文/顧昕

唯有真正形成利益共同體，醫(yī)共體牽頭醫(yī)院面向其他組成機構(gòu)的能力建設(shè)之舉，才不再是一種“幫扶”，或者不僅僅是一種“幫扶”，而是整個醫(yī)共體必不可少的、可持續(xù)的、擁有內(nèi)在動力的業(yè)務(wù)拓展和業(yè)務(wù)布局行動。機構(gòu)設(shè)置統(tǒng)一這一創(chuàng)舉，突破了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中各機構(gòu)聯(lián)盟關(guān)系中利益協(xié)調(diào)不力的格局。

建立一個強有力的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，是推進(jìn)健康中國的關(guān)鍵，也是新醫(yī)改“強基層”戰(zhàn)略的核心內(nèi)容。強基層戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)，有賴于醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)去行政化改革的全面推進(jìn)，為基本衛(wèi)生保?。╬rimary care or primary health care，又譯初級衛(wèi)生保?。┑墓仓卫眢w系創(chuàng)新，開辟新的道路。早在二十世紀(jì)后期，人人享有基本衛(wèi)生保健就已成為世界衛(wèi)生組織強力推進(jìn)、世界各國高度重視的醫(yī)療衛(wèi)生改革與發(fā)展的共同目標(biāo)。中國通過大力推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)，對這一全球性目標(biāo)作出積極回應(yīng)。然而，經(jīng)過近三十年的發(fā)展，中國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)盡管形成了一個完整的體系，但無論在服務(wù)能力上還是服務(wù)的公眾認(rèn)可度上，都長期處于積弱不振的境況。

這主要表現(xiàn)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)面臨著服務(wù)能力不足、服務(wù)功能弱化、優(yōu)質(zhì)資源配置不足、醫(yī)務(wù)人員積極性不高、人才引進(jìn)乏力等突出問題，嚴(yán)重制約了基本衛(wèi)生保健乃至整個健康服務(wù)業(yè)的健康發(fā)展。長期以來，中國醫(yī)療服務(wù)體系形成了以醫(yī)院尤其是大醫(yī)院為中心的格局，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)始終處于邊緣化的位置。中國醫(yī)療供給側(cè)的這一格局被學(xué)界描繪為醫(yī)院強、基層弱的“倒三角”或“倒金字塔”。如何從“倒三角”轉(zhuǎn)變?yōu)椤罢恰?，即如何促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，擴(kuò)大并夯實中國醫(yī)療保健服務(wù)體系的基礎(chǔ)，實現(xiàn)中國政府早已向世界衛(wèi)生組織承諾的“人人享有基本衛(wèi)生保健”的目標(biāo)，無疑是中國新醫(yī)改必須面對的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

導(dǎo)言： “ 強基層 ”的浙江新探索

近五年來，浙江省在促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面開展了卓有成效的探索，從試點醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體（以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”）起步，到推進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體（以下簡稱“醫(yī)共體”）建設(shè)，積累了豐富經(jīng)驗。尤其是醫(yī)共體建設(shè)從試點到推開，正逐步突破既有基層醫(yī)療衛(wèi)生公共治理體系的行政化窠臼，有望健全基本衛(wèi)生保健和發(fā)展整合健康服務(wù)。浙江省醫(yī)共體建設(shè)有其重要特色，足以形成中國醫(yī)療供給側(cè)改革的“浙江模式”。

基本衛(wèi)生保健或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，離不開組織、制度和治理模式的創(chuàng)新?？h域醫(yī)共體建設(shè)“浙江模式”的核心，在于推進(jìn)縣級醫(yī)院與基層的城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)一體化，從而讓醫(yī)共體內(nèi)所有組成單位結(jié)成一個利益共同體。這不僅是醫(yī)共體建設(shè)的一個特色，也是基本衛(wèi)生保健公共治理體系創(chuàng)新的一種新嘗試。在創(chuàng)新的過程中，由于既有人事、財政、醫(yī)保和價格體制所構(gòu)成的制度嵌入性，醫(yī)共體機構(gòu)統(tǒng)一目標(biāo)受到多重體制的制約而難以在短期內(nèi)達(dá)成，這其中基于編制的財政補償體制尤為重要。浙江省政府啟動了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財政改革，力推從按編制撥款到按績效購買服務(wù)的轉(zhuǎn)型。財政領(lǐng)域的制度變革，為醫(yī)共體建設(shè)突破制度嵌入性的羈絆、為基本衛(wèi)生保健體系的公共治理創(chuàng)新，開辟了新的空間。

浙江省醫(yī)共體試點工作是在2017年秋季進(jìn)行組織動員，從2018年1月1日期開始實施。2017年10月12日，浙江省醫(yī)改辦頒發(fā)《關(guān)于開展縣域醫(yī)療服務(wù)共同體建設(shè)試點工作的指導(dǎo)意見》（浙醫(yī)改辦〔2017〕7號），要求11個地級（及以上）市各選擇1個縣（市、區(qū)）（以下簡稱“試點縣”），開展醫(yī)共體建設(shè)的試點，即“以縣級醫(yī)院為龍頭，整合縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，實施集團(tuán)化運營管理。著力改革完善縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）的管理體制和運行機制，形成服務(wù)共同體、責(zé)任共同體、利益共同體、管理共同體”。截止到2018年6月30日，浙江省11個試點縣（杭州淳安縣、衢州常山縣、湖州德清縣、金華東陽市、麗水縉云縣、紹興柯橋區(qū)、臺州路橋區(qū)、舟山普陀區(qū)、溫州瑞安市、嘉興桐鄉(xiāng)市、寧波余姚市）共組建了醫(yī)共體31個。各試點縣醫(yī)共體的數(shù)量不一，最少者組建1個醫(yī)共體，最多者4個醫(yī)共體。絕大多數(shù)醫(yī)共體有1家牽頭單位，但也有2個醫(yī)共體有2家牽頭單位。2018年9月26日，中共浙江省委辦公廳、浙江省人民政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于全面推進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體建設(shè)的意見》（浙委辦發(fā)〔2018〕67號），將醫(yī)共體建設(shè)從試點階段向全省推開階段邁進(jìn)。

浙江省政府將醫(yī)共體建設(shè)的政策概括為“三統(tǒng)一、三統(tǒng)籌、三強化”，即醫(yī)共體內(nèi)實現(xiàn)機構(gòu)設(shè)置、人員招聘使用、醫(yī)療衛(wèi)生資源調(diào)配的“三統(tǒng)一”，財政財務(wù)管理、醫(yī)保支付、信息共享的“三統(tǒng)籌”，分級診療、簽約服務(wù)、公共衛(wèi)生的“三強化”。其中，“三統(tǒng)一”給出了醫(yī)共體建設(shè)的改革目標(biāo)，“三統(tǒng)籌”提出了醫(yī)共體建設(shè)的政策工具，“三強化”說明了醫(yī)共體建設(shè)的績效指標(biāo)。

作為醫(yī)共體建設(shè)的政策目標(biāo)之一，機構(gòu)設(shè)置統(tǒng)一的提出是一個具有突破意義的政舉，這意味著縣級醫(yī)療機構(gòu)（尤其是縣醫(yī)院和縣中醫(yī)院）將同基層城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（主要包括城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）實現(xiàn)機構(gòu)合并。這同包括全國各地都在推進(jìn)的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)形成了鮮明的對照。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的特征是政府推進(jìn)高層級醫(yī)院（尤其是三甲醫(yī)院）與低層級醫(yī)院（尤其是縣級醫(yī)院）結(jié)成聯(lián)盟關(guān)系，促使高層級醫(yī)院對低層級醫(yī)院展開業(yè)務(wù)幫扶，從而實現(xiàn)讓醫(yī)療服務(wù)利用率下沉的政策目標(biāo)。

醫(yī)共體建設(shè)與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)最大的不同，在于以機構(gòu)間整合代替了機構(gòu)間聯(lián)盟，最根本的目標(biāo)是讓整個醫(yī)共體成為一個利益共同體。只有當(dāng)組成單位在利益上形成協(xié)調(diào)一致的局面，醫(yī)共體才能真正成為一個責(zé)任共同體、管理共同體、服務(wù)共同體。唯有真正形成利益共同體，醫(yī)共體牽頭醫(yī)院面向其他組成機構(gòu)的能力建設(shè)之舉，才不再是一種“幫扶”，或者不僅僅是一種“幫扶”，而是整個醫(yī)共體必不可少的、可持續(xù)的、擁有內(nèi)在動力的業(yè)務(wù)拓展和業(yè)務(wù)布局行動。機構(gòu)設(shè)置統(tǒng)一這一創(chuàng)舉，突破了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中各機構(gòu)聯(lián)盟關(guān)系中利益協(xié)調(diào)不力的格局。

從機構(gòu)間聯(lián)盟到機構(gòu)間整合，不僅是醫(yī)療供給側(cè)組織模式的一次大變革，也激發(fā)了醫(yī)療供給側(cè)諸多制度安排的再調(diào)整。公共部門中各種公立機構(gòu)即事業(yè)單位之間的合并，與各種市場主體在市場力量推動下所進(jìn)行的并購行為，有很大的區(qū)別。在市場并購中，參與者無論大小、無論名望、無論績效，地位是平等的，并購行動的要件取決于其管理層之間的談判，并購決策取決于其公司治理結(jié)構(gòu)的設(shè)置。當(dāng)然，市場并購也受到政府規(guī)制的制約，尤其是反壟斷法的規(guī)制，而這一規(guī)制優(yōu)勢不僅在國家層面上而且還有可能在國際層面上實施。

公立機構(gòu)或事業(yè)單位之間的合并則有所不同。首先，這不是市場機制運作的結(jié)構(gòu)，因此只能稱之為“合并”而不能稱之為“并購”；其次，這是由行政力量所推動的組織行為，而參與者即便擁有法人身份也沒有推動合并行為的自主權(quán)；再次，事業(yè)單位合并不僅受到行政法規(guī)的制約，而且還受到公共部門內(nèi)縱橫交錯的行政隸屬關(guān)系和業(yè)務(wù)指導(dǎo)關(guān)系的制約，即政府內(nèi)部的條塊關(guān)系深刻影響著公共部門的組織變革。

浙江省醫(yī)共體建設(shè)不僅僅致力于推動不同層級公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的一體化，而且也開始著力于推動醫(yī)療供給側(cè)中法人制度、財政制度以及其他領(lǐng)域的體制改革，突破了既有高度行政化體制給基本衛(wèi)生保健體系發(fā)展與改革所設(shè)置的重重藩籬，為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供了新的契機。

由于醫(yī)療供給側(cè)的任何組織變革均涉及法人治理、財政投入、人事薪酬、價格規(guī)制、質(zhì)量監(jiān)管等多方面的制度調(diào)整，限于篇幅，本文僅考察政府財政對公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的補償（或投入）體制（以下簡稱“財政補償制度”）對于醫(yī)共體建設(shè)的影響，在此過程中，本章也會兼及與財政補償制度密切相關(guān)的人事制度改革，尤其是編制制度改革。

制度嵌入性： 醫(yī)共體建設(shè)中機構(gòu)統(tǒng)一所處的制度結(jié)構(gòu)

任何一種制度的改變都會影響到其他制度因素的變化，反之亦然。這種影響往往出現(xiàn)“牽一發(fā)而動全身”的效果，即各種制度因素相互嵌入在一起，形成一個相互關(guān)聯(lián)、相互支撐的套嵌式結(jié)構(gòu)，致使其中任何一種制度的改變都會受到這一制度所在其中的制度結(jié)構(gòu)的制約。對此，學(xué)術(shù)文獻(xiàn)概稱為制度嵌入性。制度嵌入性在很多情形下會使得某項重要的組織和制度變革異常艱難。這一點對于浙江省醫(yī)共體建設(shè)“三統(tǒng)一”之首要目標(biāo)“機構(gòu)統(tǒng)一”的達(dá)成，尤為真切。

在社會科學(xué)中，有兩個學(xué)派高度重視對制度嵌入性的分析。一是政治科學(xué)中的歷史制度主義學(xué)派。從一開始，歷史制度主義就把“強調(diào)制度的關(guān)聯(lián)性特征”作為其主要分析對象之一。從邏輯上看，制度之間的關(guān)聯(lián)性存在著四種理想類型：（1）互補性，即當(dāng)一種制度的有效運作能增強另一種制度運作的效率，那么這兩種制度就具有互補性；（2）替代性，即如果一種制度運轉(zhuǎn)不良甚至缺失會提升另一種制度有效運轉(zhuǎn)的可能性，那么這兩種制度就具有替代性；（3）互斥性，即如果一種制度的有效運轉(zhuǎn)會削弱或扭曲另一種制度的運轉(zhuǎn)，那么這兩種制度就具有互斥性；（4）支撐性，即如果一種制度的缺失會導(dǎo)致另一種的運轉(zhuǎn)不良，那么這兩種制度就具有支撐性（參見圖1）。本質(zhì)上看，互補性和支撐性是同一種關(guān)聯(lián)性的兩面，即互補性是正面的支撐性，支撐性是負(fù)面的互補性。

就制度關(guān)聯(lián)性的這四種類型，歷史制度主義學(xué)派中專門研究市場經(jīng)濟(jì)多樣性的學(xué)者，對制度互補性所產(chǎn)生的深刻影響進(jìn)行了深入挖掘。他們發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)濟(jì)全球化的沖擊下，發(fā)達(dá)國家中市場經(jīng)濟(jì)的制度結(jié)構(gòu)并沒有產(chǎn)生趨同的現(xiàn)象，這其中的根本性緣由正在于不同領(lǐng)域（例如企業(yè)組織、金融市場、就業(yè)促進(jìn)、福利保障等）之間制度的互補性維持了市場經(jīng)濟(jì)的多樣性。相對來說，對于制度替代性、互斥性和支撐性的研究，尚不充分，而這三種制度關(guān)聯(lián)性在現(xiàn)實世界中的存在比比皆是。在中國四十年來從計劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型的改革與開放偉業(yè)中，既有多種互補性制度在舊體制之外異軍突起從而開辟社會經(jīng)濟(jì)生活新天地的成功案例（例如自發(fā)性民營企業(yè)的興起，尤其是在新經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域），也有一些新制度在更大的環(huán)境未加改變的情況下替代了舊體制中一些局部性的傳統(tǒng)制度而促成了社會經(jīng)濟(jì)事業(yè)的轉(zhuǎn)型（例如社會保險制度取代了傳統(tǒng)的單位制勞動保險制度），還有一些制度的缺失或發(fā)育不良導(dǎo)致另一些制度無法發(fā)育發(fā)展（例如非營利組織制度環(huán)境不健全導(dǎo)致包括住房合作社在內(nèi)的諸多社會企業(yè)在中國發(fā)育不良），更有一些制度的強勢運行削弱并扭曲了新興制度的正常運轉(zhuǎn)（例如行政力量的全面干預(yù)導(dǎo)致自主化公立醫(yī)院呈現(xiàn)出“行政性市場化”的格局）。

高度重視制度嵌入性的第二個社會科學(xué)學(xué)派是社會新制度主義，其中一些學(xué)者致力于探究“生產(chǎn)的社會體系”學(xué)派，著重研究在市場經(jīng)濟(jì)中運行的生產(chǎn)和工作體系如何因為嵌合于更大的制度、社會、經(jīng)濟(jì)、政治和文化的結(jié)構(gòu)而呈現(xiàn)多樣性。社會學(xué)制度主義與歷史制度主義的差異在于：第一，前者偏向方法論整體主義，即強調(diào)制度所嵌入者往往是一個宏大的、多重因素交織在一起的整體，而后者偏向方法論個體主義，僅關(guān)注特定制度的組合所產(chǎn)生的影響；第二，前者強調(diào)制度的層次性，而不同層次的制度形成一種套嵌式的結(jié)構(gòu)，相互補充，牽一發(fā)而動全身。無論有何細(xì)微的差別，社會科學(xué)業(yè)已發(fā)展成熟的制度嵌入性分析，對于我們理解醫(yī)共體建設(shè)中財政補償制度的深刻影響，無疑是有助益的。

圖1 制度關(guān)聯(lián)性的四種理想類型

如前所述，在醫(yī)共體建設(shè)中，機構(gòu)設(shè)置統(tǒng)一是首要的改革目標(biāo)，這是醫(yī)共體區(qū)別于醫(yī)聯(lián)體的首要特征。機構(gòu)設(shè)置統(tǒng)一這一目標(biāo)的落實，在醫(yī)共體的不同試點縣域有不同的實踐。具體的實踐可分為兩種模式：一是單一法人-統(tǒng)一治理模式，又可簡稱為“法人機構(gòu)統(tǒng)一”模式，即醫(yī)共體成為一個單一法人，其組成機構(gòu)成為新組建醫(yī)共體的分支機構(gòu)，簡單地說，就是出現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)變成縣級醫(yī)院的分院；二是多元法人-統(tǒng)一管理模式，又可簡稱為“法人代表統(tǒng)一”模式，即醫(yī)共體組成機構(gòu)保留各自的法人地位，但醫(yī)共體內(nèi)所有機構(gòu)的法人代表均由醫(yī)共體的法人代表兼任，而醫(yī)共體的法人代表均為醫(yī)共體牽頭醫(yī)院的院長。

單一法人-統(tǒng)一治理模式只出現(xiàn)在常山縣，而其他10個試點縣域都采用了多元法人-統(tǒng)一管理模式。法人機構(gòu)統(tǒng)一對于醫(yī)共體的健康發(fā)展是基礎(chǔ)性的條件之一，但其真正實現(xiàn)，需要各級政府在人事、財政、醫(yī)保和價格體制上推進(jìn)配套改革，而配套改革的推進(jìn)一方面需要縣政府內(nèi)部各政府部門的協(xié)同，另一方面需要更高層級政府大力推進(jìn)諸多領(lǐng)域的改革，尤其是需要省政府的頂層設(shè)計。人事、財政、醫(yī)保和價格體制形成的制度嵌入性，以套嵌性和多層性的形式，在醫(yī)共體機構(gòu)統(tǒng)一的推進(jìn)中形成掣肘。在人事、財政、醫(yī)保和價格體制配套改革尚不能協(xié)調(diào)到位的情況下，或者在更高層級政府尚未對此給出配套改革的完整方案之前，醫(yī)共體建設(shè)采取法人代表統(tǒng)一模式不失為一種理性的組織變革過渡方案。這一模式的實踐在一定程度上推進(jìn)了機構(gòu)統(tǒng)一，但我們在實地調(diào)研中獲取到的普遍反映是，在這一模式的操作下，醫(yī)共體尚未成為真正的利益共同體。

以編制為核心的人事薪酬體制

在既有的事業(yè)單位人事管理體制中，編制制度及其改革進(jìn)程對于“三統(tǒng)一”中“機構(gòu)設(shè)置統(tǒng)一”的模式選擇，有著相當(dāng)大的約束?！叭y(tǒng)一”要求的第二項是“人員招聘使用”的統(tǒng)一，這直接觸及公立醫(yī)療機構(gòu)人事編制和薪酬制度的改革。醫(yī)共體人事編制制度的變革有兩種模式，分別契合于上述法人治理的兩種模式。第一種模式與法人機構(gòu)統(tǒng)一模式相適應(yīng)，即人事管理權(quán)統(tǒng)一到醫(yī)共體，所有人員（至少是新進(jìn)人員）均成為醫(yī)共體的編制，取消社區(qū)編制和縣域編制的差別，而財政投入將以崗位設(shè)置而非編制為基準(zhǔn)。所有新進(jìn)人員的招聘工作均以醫(yī)共體的名義統(tǒng)一開展，而新招聘人員在醫(yī)共體內(nèi)統(tǒng)一調(diào)配使用。目前，只有常山縣采用了這一模式。

第二種模式與法人代表統(tǒng)一模式相適應(yīng)，即保留縣域和社區(qū)編制身份差別不變，同時保留基于編制的財政投入方式不變，但新進(jìn)人員的招聘全部由醫(yī)共體統(tǒng)一組織實施，并對社區(qū)服務(wù)人員給予額外補貼。除常山縣之外的10個試點縣域，均采用這一模式。在第二種模式中，還由于各地推進(jìn)人事管理一體化的進(jìn)度有別，各地在新進(jìn)人員的招聘上又有兩種不盡相同的做法：一種是將受招人員的編制身份和崗位安排基本上明確下來，另一種則完全以醫(yī)共體編制的身份進(jìn)行人員招聘。前一種做法，實際上在編制改革上沒有絲毫推進(jìn)。

由于編制改革遲緩的掣肘，醫(yī)共體在人力資源管理制度一體化上的進(jìn)展必定會相當(dāng)遲緩，這一點在醫(yī)共體內(nèi)新薪酬制度的確立上有所體現(xiàn)。事實上，由于原不同單位的薪酬制度大不相同，絕大多數(shù)醫(yī)共體管理層都在統(tǒng)一化薪酬制度的建立上耗費了極大的心力。

無論是在全國范圍內(nèi)，還是在浙江省內(nèi)，對于編制改革的必要性和緊迫性，尚未形成共識。這使得不少似是而非的觀念束縛了各級政府內(nèi)部改革者的手腳。實際上，編制改革的深遠(yuǎn)意義在于打破既有專業(yè)人員人力資源配置中行政治理的主導(dǎo)性，并引入市場機制，建立一個統(tǒng)一的專業(yè)人員勞動力市場。

財政補償制度與公立醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)管理

在醫(yī)共體建設(shè)“三統(tǒng)籌”財政財務(wù)管理統(tǒng)籌并非限于財務(wù)管理的一體化，也非醫(yī)共體內(nèi)部所能獨立完成的任務(wù)，而是需要政府推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財政補償制度的改革。政府對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財政投入，還同編制制度相互嵌入。長期以來，政府財政投入的很大一部分，依照在編人數(shù)核定撥款金額。如果出現(xiàn)“空編”情況，那么政府財政撥款金額少于依照核定編制核撥的金額。

醫(yī)共體建設(shè)與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)最大的不同，在于以機構(gòu)間整合代替了機構(gòu)間聯(lián)盟，最根本的目標(biāo)是讓整個醫(yī)共體成為一個利益共同體。

浙江省政府改變以往依照編制進(jìn)行財政撥款的機制，改向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)購買基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，在基本衛(wèi)生保健體系中引入市場機制，這正是醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)公共治理體系創(chuàng)新的集中體現(xiàn)之一。隨著改革的深入，政府對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財政補償制度將實現(xiàn)從按編制撥款到按績效購買服務(wù)的轉(zhuǎn)型。這一轉(zhuǎn)型的實質(zhì)是在財政撥款或補償制度中走向了去行政化，并引入了按績效購買服務(wù)的新市場機制。

醫(yī)保支付制度改革：激勵結(jié)構(gòu)的重建

隨著醫(yī)保支付水平的不斷提高，醫(yī)保支付已經(jīng)成為包括醫(yī)共體在內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)的重要收入來源。如果醫(yī)保支付依然以按項目結(jié)算+付費為主，醫(yī)共體建設(shè)將勞而無功，所有組成機構(gòu)必將陷入三個導(dǎo)致惡性循環(huán)的境地：一是不得不參與到“搶病人”的競爭之中；二是缺乏約束與控制過度醫(yī)療的積極性；三是缺少積極主動介入促進(jìn)民眾健康的激勵，使得公共衛(wèi)生服務(wù)在醫(yī)共體的建設(shè)有邊緣化之虞。由此，醫(yī)保支付方式的改革對于醫(yī)共體內(nèi)組成單位的利益整合至關(guān)重要。

各試點縣在推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革上的進(jìn)展有很大的差異。相當(dāng)一部分試點只是在既有按項目結(jié)算-付費的基礎(chǔ)上，加上了總額控制、按人頭付費、單病種付費等零星的新支付辦法，但新醫(yī)保支付方式所涉金額在醫(yī)?？傊Ц吨械恼急榷疾桓?。與此同時，即便引入了以“打包付費”為特征的新醫(yī)保支付方式，但如果細(xì)節(jié)性制度設(shè)計不當(dāng)，正確的激勵效應(yīng)并不會自動產(chǎn)生。在按項目付費的基礎(chǔ)上實施總額控制，在全國范圍內(nèi)是一種普遍的實踐，在浙江省醫(yī)共體試點縣域也不例外。實施總額控制或總額預(yù)算的過程中，一些細(xì)節(jié)性游戲規(guī)則設(shè)計不當(dāng)?shù)那樾伪缺冉允恰?/p>

在浙江省醫(yī)共體試點縣域內(nèi)，不少地方都進(jìn)行了多元付費組合的探索。其中，只有少數(shù)縣域在住院服務(wù)的支付上引入了按疾病診斷組（diagnosis-related groups, DRGs）付費。DRGs不僅對醫(yī)保機構(gòu)來說是一種醫(yī)保支付的先進(jìn)工具，而且也是醫(yī)院績效考核（尤其是質(zhì)量控制）、財務(wù)管理（尤其是預(yù)算管理）、風(fēng)險控制、物流管理的管理工具。大力推進(jìn)DRGs的應(yīng)用，對于醫(yī)保機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)管理層來說，是同等重要的。

為了協(xié)調(diào)醫(yī)保和醫(yī)療領(lǐng)域的諸多事務(wù)，一些醫(yī)共體試點縣建立了醫(yī)療保障辦公室（以下簡稱“醫(yī)保辦”），成為推進(jìn)醫(yī)保支付改革的組織保障。縣級政府中的醫(yī)保辦,必將隨著各級政府醫(yī)療保障局的組建而進(jìn)行相應(yīng)的機構(gòu)調(diào)整，并在推進(jìn)醫(yī)保以及與之相關(guān)的價格改革中發(fā)揮重要的作用。

價格調(diào)整與價格形成方式的轉(zhuǎn)型

在醫(yī)共體試點縣域，很多地方通過與地級市物價局進(jìn)行協(xié)調(diào)，開展了幅度不等、程度不等的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整醫(yī)療價格體制改革，短期內(nèi)以調(diào)放結(jié)合之策逐步調(diào)整價格結(jié)構(gòu)，長期而言則以醫(yī)保機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)多方談判的形式，建立新的價格形成機制。這是一條從行政治理走向市場治理的漸進(jìn)主義轉(zhuǎn)型之路。藥品價格管制改革的根本之道在于去行政化，即解除既有的多重管制，轉(zhuǎn)而建立藥品的公共定價制度，即由作為醫(yī)藥付費者的公立醫(yī)保機構(gòu)與各類醫(yī)療機構(gòu)以及相關(guān)企業(yè)展開談判定價。

所有縣域的醫(yī)共體都落實了藥品-耗材的集中統(tǒng)一采購制度，并同醫(yī)藥企業(yè)開展“二次議價”。沒有一個試點縣域的醫(yī)共體聯(lián)合起來開展藥品-耗材的集中統(tǒng)一采購，也沒有發(fā)現(xiàn)跨縣域、跨地區(qū)的藥招聯(lián)盟。在藥品集中招標(biāo)采購上未能走出醫(yī)共體內(nèi)部統(tǒng)一的局限，走向全縣域甚至跨地區(qū)的藥品集中采購，不僅體現(xiàn)出藥品價格管制改革的滯后，也體現(xiàn)出醫(yī)保支付制度改革的普遍不到位。

突破制度嵌入性的羈絆： 財政補償制度改革與醫(yī)共體建設(shè)的推進(jìn)

前文已述，財務(wù)管理統(tǒng)籌，是醫(yī)共體試點中“三統(tǒng)籌”的第一項要求。實際上，幾乎在所有的試點縣域，醫(yī)共體都大力推進(jìn)財務(wù)管理的一體化。不少牽頭醫(yī)院管理能力較強的醫(yī)共體，甚至將財務(wù)管理賬號統(tǒng)一起來，而其基層組成單位不再設(shè)立單獨的財務(wù)室，只在行政管理辦公室中安排特定的崗位，招聘財務(wù)管理員，負(fù)責(zé)定期向醫(yī)共體總部報賬。

然而，財政財務(wù)管理統(tǒng)籌并非限于財務(wù)管理的一體化，也非醫(yī)共體內(nèi)部所能獨立完成的任務(wù)，而是需要政府推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財政補償制度的改革。只有系統(tǒng)性地推進(jìn)財政補償制度改革，醫(yī)共體建設(shè)才能突破制度嵌入性的羈絆，進(jìn)入到一個全新制度結(jié)構(gòu)的發(fā)展之中。

財政體制在制度嵌入性中的核心位置

從財務(wù)的角度來看，每一個公共部門的單位都是其所隸屬行政系統(tǒng)中的一個預(yù)算單位。因此，國際文獻(xiàn)常常把蘇聯(lián)、東歐、亞洲等社會主義國家中諸如大學(xué)、醫(yī)院、劇院、博物館之類的公立機構(gòu)，即中國通稱的事業(yè)單位，稱為“預(yù)算單位”（budgetary units）。毫無疑問，醫(yī)共體內(nèi)所有組成單位，原本都是衛(wèi)生行政部門下屬的預(yù)算單位。醫(yī)共體內(nèi)推進(jìn)財務(wù)管理的一體化，與其組成單位均在財政上是獨立的預(yù)算單位，有所捍格。

更有甚者，在事業(yè)單位分類改革實施之后，中國的事業(yè)單位并不像在其他社會主義或前社會主義國家那里是統(tǒng)一的“預(yù)算單位”，而是有了身份差別?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)屬于“公益一類事業(yè)單位”，政府財政予以全額撥款，而縣級醫(yī)院則屬于“公益二類事業(yè)單位”，政府財政只能差額撥款。有一些醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)量較大的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，還處在全額撥款和差額撥款這兩類事業(yè)單位的中間地帶。就財政補償而言，政府對不同醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施不同的制度，這對于醫(yī)共體建設(shè)中實現(xiàn)財務(wù)管理的一體化，是不小的掣肘。

縣級醫(yī)院和城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的主要財政投入，緣于縣政府的統(tǒng)籌。在醫(yī)共體法人機構(gòu)統(tǒng)一之后，縣政府需要在財政體制上推進(jìn)配套改革，其核心是落實政府購買服務(wù)的公共財政改革原則，將政府購買款項全額撥付給醫(yī)共體，由醫(yī)共體統(tǒng)一調(diào)配使用?？墒?，問題在于，既有的財政投入盡管由縣級政府統(tǒng)籌管理，但實際上由多級政府來承擔(dān)，由此，與醫(yī)共體統(tǒng)一法人改革相配套的很多財政補償制度改革，就超出了縣政府的權(quán)限。

在既有的財政體制中，各級政府對原城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)給予一定的財政補貼，其中，這些機構(gòu)所開展的公共衛(wèi)生服務(wù)由政府財政全額撥款加以補償，而這些補償由多級政府承擔(dān)。在推進(jìn)醫(yī)共體的法人機構(gòu)統(tǒng)一之后，既有的多級財政補貼渠道是否能維持下去，便成為新的問題。

此外，在既有行政化的政府管理體制中，城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是街道-鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府推進(jìn)轄區(qū)內(nèi)公共衛(wèi)生或健康促進(jìn)項目的抓手，無論這些項目是以自上而下還是自下而上的方式啟動的，一旦城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)完全并入醫(yī)共體，一種擔(dān)心認(rèn)為，街道-鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府將失去推進(jìn)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康工作的抓手。當(dāng)然，這一擔(dān)心對于富裕的街道-鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府來說并不存在，這些政府完全可以向醫(yī)共體購買服務(wù)，但是，對于不富裕的街道-鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府來說，的確是一個新的問題。在實地調(diào)研中，我們接觸到的較為富裕的街道-鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府，都表示盡管其轄區(qū)內(nèi)的原基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)現(xiàn)在成為醫(yī)共體的一員，尤其是在形式上成為縣級醫(yī)院的分院，但當(dāng)?shù)鼗鶎诱€會繼續(xù)給予一定程度的財政支持。但這種財政投入的有無和多寡，均基于個案性商討，而不是制度性安排，街道-鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府是否繼續(xù)給予基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財政投入，在很大程度上取決于基層政府領(lǐng)導(dǎo)的個人取向以及他們與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理者之間的個人關(guān)系。

當(dāng)然，從根本來說，只要財政補償制度改革以及醫(yī)保支付改革到位，縣級以下財政的問題并不應(yīng)該構(gòu)成醫(yī)共體法人統(tǒng)一的障礙。在新的制度安排所建立的新激勵結(jié)構(gòu)下，醫(yī)共體的業(yè)務(wù)重心有可能從醫(yī)療服務(wù)向更加全面的健康促進(jìn)轉(zhuǎn)型，由此原面向社區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在成為醫(yī)共體的分院之后，依然會有更大的積極性為其所在社區(qū)的民眾提供各種健康保障和健康促進(jìn)的服務(wù)。街道-鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府，無論窮富，都會有更有實力、更具聲望的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，成為其公共衛(wèi)生或健康促進(jìn)項目的新抓手。

財政補償制度與人事編制管理的互補嵌入性

不止如此，政府對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的既有財政投入制度，還同人事編制管理制度相互嵌入在一起，構(gòu)成了一對互補性制度。長期以來，政府財政投入的很大一部分，依照在編人數(shù)核定撥款金額。如果出現(xiàn)“空編”情況，即對于核定編制，相關(guān)單位無法招聘到符合在編人員資質(zhì)要求的人選，那么政府財政撥款金額就會少于依照核定編制核撥的金額。事實上，很多醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，包括浙江省試點縣域醫(yī)共體的各組成機構(gòu)，均出現(xiàn)核定編制沒有填滿卻又同時招聘編制外人員的情況。在這種情況下，這些醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實際上是自籌經(jīng)費，使用非編制人員去完成與編制核定相關(guān)的工作。這種“一個機構(gòu)、兩種體制”的二元勞動力市場，不僅會在編外人員中塑造強烈不公平感，而且還會挫傷醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推進(jìn)人力資源管理變革的積極性，也使得編制制度不能達(dá)成其預(yù)期的效果。

在既有的人事管理體制中，政府編辦根據(jù)事業(yè)單位的性質(zhì)設(shè)置編制，一部分原城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)屬于全額撥款的事業(yè)單位，而幾乎所有的縣級醫(yī)療機構(gòu)均屬于差額撥款的事業(yè)單位。隨著法人機構(gòu)的統(tǒng)一，醫(yī)共體內(nèi)全額撥款的醫(yī)療機構(gòu)不復(fù)存在，原有的編制管理必然發(fā)生重大的變化。

在浙江省醫(yī)共體試點的過程中，有些地方，如常山縣在編制改革上進(jìn)行了一定的探索，并把編制改革與財政改革關(guān)聯(lián)起來。常山縣破除原來基于法人性質(zhì)的編制管理舊辦法，推出了“基于崗位”的編制管理新辦法，即政府基于公共財政購買公共服務(wù)的新原則設(shè)定一定數(shù)量的由政府財政補償?shù)摹熬幹啤睄徫?，而這類崗位的設(shè)置與事業(yè)單位的性質(zhì)無關(guān)。

再如東陽市在不觸動既有編制體制的前提下，在新人新辦法上做了新文章，設(shè)立“醫(yī)共體人才池”，實行人才“統(tǒng)招公用”。具體的做法是：改變以往由各基層醫(yī)療單位獨立招人策略，變?yōu)槿薪y(tǒng)一招錄，新招入的專業(yè)技術(shù)人才和定向培養(yǎng)畢業(yè)人員，全部納入“醫(yī)共體人才池”管理，經(jīng)牽頭醫(yī)院共同培養(yǎng)后，由醫(yī)共體管理中心進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)配，在山區(qū)、半山區(qū)、平原地區(qū)、城區(qū)進(jìn)行輪轉(zhuǎn)工作，且調(diào)配優(yōu)先滿足山區(qū)和半山區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的工作需要。

為了協(xié)調(diào)醫(yī)保和醫(yī)療領(lǐng)域的諸多事務(wù)，一些醫(yī)共體試點縣建立了醫(yī)療保障辦公室，成為推進(jìn)醫(yī)保支付改革的組織保障。

浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財政補償制度改革的新嘗試

既有多層級、套嵌式制度格局的種種不盡合理之處，尤其是財政補償制度與人事編制制度的互補嵌入性，顯示出計劃體制遺留下來的事業(yè)單位管理體制，早已不再適應(yīng)民眾對公共服務(wù)的需求，也不再適應(yīng)公共服務(wù)機構(gòu)改革與發(fā)展的需要。這一點在醫(yī)共體建設(shè)的試點中突出地體現(xiàn)出來了。很顯然，針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財政補償制度以及與之互補嵌入的人事編制制度，亟待改革。

值得注意的是，在醫(yī)共體試點中，衢州常山縣在財政補償制度和人事編制制度的改革上取得了一定的突破，這也促成該地初步達(dá)成了醫(yī)共體建設(shè)的首要政策目標(biāo)，即讓縣級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實現(xiàn)機構(gòu)設(shè)置統(tǒng)一。這一突破的背景，在于浙江省在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償改革上的新探索。

實際上，就基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財政補償制度，浙江省早就開始了改革部署。早在2015年10月26日，浙江省財政廳和衛(wèi)生與計劃生育委員會就聯(lián)合頒發(fā)了《關(guān)于開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革試點的指導(dǎo)意見》（浙財社〔2015〕133號），決定于2016年選擇嘉興海鹽縣、金華義烏市、紹興嵊州市、衢州江山市進(jìn)行試點。2017年10月30日，在總結(jié)四縣市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，兩部門頒發(fā)了《關(guān)于全面推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革的實施意見》（浙財社〔2017〕63號），決定從2017年12月1日開始在全省全面啟動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革。

浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革的總體方向，可以概括為“建設(shè)發(fā)展靠財政、日常運行靠市場”，即“建設(shè)發(fā)展等非經(jīng)常性支出主要由財政專項安排，日常運行等經(jīng)常性支出主要通過提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，由政府或醫(yī)保（個人）按標(biāo)準(zhǔn)付費購買”。值得注意的是，“日常運行靠市場”中的“市場”，包括政府購買，尤其是政府通過公立醫(yī)療保險體系代表參保者對醫(yī)藥服務(wù)的購買。在市場經(jīng)濟(jì)體中，政府是一個重要的市場參與者，而政府施政不僅要靠以命令與控制為特征的行政機制，也要靠以選擇與競爭為特征的市場機制，并在可能的情況下，還要促進(jìn)以“認(rèn)同與信任”為核心的社群機制。在公共管理中引入市場機制和社群機制，增進(jìn)市場、激活社會，并與行政機制形成互補協(xié)同之格局，這才是公共治理體系創(chuàng)新之要義。浙江省政府改變以往依照編制進(jìn)行財政撥款的機制，改向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)購買基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。

在浙江省推進(jìn)的改革中，對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的政府財政投入，分為兩部分：一是財政專項補助；二是財政購買服務(wù)。

財政專項補助主要包括：（1）按規(guī)定核定的基本建設(shè)（含修繕）；（2）設(shè)備購置（含信息化建設(shè)）；（3）人員培養(yǎng)培訓(xùn)經(jīng)費；（4）基本人員經(jīng)費（含基本工資和以基本工資為基數(shù)計算的單位繳納的社會保障費、住房公積金、職業(yè)年金部分）等；（5）山區(qū)、海島、人口稀少地區(qū)的特別補助。在其中的第四項，按編制撥款的舊體制依然在新體制中留下了一個尾巴。

財政購買服務(wù)主要包括：（1）對政府下達(dá)由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔(dān)的重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置和對口支援任務(wù)等指令性工作，政府按定項定額購買的辦法給予補償；（2）對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和部分收費價格補償不足的基本醫(yī)療服務(wù)，由政府統(tǒng)籌整合基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)費和扣除人員培養(yǎng)培訓(xùn)經(jīng)費、基本人員經(jīng)費后的經(jīng)常性收支差額補助，作為改革后政府購買服務(wù)的可用資金，采取政府付費購買方式給予補償；（3）政府購買計劃生育技術(shù)服務(wù)；（4）政府購買責(zé)任醫(yī)生（家庭醫(yī)生）有效簽約服務(wù)。

就財政購買服務(wù)部分，按照浙財社〔2017〕63號的要求，各地財政部門和衛(wèi)生計生部門應(yīng)參照《浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革基本服務(wù)項目標(biāo)化工作當(dāng)量參考標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合基本公共衛(wèi)生等服務(wù)開展需要與當(dāng)?shù)貙嶋H情況，合理確定購買服務(wù)項目，并根據(jù)每個服務(wù)項目的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、人力成本、資源消耗、風(fēng)險和難度等因素，確定本地區(qū)基本服務(wù)項目標(biāo)化工作當(dāng)量。對納入購買范圍的基本醫(yī)療服務(wù)項目，各地還要結(jié)合下文《公共財政轉(zhuǎn)型推進(jìn)公共治理創(chuàng)新》即將討論的價格改革情況對標(biāo)化工作當(dāng)量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。簡言之，這是一種按績效購買服務(wù)的制度安排，即政府付費購買按照基于標(biāo)準(zhǔn)化工作當(dāng)量確定的財政付費標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)數(shù)量為主要依據(jù)。

然而，在實地調(diào)研中，我們也體會到，浙江省各地在推進(jìn)財政補償制度和人事編制制度改革的進(jìn)度上有相當(dāng)大的差別。因此，在醫(yī)共體的試點中，大多數(shù)試點由于舊財政體制的羈絆，在推進(jìn)機構(gòu)統(tǒng)一之時多有束縛。正是由于衢州市在這兩方面的改革力度較大，使得常山縣有條件突破制度嵌入性的羈絆，在醫(yī)共體試點中順利推進(jìn)了機構(gòu)設(shè)置的統(tǒng)一。

浙江省政府改變以往依照編制進(jìn)行財政撥款的機制，改向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)購買基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。

事實上，在醫(yī)共體試點之處，財政補償或投入體制的配套改革并未受到重視。醫(yī)共體試點指導(dǎo)文件浙醫(yī)改辦〔2017〕7號文就政府財政投入問題，僅有一句話的簡短而且籠統(tǒng)的指導(dǎo)意見，即“醫(yī)共體各成員單位的財政投入政策不變，根據(jù)醫(yī)共體建設(shè)的需要，適當(dāng)調(diào)整財政投入方式，加大投入力度”。然而，當(dāng)醫(yī)共體建設(shè)從試點走向全省推開之時，情況發(fā)生了變化。醫(yī)共體推開的指導(dǎo)文件浙委辦發(fā)〔2018〕67號文，對于財政投入有了兩點更加明確的指示：第一，“根據(jù)醫(yī)共體建設(shè)發(fā)展的需要，加大財政投入力度，科學(xué)調(diào)整財政投入方式”；第二，“縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)整合組建醫(yī)共體后，要繼續(xù)按照公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革要求，按原渠道足額安排對醫(yī)共體成員單位的財政投入資金，并將資金統(tǒng)一撥付醫(yī)共體，由醫(yī)共體結(jié)合資金性質(zhì)和用途統(tǒng)籌使用?！边@兩點意見顯示，醫(yī)共體建設(shè)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財政補償制度改革即將開始發(fā)生全面的共振。

公共財政轉(zhuǎn)型與基層醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展

基本衛(wèi)生保健或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，離不開組織、制度和治理模式的創(chuàng)新。浙江省縣域醫(yī)共體建設(shè)就是這樣一種創(chuàng)新，其核心是推進(jìn)縣級醫(yī)院與基層的城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)一體化，從而讓醫(yī)共體內(nèi)所有組成單位結(jié)成一個利益共同體。

然而，在醫(yī)共體的試點中，機構(gòu)設(shè)置統(tǒng)一的目標(biāo)并未輕易實現(xiàn)。絕大多數(shù)醫(yī)共體內(nèi)各組成單位依然保留了各自的獨立法人身份，而機構(gòu)統(tǒng)一僅僅體現(xiàn)在所有組成單位的法人代表由醫(yī)共體牽頭醫(yī)院的法人代表兼任。簡而言之，機構(gòu)設(shè)置統(tǒng)一變成了法人代表統(tǒng)一。只要機構(gòu)統(tǒng)一未能實現(xiàn)，醫(yī)共體就不可能成為一個真正的利益共同體。

機構(gòu)統(tǒng)一的目標(biāo)之所以難以在短期內(nèi)達(dá)成，歸根結(jié)底在于所有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)都處在一個人事、財政、醫(yī)保和價格體制所構(gòu)成的多層級、套嵌式制度結(jié)構(gòu)之中。多種制度相互嵌入在一起，形成了一種牽一發(fā)而動全身的格局。制度嵌入性致使原制度結(jié)構(gòu)中各個體制以及相關(guān)政策具有互補性，而新組織和制度模式在舊的制度結(jié)構(gòu)之中左右捍格，難免運轉(zhuǎn)不良，甚至難以維系。

在制度嵌入性所構(gòu)成的羈絆當(dāng)中，財政補償體制居于核心位置。既有財政補償體制與人事編制管理制度相互嵌入在一起，導(dǎo)致多家政府對不同醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財政撥款依照機構(gòu)的行政類別和編制數(shù)量來實施。當(dāng)這些不同類別的機構(gòu)走向一體化之時，既有的財政補償渠道無法讓改變了行政類別的機構(gòu)獲得既有水平下的財政撥款。

浙江省政府從2017年秋就在全省范圍內(nèi)推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財政補償制度的單項改革，其核心內(nèi)容是引入公共治理的新理念，根據(jù)服務(wù)績效的監(jiān)測結(jié)果，向所有提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的機構(gòu)購買服務(wù)。由此，服務(wù)機構(gòu)的行政類別和編制多寡就不再成為政府財政投入的依據(jù)。這一轉(zhuǎn)型的實質(zhì)是在財政撥款或補償制度中走向了去行政化，具體而言就是去編制化，并引入了按績效購買服務(wù)的新市場機制。這一單項改革在推進(jìn)過程中與醫(yī)共體的試點建設(shè)發(fā)生了共振，從而使一些地方實現(xiàn)了機構(gòu)設(shè)置統(tǒng)一的政策目標(biāo)。

可以預(yù)計，隨著改革的深入，政府對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財政補償制度將實現(xiàn)從按編制撥款到按績效購買服務(wù)的轉(zhuǎn)型。這一轉(zhuǎn)型的范圍將不限于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，而是適用于各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，甚至適用于所有的事業(yè)單位。在基本衛(wèi)生保健體系中引入市場機制，這正是醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)公共治理體系創(chuàng)新的集中體現(xiàn)之一。如果在績效指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化和政府購買付費標(biāo)準(zhǔn)的確定上引入社群機制，讓醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)組織和醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會也能參與進(jìn)來，形成政府、市場、社會三方協(xié)同治理的新格局，那么醫(yī)療衛(wèi)生公共治理體系將出現(xiàn)一系列重大創(chuàng)新。一旦這一轉(zhuǎn)型到位，醫(yī)共體推進(jìn)“三統(tǒng)一”目標(biāo)的實現(xiàn)，尤其是其首要的機構(gòu)設(shè)置統(tǒng)一，將變得簡單易行。