馬誠(chéng)，陳陸霞，馬林，劉增業(yè)，高晨明（.天津市第一中心醫(yī)院眼科，天津 3009；.南開(kāi)大學(xué)附屬眼科醫(yī)院眼科，天津 3009）

圓錐角膜是以角膜中央向前擴(kuò)張、前凸為特征的角膜病變，不同時(shí)期的圓錐角膜所采取的治療方法不盡相同。角膜移植術(shù)是晚期圓錐角膜的主要治療方式，以往穿透性角膜移植術(shù)是手術(shù)治療的首選術(shù)式［1］。近年來(lái)，隨著角膜移植手術(shù)技巧及顯微器械的發(fā)展，深板層角膜移植術(shù)治療圓錐角膜取得較好的效果［2］。本文對(duì)24例（24眼）施行角膜移植術(shù)的圓錐角膜患者進(jìn)行為期1年的臨床觀察，術(shù)后效果良好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料及入選標(biāo)準(zhǔn)：選取2016年4月—2017年6月因圓錐角膜在本院眼科行角膜移植術(shù)的患者24例（24眼）為研究對(duì)象，其中男性患者13例（13眼），女性患者11例（11眼），平均年齡（17±3.2）歲。其中行穿透性角膜移植術(shù)10例，板層角膜移植術(shù)2例，深板層角膜移植術(shù)10例。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者裂隙燈檢查表現(xiàn)為角膜中央部向前錐狀凸起，角膜中央?yún)^(qū)變薄，未見(jiàn)明顯角膜混濁及瘢痕形成，角膜地形圖檢查符合圓錐角膜的典型改變。所有患者均無(wú)明顯全身疾病，無(wú)其他眼部疾病病史及眼部手術(shù)史。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查：所有患者術(shù)前均進(jìn)行視力、裂隙燈、眼B超、眼底照相、角膜地形圖、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)及前節(jié)OCT等眼部常規(guī)檢查。

1.2.2 供體材料：所有用于手術(shù)的角膜材料均存放于中期保存液中，2周內(nèi)使用，且除外傳染性疾病及角膜移植禁忌證。

1.2.3 手術(shù)方法：所有手術(shù)均由同一位熟練掌握角膜移植手術(shù)技巧的醫(yī)師在顯微鏡下完成。所有患者術(shù)前均給予20%甘露醇靜脈點(diǎn)滴降低眼內(nèi)壓，毛果蕓香堿縮瞳。穿透性角膜移植術(shù)：患者全麻后仰臥于手術(shù)臺(tái)，常規(guī)消毒鋪巾，置開(kāi)瞼器，一次性負(fù)壓環(huán)鉆確定植床位置，鉆取全層病變角膜組織，取出保存液保存的角膜材料，制作相應(yīng)大小植片，置于植床，間斷縫合16針。深板層角膜移植術(shù)：患者全麻后仰臥于手術(shù)臺(tái)，常規(guī)消毒鋪巾，置開(kāi)瞼器，一次性負(fù)壓環(huán)鉆確定植床位置，鉆取約2/3角膜厚度，15°刀加深環(huán)鉆切緣，超微有齒鑷子加深切槽并制作基質(zhì)口袋，改良后的虹膜恢復(fù)器鈍性分離基質(zhì)，并剪除剝離的板層組織，超微有齒鑷于植床中周部基質(zhì)制作口袋，使大氣泡針頭注入消毒空氣，成功形成大氣泡分離基質(zhì)層及后彈力層前膜，15度刀刺破基質(zhì)大氣泡，層間注入粘彈劑交換大氣泡，四分法依次剪開(kāi)去除剩余基質(zhì)（若無(wú)法形成大氣泡，則以注射用水澆灌殘留基質(zhì)，使基質(zhì)水腫并逐層剝離去除直至暴露后彈力層前膜）。取出保存液保存的角膜材料，制作相應(yīng)大小植片，并撕除后彈力層，置于植床，間斷縫合16針。

1.2.4 術(shù)后用藥：術(shù)眼給予醋酸潑尼松龍滴眼液4次/日，左氧氟沙星滴眼液4次/日，玻璃酸鈉滴眼液4次/日，妥布霉素地塞米松眼膏1次/晚。術(shù)后2周給予他克莫司滴眼液2次/日。

1.2.5 術(shù)后觀察：記錄患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年屈光狀態(tài)、角膜植片情況、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)及并發(fā)癥等。

1.3 倫理學(xué) ：本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，得到醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（2016N065KY）。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后屈光狀態(tài)：所有患者術(shù)后矯正視力較術(shù)前均有提高，術(shù)后提高4～5行者12例 （12眼），提高6～8行者6例（6眼），提高9行以上者6例 （6眼）?；颊咝g(shù)前、術(shù)后矯正視力對(duì)比見(jiàn)表1。

表1 24例患者術(shù)前、術(shù)后矯正視力對(duì)比

2.2 角膜植片及并發(fā)癥情況：接受穿透性角膜移植術(shù)患者中1例發(fā)生排斥反應(yīng)，余23例患者角膜植片均透明，未發(fā)生角膜混濁等排斥反應(yīng)及術(shù)后雙前房等并發(fā)癥。

2.3 角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)：術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目均有不同程度丟失，3個(gè)月丟失率最大，之后趨于穩(wěn)定，丟失率隨時(shí)間逐漸下降。患者術(shù)前、術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)及丟失率見(jiàn)表2。

表2 深板層角膜移植術(shù)后內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)及丟失率（±s）

表2 深板層角膜移植術(shù)后內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)及丟失率（±s）

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3 討 論

圓錐角膜是一種以角膜中央部向前錐形凸出，并產(chǎn)生不規(guī)則近視散光，以角膜擴(kuò)張為特征的角膜病變。本病好發(fā)于青春期，常雙眼先后發(fā)病，嚴(yán)重影響視力。圓錐角膜的發(fā)病原因并未十分明確，普遍認(rèn)為主要與基因表達(dá)異常及間質(zhì)發(fā)育障礙有關(guān)。不同時(shí)期的圓錐角膜有不同的治療方法，早中期主要以佩戴框架眼鏡、角膜接觸鏡、角膜基質(zhì)內(nèi)環(huán)植入術(shù)、激光角膜切削術(shù)、紫外線核黃素角膜交聯(lián)療法為主，對(duì)于完成期及角膜瘢痕明顯的圓錐角膜患者則主要以角膜移植術(shù)為主要治療方法。

手術(shù)作為中晚期圓錐角膜治療的首選方式，主要包括穿透性角膜移植術(shù)及深板層角膜移植術(shù)兩種。穿透性角膜移植是用供體全層角膜組織代替患眼全層角膜的手術(shù)方式，其手術(shù)技術(shù)成熟、操作簡(jiǎn)便，曾是圓錐角膜的首選手術(shù)方式［3］。但其破壞了的眼球的完整性，術(shù)后排斥率發(fā)生較高，且眼球“開(kāi)窗”穿透前房，手術(shù)無(wú)法避免對(duì)眼內(nèi)環(huán)境的破壞，故術(shù)中操作風(fēng)險(xiǎn)較高。有文獻(xiàn)報(bào)道，穿透性角膜移植術(shù)的排斥反應(yīng)發(fā)生率可達(dá)15%，需長(zhǎng)期應(yīng)用抗排斥眼水治療。本研究中，接受穿透性角膜移植術(shù)患者中，有1例術(shù)后3個(gè)月發(fā)生排斥反應(yīng)，給予醋酸潑尼松龍滴眼水、他克莫司滴眼液后，角膜植片恢復(fù)透明度。

近年來(lái)，隨著顯微手術(shù)技巧的提高及顯微手術(shù)器械的改良，深板層角膜移植術(shù)治療圓錐角膜取得了良好的效果［4］。深板層角膜移植術(shù)是將受體角膜基質(zhì)進(jìn)行剖切，直至暴露后彈力層的手術(shù)方式。本次觀察病例中，10例施行深板層角膜移植術(shù)患者，術(shù)后視力恢復(fù)良好；在手術(shù)過(guò)程中，本文發(fā)現(xiàn)去除前板層時(shí)，若剩余基質(zhì)層過(guò)薄，則不能有效形成大氣泡，若剩余基質(zhì)過(guò)厚，則成功暴露后彈力層時(shí)剪除厚的板層較為困難，因此，應(yīng)掌握好前板層的環(huán)鉆深度，以便于后續(xù)的手術(shù)操作［5］。觀察病例中，有數(shù)例患者未形成大氣泡，改用手法濕剝法，術(shù)中低滲的注射用水可使殘留基質(zhì)充分水腫，利于濕剝的進(jìn)行，且保留透明健康的后彈力層前膜，可有效避免后彈力層崩裂的發(fā)生［6］。

角膜內(nèi)皮細(xì)胞作為角膜的屏障，其主動(dòng)液泵功能對(duì)于角膜保持正常厚度和透明性極其重要，因此，角膜移植術(shù)后內(nèi)皮功能的狀態(tài)決定了術(shù)后的遠(yuǎn)期效果［7］。本研究發(fā)現(xiàn)，24例患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)均有不同程度下降，3個(gè)月丟失率最大為30%左右。有文獻(xiàn)報(bào)道，穿透性角膜移植術(shù)的內(nèi)皮細(xì)胞丟失率則高達(dá)50%，考慮除了與手術(shù)本身的創(chuàng)傷、術(shù)后發(fā)生的炎癥反應(yīng)，還與供體角膜內(nèi)皮細(xì)胞在受體植床中長(zhǎng)期存在的潛在的排斥因素有關(guān)［8］。深板層角膜移植術(shù)保留了受體自身的角膜內(nèi)皮細(xì)胞，降低了內(nèi)皮型排斥反應(yīng)的發(fā)生，減少了角膜內(nèi)皮功能的損害，具有良好遠(yuǎn)期效果［9］。

角膜移植術(shù)是治療晚期圓錐角膜的主要方式，其中深板層角膜移植手術(shù)難度大，對(duì)術(shù)者手術(shù)技巧要求較高，但其治療圓錐角膜對(duì)供體材料要求低，且術(shù)中不穿透前房，保留了內(nèi)皮細(xì)胞層，有效降低了排斥反應(yīng)的發(fā)生率，且具有視力恢復(fù)快，術(shù)后散光小等優(yōu)勢(shì)，是治療圓錐角膜較好的手術(shù)方式。但對(duì)于角膜瘢痕明顯或急性穿孔等內(nèi)皮細(xì)胞受損明顯的患者，穿透性角膜移植術(shù)仍不可替代［10］。