，提示抗生素治療有效。因此對于不明原因感染高熱患者早期行二代基因檢測對指導(dǎo)臨床精準(zhǔn)化治療合理選擇抗生素具有重要的指導(dǎo)價值。