王騫 陳維順

患者，男性，68歲，因腹脹伴咳嗽、咳痰、發(fā)熱1周余入院?；颊哂谌朐?周余前因受涼開始出現(xiàn)腹脹，伴畏寒、發(fā)熱，同時(shí)有惡心、嘔吐。既往在外院診斷為“肝炎后肝硬化”，并行“脾切除術(shù)”。否認(rèn)高血壓、糖尿病等疾病。不飲酒，抽煙40余年，1包/d。

入院查體：體溫:39.5℃,脈搏:121次/min,呼吸:21次/ min,血壓:137/77 mmHg。慢性肝病面容，神志清楚，精神欠佳，計(jì)算力下降，呼吸肝臭味。左肺可聞及干啰音，左上腹可見一25 cm陳舊手術(shù)疤痕,可見腹壁靜脈顯露。全腹無壓痛及反跳痛,無腹肌緊張,未觸及包塊，肝區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音可疑陽性。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：HB 122 g/L、WBC 10.78×109/L、N 78.50%；ESR 91 mm/h；CRP 183.60 ng/L；PCT 3.43 ng/mL；肝功能：Y-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶100.0 IU/L、ALT 53.0 IU/L、AST 77.0 IU/L、白蛋白25.7 g/L；HBV血清標(biāo)志物：乙肝核心抗體(+)乙肝表面抗體(+)，余陰性；腫瘤標(biāo)志物、自身免疫性肝炎抗體均(-)；影像學(xué)檢查：肝膽脾胰及腹膜后淋巴結(jié)B超：肝實(shí)質(zhì)彌漫性病變。胸片：兩下肺少許感染灶。

診療過程：入院診斷肺部感染、肝炎肝硬化合并肝性腦病(前驅(qū)期)。予哌拉西林他唑巴坦抗感染、護(hù)肝、治療肝性腦病等治療后患者肝性腦病逐漸好轉(zhuǎn)，肺部啰音減少，但仍反復(fù)發(fā)熱，最高體溫39.8℃。血培養(yǎng)提示肺炎克雷伯桿菌，血常規(guī)白細(xì)胞繼續(xù)升高(WBC 17.89×109/L)，診斷為膿毒血癥。根據(jù)藥敏結(jié)果改為美羅培南(0.5 g，1/8 h)+甲硝唑+左氧氟沙星抗感染，之后患者熱峰下降。完善腹部CT提示肝右后葉低密度灶:1.考慮感染性病變,肝膿腫可能性大，2.門脈右支內(nèi)充盈缺損，考慮栓子。復(fù)查腹部B超提示肝內(nèi)低回聲灶：性質(zhì)待定。大便蟲卵(-)。外科考慮病灶液化不全，不宜穿刺引流。患者反復(fù)發(fā)熱，肝功能較前惡化(ALT 108 IU/L、AST 122 IU/L)，經(jīng)多科會(huì)診后調(diào)整用藥為亞胺培南西司他丁(1.0 g，1/8 h)+甲硝唑+左氧氟沙星聯(lián)合抗感染，2 d后患者即未再發(fā)熱，治療第8天復(fù)查：血培養(yǎng)(-)；血常規(guī)正常；腹部CT提示肝右后葉片狀低密度灶較前縮小，考慮肝膿腫治療后較前改善；將抗生素逐漸降級直至停藥，期間患者無發(fā)熱，復(fù)查CRP、PCT逐漸恢復(fù)至正常，轉(zhuǎn)氨酶輕度異常，患者出院。

圖1患者首次腹部CT，肝右后葉可見片狀低密度影，邊界欠清，呈蜂窩狀改變

圖2治療后復(fù)查腹部CT，可見右后葉低密度影范圍明顯縮小，密度增高，病灶吸收

討論以往研究認(rèn)為細(xì)菌性肝膿腫的病原菌主要是鏈球菌和大腸埃希菌，而1980年于臺灣地區(qū)報(bào)道了第一例肺炎克雷伯桿菌性肝膿腫后，肺炎克雷伯桿菌逐漸成為東亞地區(qū)肝膿腫首位病原菌[1]。肺炎克雷伯桿菌為革蘭陰性桿菌，存在于正常人呼吸道及腸道中。當(dāng)機(jī)體免疫力下降或長期使用抗生素導(dǎo)致菌群失調(diào)時(shí)可引起機(jī)會(huì)性感染。莢膜多糖是主要致病因子[2]，根據(jù)其抗原性不同，可分為82種血清型，其中以K1、K2兩種血清型菌株侵襲性最強(qiáng)，也是中國大陸地區(qū)肺炎克雷伯菌肝膿腫的主要致病株[3]。

分析該例肝硬化患者發(fā)生肝膿腫的主要原因：(1)肝硬化后肝血流減少，肝內(nèi)庫普弗細(xì)胞保護(hù)能力下降，單核-巨噬系統(tǒng)、中性粒細(xì)胞及補(bǔ)體系統(tǒng)功能受損，導(dǎo)致局部及全身免疫力下降。同時(shí)患者脾切除后免疫屏障功能缺陷；(2)肝硬化后小血管破壞，肝動(dòng)脈供血不足，同時(shí)患者門脈右支栓子形成，影響門脈供血，使病變處血流更少；(3)肺部感染繼發(fā)膿毒血癥，成為感染來源；(4)低白蛋白血癥進(jìn)一步導(dǎo)致了機(jī)體抵抗力的下降。

肺炎克雷伯菌肝膿腫主要臨床特征：(1)多有肺部感染等其他感染源存在；(2)患者多為中老年人，男性多見，糖尿病是最為重要的易患因素；(2)臨床表現(xiàn)多不典型，腹部癥狀的發(fā)生率較非肺炎克雷伯桿菌肝膿腫要低；(3)對于肝硬化患者，由于大量肝細(xì)胞被纖維組織替代，肝血流減少，感染后肝膿腫形成晚，且不易形成液化，容易影響肝膿腫的早期診斷；(4)CT特點(diǎn)為多單發(fā)、多房、實(shí)性、膿腫壁薄、膿腫周圍無強(qiáng)化、多伴血栓性靜脈炎及遷徙性感染灶[4-5]。

本例診治經(jīng)驗(yàn)：對于持續(xù)發(fā)熱的肝硬化患者，應(yīng)積極尋找感染源，根據(jù)細(xì)菌學(xué)結(jié)果調(diào)整抗生素，對于克雷伯桿菌肝膿腫，首選碳青霉烯類；治療效果不佳時(shí)應(yīng)及時(shí)更換抗生素，本例亞安培南優(yōu)于美羅培南的可能原因：(1)兩藥結(jié)合靶點(diǎn)不同；(2)亞胺培南殺菌速度更快，起效時(shí)間更短。(3)美羅培南使用劑量不足，病灶血藥濃度低，殺菌效果欠佳；對于直徑3 cm以下單發(fā)或多發(fā)肝膿腫、早期尚未液化完全病灶應(yīng)用抗生素治療效果尚佳，而直徑3～6 cm者應(yīng)將B超/CT介導(dǎo)下肝穿刺排膿作為首選治療方案[6]。因此，對于肝膿腫特別是肝硬化合并膿腫患者，治療方案需多學(xué)科協(xié)作制定。