王丹 牟勁松 胡志軍 嚴(yán)冰冰 匡志丹

肝硬化是臨床常見病多發(fā)病，伴隨肝功能減退，血小板減少，繼發(fā)凝血功能障礙，容易發(fā)生自發(fā)性腦出血[1]。文獻(xiàn)報(bào)道，肝功能、血小板是肝硬化患者發(fā)生腦出血的危險(xiǎn)因素，其預(yù)后與肝硬化嚴(yán)重程度相關(guān)[2-4]，本研究回顧性分析了解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心近10年來肝硬化并腦出血患者臨床特征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，探討其預(yù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

資料與方法

一、 臨床資料

解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心2008年12月至2018年7月收治肝硬化并腦出血患者51例，男28例，女23例，年齡(53±18)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：按照國際疾病分類ICD-10編碼查詢肝硬化合并腦出血，且年齡≥18歲選取患者的資料；肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床診療指南[5]。腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2015年中國腦出血的診療指南[6]?；颊呔诎l(fā)病后24 h內(nèi)完成頭顱CT檢查；納入患者一般情況，包括性別、年齡、平均動(dòng)脈壓、血腫面積。根據(jù)多田公式計(jì)算血腫體積T(mL)=π/6×L×S×Slice，式中L為血腫的長軸，S為短軸，Slice為所含血腫層面的厚度(cm)[6]。并對(duì)所有患者進(jìn)行了隨訪。排除高血壓、腦血管淀粉樣變性、腦動(dòng)靜脈畸形、腦腫瘤等。

二、 檢測指標(biāo)

血常規(guī)、凝血功能、肝功能、Child評(píng)分、Glasgow評(píng)分。Glasgow評(píng)分評(píng)估意識(shí)障礙程度：輕度障礙 12～14分，中度障礙9～11分為，重度障礙3～8分(多呈昏迷狀態(tài))。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher檢驗(yàn)；預(yù)后相關(guān)因素分析采用logistic回歸模型；應(yīng)用受試者工作特征(ROC)曲線分析預(yù)測預(yù)后相關(guān)參數(shù)價(jià)值。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、 一般情況

51例患者中死亡31例(61%)，存活20例(39%)。入院時(shí)均為肝硬化失代償期，肝硬化病因包括病毒性肝炎19例(乙型肝炎13例，丙型肝炎6例)，酒精性肝炎17例，自身免疫性肝炎15例。肝功能Child-Pugh分級(jí)：B級(jí)17例，C級(jí)34例；主要表現(xiàn)為不同程度意識(shí)障礙51例，頭痛、嘔吐6例、肢體活動(dòng)不利8例，視物模糊1例，嘴角歪斜2例，口齒不清5例，巴賓斯基征陽性11例。

與好轉(zhuǎn)組相比，死亡組男性較多，血腫面積大、血小板計(jì)數(shù)低、重度意識(shí)障礙者高于輕中度意識(shí)障礙者、child-pugh 評(píng)分C級(jí)高于B級(jí)(P<0.05)；2組之間病因、年齡、平均動(dòng)脈壓、總膽紅素比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

二、肝硬化并腦出血患者預(yù)后的分析

多因素分析發(fā)現(xiàn)：血小板為肝硬化并腦出血患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。血小板的ROC曲線下面積為0.894(0.803～0.986)，靈敏度和特異度分別為100%和77.4%，約登指數(shù)為0.774，對(duì)應(yīng)的臨界值為血小板30.5×109/L。見圖1。

表1 兩組臨床特征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

注：a采用Fisher檢驗(yàn)。MAP為平均動(dòng)脈壓；PLT為血小板計(jì)數(shù)

圖1 肝硬化并腦出血患者血小板預(yù)測預(yù)后的受試者工作特征曲線

討 論

解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心近10年來診斷肝硬化并腦出血發(fā)病率為0.26%(51/19 450)，低于文獻(xiàn)報(bào)道的20%，可能原因是肝病?？漆t(yī)院患者大多數(shù)為肝病患者，病種量大。本研究發(fā)現(xiàn)肝硬化并腦出血均為肝硬化失代償期患者，在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝功能惡化。臨床表現(xiàn)均發(fā)生不同程度的意識(shí)障礙，頭痛、嘔吐、肢體活動(dòng)不利、視物模糊、嘴角歪斜、口齒不清，巴賓斯基征陽性等。既往研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化并腦出血發(fā)病年齡和性別與高血壓腦出血相似，患者神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)不典型，主要表現(xiàn)常以不同程度意識(shí)障礙為主，臨床特點(diǎn)與常見高血壓腦出血不同[7]。因肝硬化合并腦出血患者來就診時(shí)意識(shí)不清，大部分神經(jīng)系統(tǒng)定位體征未見陽性體征，腦出血被誤診為肝性腦病，急診入院前應(yīng)常規(guī)行頭顱CT檢查協(xié)助診斷。

國外研究報(bào)道，肝硬化患者發(fā)生腦出血與肝硬化病因關(guān)系不密切，與患者肝硬化嚴(yán)重程度有關(guān)，與肝功能child-C級(jí)及血小板計(jì)數(shù)下降明顯相關(guān)[8-9]；且腦出血面積大患者預(yù)后越差[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，死亡組肝功能差于好轉(zhuǎn)組，腦出血患者均為肝硬化失代償期，可能的病理生理機(jī)制為肝功能減退，引起凝血功能及血小板減少，導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境及出凝血系統(tǒng)發(fā)生障礙。死亡組均為肝硬化失代償期基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝衰竭，肝功能更差，血小板計(jì)數(shù)明顯低于好轉(zhuǎn)組，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示肝硬化并腦出血患者死亡與血小板計(jì)數(shù)呈正相關(guān)，血小板越低，患者發(fā)生死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。目前樣本量少，仍需大樣本研究進(jìn)一步進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)肝硬化并腦出血患者均為肝硬化失代償期基礎(chǔ)上出現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)科失去手術(shù)指征，均進(jìn)行內(nèi)科保守治療。針對(duì)血小板對(duì)于肝硬化合并腦出血發(fā)生發(fā)展中意義，針對(duì)性改善肝功能，糾正血小板低下，有助于改善預(yù)后。