徐 馳，張 政，嚴(yán) 靜，高 振，羅曉婷

(贛南醫(yī)學(xué)院 1.2015級本科預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)；2.2016級本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)；3.2016級本科生物技術(shù)專業(yè)；4.第一附屬醫(yī)院口腔科；5.生物化學(xué)與分子生物學(xué)教研室，江西 贛州 341000)

牙周病是一類發(fā)生在牙周組織的慢性感染性疾病，其主要特征是牙周組織的局部炎癥和進(jìn)行性破壞，進(jìn)而出現(xiàn)牙齦出血、牙周袋形成、牙槽骨吸收、牙齒松動位移甚至脫落等情況，嚴(yán)重危害大眾的口腔健康[1-2]。1993年Harald等首次提出牙周病可能是糖尿病的第6種慢性并發(fā)癥[3]，引發(fā)了廣大學(xué)者對于兩種疾病關(guān)聯(lián)性的討論。2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是糖尿病中最主要的一種類型，T2DM患者占糖尿病總?cè)丝诘?0%以上，且T2DM患病率有逐年遞增的趨勢[4-5]。近年國內(nèi)外大量研究表明，牙周病的發(fā)生發(fā)展與包括T2DM在內(nèi)的多種全身性疾病緊密相關(guān)[6-7]。然而，目前2型糖尿病和牙周病之間的關(guān)聯(lián)尚未完全闡明。本研究擬對國內(nèi)外公開發(fā)表的2型糖尿病對牙周病患病風(fēng)險影響的病例對照研究進(jìn)行Meta分析，以明確2型糖尿病對牙周病患病風(fēng)險的影響，從而為牙周病的流行病學(xué)研究和預(yù)防工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1檢索策略通過計算機(jī)在PubMed、The Cochrane Library、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，同時手工檢索相關(guān)研究的參考文獻(xiàn)作為補充。中文檢索詞為：糖尿病、牙周病；英文檢索式為：(periodontal OR parodontopathy OR periodontium OR periodontitis OR gingivitis) AND diabetes AND ("case-control" OR "case control")。文獻(xiàn)發(fā)表時間限定為建庫之日起至2018年7月。

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)①研究對象為人群；②研究設(shè)計類型為病例對照研究；③研究內(nèi)容為2型糖尿病對牙周病患病風(fēng)險的影響，其中以2型糖尿病為暴露因素，以牙周病的有無來設(shè)置病例組和對照組；④文獻(xiàn)直接提供了比值比(odds ratio，OR)和95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)或能從文獻(xiàn)中提供的數(shù)據(jù)算得。

1.2.2文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)①與本研究主題無關(guān)；②重復(fù)發(fā)表、未公開發(fā)表、無法獲取全文的文獻(xiàn)；③文中數(shù)據(jù)信息太少，無法采用；④綜述類文章。

1.3文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取參照納入排除標(biāo)準(zhǔn)，由兩名審核人員分別獨立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選。當(dāng)出現(xiàn)意見不同時，可以通過協(xié)商或由第三人進(jìn)行判斷。需要提取的數(shù)據(jù)包括：第一作者姓名、發(fā)表年份、研究地區(qū)、研究人群來源、研究設(shè)計類型、總樣本量、病例組樣本量及暴露人數(shù)、對照組樣本量及暴露人數(shù)、OR值及95%CI。

1.4質(zhì)量評價采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表[8](The Newcastle-Ottawa Scale，NOS)對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。得分在7～9分的文獻(xiàn)為高質(zhì)量文獻(xiàn)，5～6分為中等質(zhì)量文獻(xiàn)，<5分的為低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析運用Stata14.0軟件對提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，以O(shè)R值作為合并效應(yīng)量指標(biāo)。首先采用χ2檢驗和I2檢驗對納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，若P>0.1或I2<50%，則各研究間的異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并，若P≤0.1或I2≥50%，則各研究中存在較大的異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并，并采用亞組分析對異質(zhì)性的來源進(jìn)行分析。采用敏感性分析檢測Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性。通過漏斗圖檢驗納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚，并采用Egger線性回歸法對發(fā)表偏倚進(jìn)行驗證。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)納入情況共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)2 932篇，其中中文文獻(xiàn)2 437篇，英文文獻(xiàn)495篇。通過閱讀摘要和全文后，剔除了不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。最終納入文獻(xiàn)21篇[9-29]，均為病例對照研究，其中中文文獻(xiàn)14篇，英文文獻(xiàn)7篇。總樣本17 364例，其中病例組5 609例，對照組11 755例，納入文獻(xiàn)的NOS評分為5～7分，詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

續(xù)表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

2.2 Meta分析結(jié)果異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，納入的21篇文獻(xiàn)間存在較大的異質(zhì)性(χ2=96.35，P<0.01，I2=79.2%)。因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并。合并結(jié)果顯示2型糖尿病增加了牙周病的患病風(fēng)險，合并效應(yīng)量OR=2.95(95%CI2.27～3.83)，結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。

圖1 2型糖尿病與牙周病發(fā)病風(fēng)險的森林圖

2.3亞組分析納入的21個研究中，研究人群在國外的有6項，研究人群在國內(nèi)的有15項。按照研究人群是否在國內(nèi)進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示國外組合并效應(yīng)值OR=3.36(95%CI2.01～5.63)，高于國內(nèi)組OR=2.73(95%CI2.05～3.64)，且國外組的組內(nèi)異質(zhì)性極高(I2=92.1%)，而國內(nèi)組的組內(nèi)異質(zhì)性較小(I2=55.9%)。按照報告糖尿病的方式進(jìn)行亞組分析。結(jié)果顯示問卷調(diào)查組OR=3.06(95%CI2.21～4.23)高于血糖檢測組OR=2.73(95%CI1.71～4.37)，問卷調(diào)查組的異質(zhì)性(I2=69.1%)低于總體水平，而血糖檢測組的異質(zhì)性(I2=86.9%)極高。

2.4敏感性分析除了Emrich等和Stoykova等的研究，其他研究剔除后對結(jié)果影響不大。在剔除Emrich等的研究后，合并效應(yīng)值為2.63(2.11～3.28)，各組間異質(zhì)性降低(I2=63.9%)；在剔除了Stoykova等的研究后，合并效應(yīng)值為2.73(2.14～3.48)，各組間異質(zhì)性稍有降低(I2=75.8%)。

2.5發(fā)表偏倚漏斗圖對稱性尚可，未觀察到明顯的發(fā)表偏倚，詳見圖2，Egger線性回歸法檢驗結(jié)果P=0.175，未發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚。

圖2 2型糖尿病與牙周病關(guān)系的納入文獻(xiàn)漏斗圖

3 討 論

牙周病是臨床上常見的口腔疾病，在我國數(shù)次牙周病流行病學(xué)調(diào)查中，成年人群的牙周病患病率在10%左右[30]，而60歲以上人群的牙周病患病率更是超過了50%[31]，牙周問題越來越成為困擾我國居民的重要健康問題。有關(guān)牙周病與2型糖尿病相關(guān)性的觀察性研究，大多報告了兩種疾病存在患病的聚集性[9-29]，并有前瞻性研究表明2型糖尿病患者比未患此病者更容易發(fā)生牙周病[32-33]。與此同時，牙周病還對2型糖尿病有重要的反作用，龐光明等對牙周基礎(chǔ)治療和2型糖尿病合并牙周炎患者血糖控制水平的關(guān)系進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果表明牙周基礎(chǔ)治療明顯降低了2型糖尿病合并牙周病患者的血糖和糖化血紅蛋白水平[34](P<0.05)。目前國內(nèi)外學(xué)者大多認(rèn)為牙周病同2型糖尿病之間存在一種雙向關(guān)系即2型糖尿病增加了牙周病的患病風(fēng)險，而牙周病又在一定程度上影響著2型糖尿病患者的血糖控制和并發(fā)癥的發(fā)展[35-36]。因此，2型糖尿病和牙周病的關(guān)聯(lián)性研究對于兩種疾病的基礎(chǔ)研究、臨床診療和預(yù)防控制都有著重要意義。

本研究系統(tǒng)評價了2型糖尿病對牙周病患病風(fēng)險的影響，結(jié)果顯示，2型糖尿病增加了牙周病的患病風(fēng)險，2型糖尿病人群患牙周病的概率為不患2型糖尿病人群的2.95倍。在亞組分析中，國外組的組內(nèi)異質(zhì)性極高，而國內(nèi)組的異質(zhì)性較小，這說明納入研究異質(zhì)性的來源主要來自國外組的6個研究中，這可能是因為國外組的6個研究分別來自美國、意大利、保加利亞、韓國、斯里蘭卡5個地區(qū)，在人種、地域和生活習(xí)慣上存在較大的差異。以各研究中2型糖尿病診斷方式來分組時，血糖檢測組的異質(zhì)性較高，這可能是因為血糖檢測組的8篇文章發(fā)表年份跨度較長(1991-2013年)，在這22年間血糖檢測技術(shù)和方法并非一成不變，從而產(chǎn)生了較大異質(zhì)性。敏感性分析結(jié)果顯示，Emrich等和Stoykova等的研究在本次Meta分析中敏感性較高，經(jīng)進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，Emrich等的研究在所有納入研究中發(fā)表最早且樣本量較大，所占權(quán)重也較大，所以明顯影響合并結(jié)果，而Stoykova等的研究樣本量較小，受隨機(jī)誤差的影響較大，因而效應(yīng)值明顯高于其他文獻(xiàn)的水平(OR=79.33)，所以對合并結(jié)果的影響也較大。

因為缺乏相關(guān)隊列研究，本研究所納入的研究均為病例對照研究，其因果論證能力一般。同時受限于相關(guān)文獻(xiàn)的數(shù)量，我們也不能精確的分類合并不同類型牙周病與2型糖尿病的關(guān)系的效應(yīng)值，這一定程度上增加了納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性，對結(jié)果的準(zhǔn)確性也造成一定的影響。對于2型糖尿病牙周病關(guān)聯(lián)的深入探討，還有賴于更大樣本、更多層次、更高質(zhì)量的研究來進(jìn)一步論證。