黎裕星，黎銓初，李其金，莫 平

(廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，廣東 佛山 528200)

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)憑借其損傷小、恢復(fù)快、療效好的特點得到醫(yī)生和患者廣泛認(rèn)可，并在臨床中得到廣泛應(yīng)用[1]。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)要求術(shù)中采取控制性降壓提供良好的術(shù)野，因此對麻醉要求較高，通常此類手術(shù)多是采用全身麻醉。但是隨著超聲的普及使得神經(jīng)阻滯應(yīng)用更精準(zhǔn)、安全性大大提高。本文采取超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻在肩關(guān)節(jié)手術(shù)的應(yīng)用，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院2017年1月至2018年10月?lián)衿谛袉蝹?cè)肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖破裂修補術(shù)的患者60例，男38例，女22例，年齡60～80歲，平均(70±5.6)歲；體重50 ～ 75 kg，平均(62±6.5) kg；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，均無精神病病史，無冠心病及凝血功能障礙，術(shù)前心肺功能好，血壓控制平穩(wěn)。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組30例，兩組性別、年齡、體重、ASA分級及手術(shù)時間等一般資料比較無明顯差異，具有可比性(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2麻醉方法所有患者術(shù)前禁食8 h，禁清飲料2 h，未用術(shù)前藥物。入室后開放靜脈補液，常規(guī)鼻氧管給氧并監(jiān)測無創(chuàng)血壓(BP)、心電圖(ECG)及脈搏血氧飽和度(SpO2)。觀察組用飛利浦CX30超聲儀的L12-4高頻探頭在患側(cè)掃查到前斜角肌和中斜角肌之間的蜂窩狀C5、C6神經(jīng)影像，采用22GD型神經(jīng)阻滯針(B.Braun Melsungen AG)連接德國HNSX12型神經(jīng)刺激儀(B.Braun Melsungen AG)進(jìn)行穿刺，由外向里方向平面內(nèi)技術(shù),看到穿刺針進(jìn)入肌間溝接近C5、C6神經(jīng)時，在1.0 mA電流刺激下誘發(fā)肌肉跳動后減小電流至0.3～0.5 mA，給予0.25%羅哌卡因(瑞典Astra Zeneca公司，批號IL1897)20 mL充分包繞C5、C6神經(jīng)。10 min后確?；颊邿o不良反應(yīng)，靜脈給予丙泊酚1.5～2 mg·kg-1、舒芬太尼0.3 μg·kg-1、羅庫溴銨0.6 mg·kg-1進(jìn)行全麻誘導(dǎo)、置入喉罩進(jìn)行機械通氣，然后擺側(cè)臥位，再次確保喉罩通氣順利后，外科醫(yī)生鋪巾做手術(shù)，術(shù)中維持呼氣末CO2在35，吸入七氟烷1～1.3 MAC，靜脈輸注瑞芬太尼視血壓調(diào)節(jié)用量，必要時使用烏拉地爾，使血壓控制在基礎(chǔ)血壓的-20%。術(shù)畢縫合切口時關(guān)閉七氟烷，縫合結(jié)束時關(guān)閉瑞芬太尼同時靜脈給予舒芬太尼5 μg。對照組未行臂叢神經(jīng)阻滯，按同樣的方法進(jìn)行喉罩全身麻醉。所有患者術(shù)畢送至麻醉恢復(fù)室復(fù)蘇拔除喉罩，疼痛不能耐受者靜脈給予舒芬太尼5 μg/次。手術(shù)當(dāng)天麻醉消退后，開始活動手指、腕關(guān)節(jié)，活動肘關(guān)節(jié)時，健手扶持患肢上臂以制動患肩，行肘部屈伸活動。

1.3監(jiān)測指標(biāo)記錄手術(shù)中瑞芬太尼的用量和出血量、術(shù)后2 h、6 h、12 h活動VAS評分及術(shù)后12 h鎮(zhèn)痛管理滿意度?；颊咝g(shù)側(cè)上肢行肘部屈伸時的VAS評分：分為0～10分，0分為無痛，數(shù)值越大表示疼痛越重；滿意度分為：非常不滿意，比較不滿意，一般，比較滿意，非常滿意。

2 結(jié) 果

觀察組術(shù)中瑞芬太尼用量和出血量明顯少于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)有意義；兩組術(shù)后活動VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)有意義(F組間=105.646，P組間=0.000)，兩組的運動VAS評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=116.204，P時間=0.000)，分組與時間有交互效應(yīng)(F交互=58.838，P交互=0.000)，見表2。術(shù)后12 h患者對鎮(zhèn)痛管理滿意度觀察組優(yōu)于對照組(U=112.000，P=0.000)，見表3。

表2 術(shù)中瑞芬太尼用量、出血量及不同時間段活動VAS評分

表3 術(shù)后12 h兩組鎮(zhèn)痛滿意度調(diào)查/例

3 討 論

肩袖破裂修補術(shù)用于肩袖損傷的治療。肩袖損傷是指肩袖及其鄰近組織的損傷。肩袖系由肩關(guān)節(jié)的內(nèi)在肌肉組成，即岡上、下肌，小圓肌和肩胛下肌腱所組成，與關(guān)節(jié)囊緊密相連，附著在肱骨上端，形如袖筒狀，故稱肩袖。肩袖損傷包括岡上肌部分或完全破裂，肩袖的大塊或完全撕脫以及創(chuàng)傷所致的岡上肌腱炎等[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，肩關(guān)節(jié)鏡下行肩袖破裂修補術(shù)由于創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、準(zhǔn)確率高、恢復(fù)快的優(yōu)勢得以廣泛應(yīng)用[3-4]。

由于肩關(guān)節(jié)鏡不能上止血帶，為了保證術(shù)中清晰的視野而要求麻醉實施控制性降壓。以往行臂叢神經(jīng)阻滯難以保證麻醉效果以及麻醉管理困難，現(xiàn)在大多數(shù)是在全身麻醉下實施肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)[5]。肩關(guān)節(jié)神經(jīng)來自肩胛上神經(jīng)和腋神經(jīng)的分支[6]：肩胛上神經(jīng)屬混合神經(jīng)，是由頸5、6神經(jīng)前支形成的臂叢上干，頸4前支的部分纖維也可能參與其組成, 肩胛上神經(jīng)自臂叢發(fā)出后，經(jīng)位于鎖骨上緣、斜方肌前緣及胸鎖乳突肌后緣之間組成的頸后三角向外下方走行，再由斜方肌和肩胛舌骨肌深面至肩胛骨上緣的肩胛切跡處，經(jīng)肩胛上橫韌帶深面至岡上窩,通常在肩胛切跡遠(yuǎn)側(cè) 1 cm 處發(fā)出 2 運動支到岡上?。辉诩珉紊蠙M韌帶近側(cè)或其下方，發(fā)出上關(guān)節(jié)支至喙鎖韌帶、喙肱韌帶、肩鎖關(guān)節(jié)和肩峰下囊。主干繼續(xù)向下行向?qū)矍雄E，并發(fā)出下關(guān)節(jié)支到肩關(guān)節(jié)囊后面，繼而肩胛上神經(jīng)急轉(zhuǎn)繞過肩胛岡，穿過由肩胛下橫韌帶和肩胛岡組成的骨纖維管，轉(zhuǎn)至岡下窩內(nèi)分 2～4 支運動支支配岡下肌。而腋神經(jīng)由頸5、6神經(jīng)前支的纖維組成，從臂叢后束發(fā)出，伴旋肱后血管向后外方走行穿四邊孔，繞肱骨外科頸至三角肌深面，其在四邊孔內(nèi)分為前、后2支。前支較粗大為三角肌支,繞過肱骨外科頸分布于三角肌的前外側(cè)部, 其神經(jīng)末端入肌處寬大, 呈扇面形進(jìn)入肌肉；后支較短,分為小圓肌支、肩關(guān)節(jié)支和皮支。我們在超聲引導(dǎo)下可清晰看見臂叢神經(jīng)走行和毗鄰結(jié)構(gòu)，從而使得神經(jīng)阻滯避免不必要的損傷，阻滯更精準(zhǔn)、效果好、局麻藥用量小、并發(fā)癥少、安全性高[7]。0.25%的羅哌卡因20 mL包繞C5、C6神經(jīng)鎮(zhèn)痛效果確切，術(shù)后鎮(zhèn)痛好[8]。由于肩關(guān)節(jié)鏡占據(jù)頭側(cè)，麻醉管理困難。為了保證患者的安全，我們在實施臂叢神經(jīng)阻滯后聯(lián)合喉罩全麻，喉罩全麻患者在置入喉罩時刺激小、避免血壓大幅度波動，而在麻醉蘇醒時耐受好、避免嗆管和躁動，患者舒適性和安全性得到保障[9-10]。研究顯示，神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉可以明顯降低應(yīng)激反應(yīng)、減少麻醉藥物用量[11-13]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻能夠取長補短，增強麻醉的安全性和可控性，應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)鎮(zhèn)痛效果確切，減少阿片類藥物使用，血流動力學(xué)平穩(wěn)易于控制，從而減少出血量，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，患者滿意度高。