文/本刊記者 劉文生

調(diào)動(dòng)和激發(fā)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的活力，強(qiáng)化其醫(yī)療功能，成為當(dāng)前基層醫(yī)療改革的著力點(diǎn)。

基層醫(yī)療衛(wèi)生體系正處在大變局的前夜。

2019年3月，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于開展社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱《社區(qū)醫(yī)院試點(diǎn)通知》），提出今年在河北等20個(gè)?。▍^(qū)、市）開展社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)（圖1）。

4月，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力評(píng)價(jià)指南（2019年版）》及《全國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范（試行）》，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力建設(shè)和信息化建設(shè)給予指導(dǎo)和規(guī)范。

6月，國(guó)家衛(wèi)生健康委又接連印發(fā)《衛(wèi)生健康系統(tǒng)解決形式主義突出問題為基層減負(fù)的措施》和《社區(qū)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)（試行）》，前者要求簡(jiǎn)化需要基層填報(bào)的表格、報(bào)送的材料，后者對(duì)社區(qū)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療質(zhì)量安全提出要求。

7月出臺(tái)的《健康中國(guó)行動(dòng)（2019—2030年）》更是對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展作出了新的安排。

政策的密集出臺(tái)及高層頻繁的調(diào)研和表態(tài)釋放出的信號(hào)不言而喻：國(guó)家正在大力調(diào)動(dòng)和激發(fā)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的活力，強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療功能。

在中國(guó)全科醫(yī)學(xué)開拓者、首都醫(yī)科大學(xué)教授顧湲看來，一系列旨在加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)能力政策的出臺(tái)，是在為之前的導(dǎo)向糾偏。

以往的政策和激勵(lì)下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展普遍呈現(xiàn)“重公衛(wèi)、輕醫(yī)療”的現(xiàn)象，醫(yī)療服務(wù)功能不斷弱化。這導(dǎo)致老百姓喪失對(duì)基層的信任，進(jìn)而導(dǎo)致基層失去發(fā)展動(dòng)力。這顯然與分級(jí)診療和強(qiáng)基層的目標(biāo)不符，為扭轉(zhuǎn)這一局面，加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)能力便勢(shì)在必行。

問題的關(guān)鍵是，基層長(zhǎng)期以來積累的弊病能否有效解決？寫在紅頭文件上的目標(biāo)能否有效達(dá)成？顧湲認(rèn)為，政策方向無疑是正確的，但讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)院的目標(biāo)并不現(xiàn)實(shí)。

路途艱難，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)該如何抉擇？要理解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抉擇就要了解其現(xiàn)狀，要了解現(xiàn)狀就要知曉其何以至此。鑒史方能識(shí)未來。

社區(qū)起步

《社區(qū)醫(yī)院試點(diǎn)通知》發(fā)布后，媒體驚呼，“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要升級(jí)為醫(yī)院了！”對(duì)此，全國(guó)政協(xié)委員、北京市豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱“方莊社區(qū)”）主任吳浩頗不以為然。

“怎么能叫升級(jí)呢？為基層提供社區(qū)醫(yī)院這個(gè)名稱，只是為了改變老百姓的習(xí)慣思維?！眳呛普f，現(xiàn)在老百姓有個(gè)誤區(qū)，就是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只干公共衛(wèi)生，不看病。所以要重新提出醫(yī)院的概念。

“重新提出”意味著什么？這要從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展歷程說起。

顧湲介紹，過去中國(guó)實(shí)行嚴(yán)格的分級(jí)診療制度?；鶎咏值泪t(yī)院原來是聯(lián)合診所，后來因老百姓有需求，聯(lián)合診所逐漸轉(zhuǎn)變成一級(jí)醫(yī)院。因?yàn)槭自\在基層，不缺患者，一級(jí)醫(yī)院科室齊全，技術(shù)水平和服務(wù)能力都不錯(cuò)。上世紀(jì)80年代中期，原衛(wèi)生部鼓勵(lì)醫(yī)院創(chuàng)收后，分級(jí)診療制度被打破，患者涌向大醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)失去發(fā)展根基。

基于當(dāng)時(shí)的情況，不少地區(qū)鼓勵(lì)基層醫(yī)院轉(zhuǎn)型為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，以健康管理和慢性病管理為主，順便解決常見病和多發(fā)病。實(shí)際上，數(shù)年前的1981年，中美兩國(guó)專家在上海進(jìn)行的衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中才將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的概念引入中國(guó)。轉(zhuǎn)型中的基層機(jī)構(gòu)保留了病房，為慢性病、老年病、康復(fù)患者提供住院服務(wù)。上世紀(jì)80年代末，北京市東城區(qū)朝陽門醫(yī)院就專門建立了一個(gè)老年關(guān)懷病區(qū)。

1989年，世界家庭醫(yī)生組織和中華醫(yī)學(xué)會(huì)推動(dòng)首都醫(yī)科大學(xué)成立了全科醫(yī)師培訓(xùn)中心，北京市成立了全科醫(yī)學(xué)會(huì)；1993年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)成立。這些組織的創(chuàng)立，標(biāo)志著全科醫(yī)學(xué)正式進(jìn)入了中國(guó)內(nèi)地。

圖1 《關(guān)于開展社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)工作的通知》主要內(nèi)容

“用基本的醫(yī)療設(shè)備加上醫(yī)生的望、觸、叩、聽和臨床思維，判斷患者大致是什么疾??；不是大問題就在社區(qū)觀察治療，同時(shí)提供慢性疾病的長(zhǎng)期健康管理；有大問題向大醫(yī)院轉(zhuǎn)診，同時(shí)基層醫(yī)生可就患者病情和治療情況與專科醫(yī)生溝通，幫助其更好地為患者診治?！鳖櫆硎?，這是國(guó)際通行的全科醫(yī)療模式，能方便老百姓就醫(yī)，在基層解決常見問題，還能為醫(yī)保節(jié)約資金。

1992年，北京市豐臺(tái)區(qū)衛(wèi)生局邀請(qǐng)首都醫(yī)大深度介入方莊第一醫(yī)院的建立，希望把醫(yī)院打造成全科醫(yī)學(xué)的典范。1992年方莊第一醫(yī)院（一級(jí)甲等）正式成立，1995年，其正式掛牌成為全國(guó)第一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心——方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心很好地解決了轄區(qū)常見病、多發(fā)病問題，并在周圍小區(qū)建立起數(shù)個(gè)服務(wù)站，為老年人提供周到的家庭醫(yī)生服務(wù)，大受群眾歡迎。方莊社區(qū)也因此成為國(guó)內(nèi)最早開始普及全科醫(yī)學(xué)、家庭醫(yī)生理念的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

與此同時(shí)，北京、天津、上海等城市已率先開展了以轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)和功能為核心的改革試點(diǎn)工作。

1997年，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》指出，“改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”。國(guó)家層面的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)就此起步。

1999年，十部委發(fā)布《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的若干意見》，對(duì)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的性質(zhì)、任務(wù)、工作內(nèi)容、工作方式、組織形式、人員配備、工作用房、人員培訓(xùn)等提出具體要求。

此后，各地陸續(xù)采取醫(yī)療機(jī)構(gòu)派生、一級(jí)和廠企醫(yī)院轉(zhuǎn)型、民營(yíng)資本舉辦等方式建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

2000年，天津市6個(gè)城區(qū)共有75家一級(jí)醫(yī)院，共計(jì)床位2645張。當(dāng)年，天津選取了10家一級(jí)醫(yī)院作為試點(diǎn)，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。按照計(jì)劃，2001年推廣到全市50%一級(jí)醫(yī)院，2002年全市所有一級(jí)醫(yī)院和具有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的二級(jí)醫(yī)院全部完成向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的整體轉(zhuǎn)型。

彼時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功能被確定為集預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育為一體的“六位一體”服務(wù)模式。

1 以往的政策和激勵(lì)下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展普遍呈現(xiàn)“重公衛(wèi)、輕醫(yī)療”的現(xiàn)象。

公衛(wèi)上位

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)如火如荼，然而其并未向著顧湲所希望的全科醫(yī)學(xué)醫(yī)防融合的方向發(fā)展。

“2000年左右，各地文件要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不再設(shè)置病房，取消內(nèi)外婦兒等科室，只保留全科、康復(fù)科、預(yù)防保健科，否則評(píng)審不合格?！鳖櫆貞?，除部分企業(yè)和事業(yè)單位醫(yī)院，大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都撤銷了床位。

事實(shí)的確如此。如天津就明確要求“不再保留原有的內(nèi)科、外科、兒科等科室”“不設(shè)原有?？苹旌系拇缶C合科室”“將原有的專科病房改為綜合病房，成立老年護(hù)理病房”。

2003年，突如其來的“非典”徹底改變了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的命運(yùn)。“非典”疫情暴露出行業(yè)應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生突發(fā)事件的“軟肋”。疫情過后，國(guó)家痛定思痛，決定建立國(guó)內(nèi)公共衛(wèi)生應(yīng)急系統(tǒng)。

政府前所未有地重視醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，財(cái)政大量投入，但大多流向公共衛(wèi)生項(xiàng)目。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)成為城市公共衛(wèi)生體系的“網(wǎng)底”。為了筑牢“網(wǎng)底”，城市一級(jí)醫(yī)院加速向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)型。

2005年開始，北京城區(qū)一級(jí)醫(yī)院陸續(xù)翻牌為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。隨后，北京各區(qū)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化改造。改造的目的為了加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的公衛(wèi)服務(wù)能力。

2 江蘇、廣東等省份始終沒有把醫(yī)療或醫(yī)院的職能放下，基本醫(yī)療服務(wù)一直保持著相對(duì)較高的水平。

基層承擔(dān)的公衛(wèi)任務(wù)越來越重，內(nèi)容越來越細(xì)。建立健康檔案、高血壓和糖尿病管理等都成為公共衛(wèi)生項(xiàng)目。顧湲覺得不可思議，在她看來，健康檔案只是醫(yī)療保障系統(tǒng)和基層醫(yī)療需要應(yīng)用的一個(gè)工具，公衛(wèi)單獨(dú)立項(xiàng)將使之與臨床服務(wù)分離，而且不能保證其真實(shí)性；而高血壓、糖尿病管理需要醫(yī)生連續(xù)觀察畫出曲線，通過與患者長(zhǎng)期合作找到并控制相關(guān)危險(xiǎn)因素，否則管理就失去了意義。顧湲到處呼吁，但得不到支持。

后來，甚至連食品安全、衛(wèi)生監(jiān)督都成為社區(qū)的任務(wù)。過多的對(duì)“率”的要求令基層疲于應(yīng)付，工作就變成了填表，造假在所難免。

任務(wù)一直在增加，但人員卻沒有增加。

“并不是說政府重視公衛(wèi)了，就增加做公衛(wèi)的人，還是原來那批人。人的能力和精力是有限的，不可能這邊做健康管理，那邊還做手術(shù)?！北本┦心成鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任邵天銘（化名）直言，加之沒有了良性的激勵(lì)機(jī)制，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療功能逐漸弱化。

邵天銘參加工作之初是一名內(nèi)科醫(yī)生，他經(jīng)歷了一級(jí)醫(yī)院的發(fā)展、轉(zhuǎn)型和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功能變遷。他介紹，當(dāng)初，基本的常見病、多發(fā)病，一級(jí)醫(yī)院都能診治，腸道門診、發(fā)熱門診、輔助檢查、24小時(shí)值班一應(yīng)俱全，B超下穿刺、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)都能進(jìn)行，常規(guī)的白內(nèi)障、闌尾手術(shù)等都可以開展?！袄习傩斩颊J(rèn)家門口的醫(yī)院，因?yàn)樗娴哪芙鉀Q他們的基本問題。”

轉(zhuǎn)型為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心后，一切都發(fā)生了變化。“我的親身經(jīng)歷就是科室不斷萎縮?！鄙厶煦懜嬖V記者，原來有專門的心電圖醫(yī)生、耳鼻喉科醫(yī)生、眼科醫(yī)生，退休后，科室就萎縮了、消失了。一方面，收支兩條線后，做手術(shù)可能連加班費(fèi)都沒有，醫(yī)務(wù)人員失去了動(dòng)力。另一方面，基本公衛(wèi)任務(wù)壓力越來越大，醫(yī)務(wù)人員沒有更多的精力開展臨床醫(yī)療工作。

“說白了，政府發(fā)的錢就是讓你干基本公衛(wèi)的。這個(gè)過程非常痛苦?！鄙厶煦懻f。

實(shí)際上，這種態(tài)勢(shì)很快在全國(guó)蔓延。轉(zhuǎn)型、公衛(wèi)、收支兩條線成為城市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的關(guān)鍵詞。

2008年前后，經(jīng)過數(shù)年的轉(zhuǎn)型，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員思想觀念基本轉(zhuǎn)變，所有工作基本都圍繞公衛(wèi)進(jìn)行。老百姓明顯的感受是，身邊做健康教育、建檔、篩查的人越來越多，但是真正能解決疾病問題的人越來越少。另一方面，隨著醫(yī)保政策的不斷完善，老百姓的選擇更多，患者可直接去二三級(jí)醫(yī)院看病。

邵天銘清楚地記得，2008年，北京市出臺(tái)了一項(xiàng)政策，明確提出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不再設(shè)置床位。大令既出，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心紛紛撤掉床位，基本醫(yī)療服務(wù)失去了最后的根基。如果保留病床，醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平會(huì)得以保持甚至提高，而不是退化。

彼時(shí)，邵天銘在另一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心任業(yè)務(wù)主任。40張床位的撤銷過程令他印象深刻?！跋群笸狭私?個(gè)月，患者不愿出院。我們得負(fù)責(zé)給他們找地方，太遠(yuǎn)了不行，太貴了也不行。只要有一個(gè)人不走，中心就得留一套人馬24小時(shí)值守?！?/p>

2011年，又一輪轉(zhuǎn)型熱潮在全國(guó)拉開大幕。南京市甚至提出，主城區(qū)以經(jīng)營(yíng)為主的二級(jí)醫(yī)院全部轉(zhuǎn)型為以公益性為主的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。財(cái)政兜底的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心徹底轉(zhuǎn)換了服務(wù)模式，診療功能大大弱化，周邊的百姓生病后紛紛涌向大醫(yī)院，大醫(yī)院的負(fù)擔(dān)越來越重。

基層困局

中國(guó)逐年上升的慢性病發(fā)病率和心腦血管疾病發(fā)病率無法給基層公衛(wèi)提供背書。公衛(wèi)模式日漸遭受質(zhì)疑。與此同時(shí)，越來越擁擠的大醫(yī)院給醫(yī)保資金帶來巨大挑戰(zhàn)。中國(guó)不得不重新啟動(dòng)分級(jí)診療建設(shè)。但與上世紀(jì)的情形不同，基層醫(yī)療能力已經(jīng)太過孱弱，無法承擔(dān)基層首診的重任。

宿州市埇橋區(qū)南關(guān)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱“埇橋區(qū)南關(guān)社區(qū)”）是全國(guó)9300多個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中普通的一個(gè)，也是典型的一個(gè)。

橋區(qū)南關(guān)街道社區(qū)由宿州市第三人民醫(yī)院于2007年舉辦。時(shí)任宿州市第三人民醫(yī)院院長(zhǎng)荊玉良一手創(chuàng)辦了該中心并兼任主任。埇橋區(qū)南關(guān)街道社區(qū)創(chuàng)建后，他從三院帶出一批優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員，因此社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在創(chuàng)辦初期就取得了當(dāng)?shù)鼐用裥湃?，服?wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量、居民滿意度都處在全市前列。直到今天，其仍處在宿州市乃至安徽全省第一梯隊(duì)。

荊玉良告訴記者，改革前，埇橋區(qū)南關(guān)街道社區(qū)是醫(yī)保、新農(nóng)合慢性病定點(diǎn)單位，由于藥物品種齊全，門診量大，每年還有一定量的康復(fù)住院患者，可以基本滿足居民常見病、慢性病就醫(yī)需求，中心基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)相得益彰，相互促進(jìn)。

然而隨著基本藥物制度推行，常見病慢性病日?？捎盟幬飮?yán)重短缺，基本醫(yī)療開展受限，連帶基本公共衛(wèi)生服務(wù)在一定程度上受到影響。

埇橋區(qū)南關(guān)街道社區(qū)轄區(qū)常住人口61495人，加上大量流動(dòng)人口，服務(wù)人口大約7萬余人，但中心核定編制僅僅48人，目前在編員工43人，編制嚴(yán)重不足，為確保國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)各項(xiàng)工作保質(zhì)保量完成，中心只能自聘醫(yī)務(wù)人員，上級(jí)主管單位也不能協(xié)助解決自聘人員所需費(fèi)用。

其次，中心還面臨定崗難題，由于崗位限制，很多取得中級(jí)職稱和高級(jí)職稱的醫(yī)務(wù)人員無法兌現(xiàn)職稱工資。荊玉良坦承，目前已有4位高級(jí)職稱醫(yī)生跳槽，去了合肥、上海、南京等地；再次，中心沒有人事自主權(quán)，現(xiàn)在缺編5人，根據(jù)崗位需要申請(qǐng)招聘，上級(jí)主管部門不予批準(zhǔn)。

此外，埇橋區(qū)南關(guān)街道社區(qū)還面臨藥品短缺、用房面積不足、財(cái)政投入不足、人員青黃不接等困難。

荊玉良建議政府重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建設(shè)納入各級(jí)政府的考核范圍；人員招聘上采用靈活機(jī)動(dòng)、能進(jìn)能出的政策；編制、崗位同樣亟需靈活的政策；人才培養(yǎng)需要政府長(zhǎng)期的規(guī)劃。

宿州市埇橋區(qū)南關(guān)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是全國(guó)9300 多個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中普通的一個(gè)，也是典型的一個(gè)。

盡管困難重重，面對(duì)加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療能力的大勢(shì)，荊玉良還是做了考慮。一是把醫(yī)生送去緊密型醫(yī)聯(lián)體單位進(jìn)行為期一年的各科室輪轉(zhuǎn)進(jìn)修，希望三甲醫(yī)院一年的臨床學(xué)習(xí)可以讓醫(yī)生獲得解決社區(qū)常見病多發(fā)病問題的能力；二是大力鼓勵(lì)醫(yī)生參加各種培訓(xùn)和會(huì)議，開闊眼界；三是“老帶新”，年輕醫(yī)生跟著高年資醫(yī)生出診，既是助手，又是學(xué)徒；四是和科大訊飛合作引入“智醫(yī)助理”，能看七八百種疾病的AI將很好地輔助醫(yī)生進(jìn)行診斷。

創(chuàng)建社區(qū)醫(yī)院新政出臺(tái)后，宿州市衛(wèi)生健康委全力推薦埇橋區(qū)南關(guān)街道社區(qū)參與社區(qū)醫(yī)院的創(chuàng)建，但受困于建筑面積不達(dá)標(biāo)，最終未能成為社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)單位。

當(dāng)前，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)是上下共識(shí)，但基層發(fā)展的種種困局仍然存在。困局未解，社區(qū)醫(yī)院建設(shè)注定步履維艱。

江蘇先行

《社區(qū)醫(yī)院試點(diǎn)通知》確定的20個(gè)省(區(qū)、市)試點(diǎn)名單中，并沒有把北京、上海等發(fā)達(dá)地區(qū)包含進(jìn)去。邵天銘認(rèn)為，這些地方執(zhí)行政策比較到位，公共衛(wèi)生服務(wù)取得了很不錯(cuò)的成績(jī)，但基本醫(yī)療開展不是很理想，跟南方發(fā)達(dá)省份存在一定差距。

實(shí)際上，諸如江蘇、廣東等省份，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展過程中，始終沒有把醫(yī)療或醫(yī)院的職能放下，基本醫(yī)療服務(wù)一直保持著相對(duì)較高的水平。在社區(qū)醫(yī)院建設(shè)方面，江蘇等省份一直走在全國(guó)前列。

2017年9月，江蘇省印發(fā)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)通知，正式啟動(dòng)試點(diǎn)工作。2018年1月，該省確定了67個(gè)基層機(jī)構(gòu)作為首批社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)單位，到2018年底， 26家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成為“江蘇省首批社區(qū)醫(yī)院”，增掛社區(qū)醫(yī)院標(biāo)牌。2019年，江蘇計(jì)劃新增50個(gè)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)單位。

江蘇省明確了社區(qū)醫(yī)院的重點(diǎn)建設(shè)領(lǐng)域，并出臺(tái)了具體落地措施。如提出構(gòu)建“大基層”服務(wù)體系，引導(dǎo)上級(jí)醫(yī)院臨床醫(yī)生到基層開設(shè)名醫(yī)工作室，在社區(qū)普及推廣家庭醫(yī)生工作室；加強(qiáng)住院病房建設(shè)，提供安寧療護(hù)、老年慢性病療護(hù)病床等服務(wù)；培育建設(shè)基層特色科室，每個(gè)社區(qū)醫(yī)院至少建成2個(gè)市級(jí)以上基層特色科室；建設(shè)基層骨干人才隊(duì)伍，通過優(yōu)厚的待遇和良好的職業(yè)發(fā)展前景留住基層人才；做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；建設(shè)中心化服務(wù)平臺(tái)，配齊常規(guī)檢驗(yàn)、檢查等體檢設(shè)備，將社區(qū)醫(yī)院建成區(qū)域性基層健康管理(體檢)中心。

相比《社區(qū)醫(yī)院試點(diǎn)通知》提出的建設(shè)任務(wù)，江蘇的政策更加細(xì)化與明確。這無疑代表了未來社區(qū)醫(yī)院建設(shè)的方向。

社區(qū)醫(yī)院建設(shè)帶來的積極效果正在顯現(xiàn)。

無錫市廣瑞通江街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是江蘇省首批社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)單位。該中心主任鄒洪告訴記者，成為社區(qū)醫(yī)院后，中心獨(dú)立設(shè)置了慢性病管理中心，從掛號(hào)、診療、配藥到隨訪、干預(yù)等，都在單獨(dú)的區(qū)域完成。2019年前3個(gè)月，中心慢性病診療人次達(dá)到1.5萬余人次，同比翻了一番多?！?2張病床天天滿員，診治能力也提升了，今年已收治30多例急危重癥病人?！?/p>

同是社區(qū)醫(yī)院試點(diǎn)單位的無錫市堰橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，最大特色是手術(shù)。中心相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，中心常規(guī)開展闌尾切除、疝氣、大隱靜脈曲張術(shù)、腹腔鏡膽囊切除等手術(shù)，2018年開展二三級(jí)手術(shù)400多例、門診手術(shù)1000多例，住院5300多人次。

根據(jù)無錫市的相關(guān)要求，社區(qū)醫(yī)院的建筑面積不少于4000平方米，病床數(shù)不少于30張。加掛社區(qū)醫(yī)院牌子后，至少設(shè)置內(nèi)、外、婦、兒、安寧療護(hù)（臨終關(guān)懷）科等?？浦械?個(gè)二級(jí)學(xué)科科室，可以開展一級(jí)、二級(jí)手術(shù)，經(jīng)評(píng)估達(dá)到二級(jí)醫(yī)院水平的可以開展三級(jí)及以下級(jí)別手術(shù)。

?？平ㄔO(shè)成為社區(qū)醫(yī)院建設(shè)的核心內(nèi)容。

1 宿州市埇橋區(qū)南關(guān)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心荊玉良。

2 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)開拓者、首都醫(yī)科大學(xué)教授顧湲在中國(guó)家庭醫(yī)生合作發(fā)展論壇上做主旨報(bào)告。

專科再建

之前，不少地方政策中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心執(zhí)業(yè)登記的診療科目一般為預(yù)防保健科、全科醫(yī)療科、全科病房、中醫(yī)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科，除此之外的科目原則上不登記。沒有登記的科目，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得開展。

2017年，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升年活動(dòng)中提出，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診科室以全科醫(yī)學(xué)科為主，結(jié)合本地區(qū)服務(wù)需求，可發(fā)展康復(fù)、口腔、婦科、兒科、精神衛(wèi)生等專業(yè)科室。

但現(xiàn)實(shí)情況并不樂觀。根據(jù)相關(guān)調(diào)查，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以全科醫(yī)學(xué)科為主，2017年設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占比達(dá)68.9%，婦產(chǎn)科、兒科、康復(fù)科、中醫(yī)科、口腔科等?？瓢l(fā)展則不平衡。2017年21.0%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置有康復(fù)醫(yī)學(xué)科，床位數(shù)占比為6.6%，相比其他專科床位數(shù)較高。相比之下，僅有25.6%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置有兒科。設(shè)置口腔科、眼科、耳鼻喉科的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占比分別為25.7%、7.7%、7.8%，遠(yuǎn)不能滿足居民需求。

《社區(qū)醫(yī)院試點(diǎn)通知》的一大亮點(diǎn)是對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療科目做了全面放開，明確提出至少設(shè)置內(nèi)科、外科、婦科、兒科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、精神(心理)科、安寧療護(hù)(臨終關(guān)懷)科、血液透析科等專業(yè)科室中的5個(gè)二級(jí)學(xué)科科室。醫(yī)技等科室方面，至少設(shè)置醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科(化驗(yàn)室)、醫(yī)學(xué)影像科、心電圖室、西(中)藥房。其他科室方面，應(yīng)當(dāng)設(shè)有治療室、注射室、輸液室、處置室、觀察室。同時(shí)，至少設(shè)有綜合辦公室(黨建辦公室)、醫(yī)務(wù)科(質(zhì)管科)、護(hù)理科、院感科、公共衛(wèi)生管理科、財(cái)務(wù)資產(chǎn)科。

長(zhǎng)期關(guān)注基層改革的陜西省山陽縣衛(wèi)生健康局副局長(zhǎng)徐毓才認(rèn)為，醫(yī)療技術(shù)的適度放開與醫(yī)技科室的允許“外購(gòu)”，必將為優(yōu)秀人才更好地發(fā)揮作用提供平臺(tái)，有利于基層吸引人才留住人才。

得益于之前一級(jí)醫(yī)院打下的基礎(chǔ)，方莊社區(qū)設(shè)置了全科、外科、中醫(yī)科、口腔科、兒童保健科等一系列科室。以外科為例，該科室可進(jìn)行骨關(guān)節(jié)炎、頸椎病、腰椎間盤突出診治；開展外科清創(chuàng)縫合、良性小腫瘤切除、小癤癰切開引流、軟組織扭傷診治、肛腸疾病診治等諸多項(xiàng)目。

“現(xiàn)在最大的利好就是診療科目的放開。比如口腔的正畸、種植等，民營(yíng)診所都做，社區(qū)為什么不可以？”吳浩表示，不是越高端越好，如口腔這類適宜技術(shù)，社區(qū)完全可以開展。開展以后，可以就近滿足老百姓的需求。

吳浩認(rèn)為，《社區(qū)醫(yī)院試點(diǎn)通知》的另一大亮點(diǎn)是提出因地制宜。

“社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)覆蓋全國(guó)，但一定要注意，不宜一哄而上。診療目錄只是一個(gè)大的框架，具體開展什么要看區(qū)域和機(jī)構(gòu)的情況，而不是一刀切。這是循序漸進(jìn)的過程，相比以往，基層有更大的探索空間?！眳呛婆e例說，遠(yuǎn)郊區(qū)縣等交通不便的地方可能就要買CT、核磁，但方莊社區(qū)就不用。因?yàn)榉角f社區(qū)300米以外就是三甲醫(yī)院，社區(qū)開好單子患者可以直接去三甲醫(yī)院做檢查?！拔覀円龅氖窃趺窗奄Y源協(xié)調(diào)好?！?/p>

顧湲同樣認(rèn)為，要順應(yīng)市場(chǎng)需求走，當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)需要什么就做什么。她表示，社區(qū)醫(yī)院開展一些小專科，是有可能的。老年人口多的地方可以發(fā)展老年醫(yī)學(xué)、骨關(guān)節(jié)、呼吸科、緩和醫(yī)療和中醫(yī)適宜技術(shù)等?？?。如果緊挨著大醫(yī)院，可以做后期康復(fù)的承接。“不要死板地按行政命令來，行政命令是一刀切的。不會(huì)變通的院長(zhǎng)，最后都是要失敗的院長(zhǎng)。”

顧湲建議，區(qū)委區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)帶頭，把健康中國(guó)規(guī)劃吃透了，和院長(zhǎng)們一起討論，在當(dāng)?shù)氐降仔枰裁礃拥尼t(yī)療保健模式。達(dá)成共識(shí)后討論設(shè)置什么?？啤⑹欠耖_放床位，然后就朝著既定方向走，兩三年就會(huì)發(fā)展得很好。

廣東引領(lǐng)

政策形勢(shì)大好，但對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心來說，改革和轉(zhuǎn)型仍面臨一系列體制、機(jī)制問題。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療功能弱化的重要原因是人力資源短缺。今天，其要轉(zhuǎn)型仍然面臨此嚴(yán)峻挑戰(zhàn)?！拔覀冏钊钡氖锹圆≈委煹膶？迫瞬??！编u洪說，之前，中心將一名護(hù)士送出去脫產(chǎn)學(xué)習(xí)1年，歸來后，她成為全市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中唯一的?？谱o(hù)士。

診療目錄放開后，社區(qū)可以開展很多專科和業(yè)務(wù)，但關(guān)鍵的人才問題不解決，?？平ㄔO(shè)將寸步難行。

邵天銘分析，按現(xiàn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法，診療科目放開后必須要有相應(yīng)的醫(yī)生。社區(qū)如果沒有醫(yī)生，上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生或醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)生每周固定時(shí)間下來出診（多點(diǎn)執(zhí)業(yè)），可否視為社區(qū)具備了相應(yīng)人員，進(jìn)而可以開設(shè)相應(yīng)科室？社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從零開始開設(shè)一個(gè)科室困難重重，通過上級(jí)醫(yī)院的幫扶，可以逐漸把人員培養(yǎng)起來?！拔覀兿Ｍ呙婵梢远嘁恍w諒和支持?！?/p>

邵天銘還提到，成為社區(qū)醫(yī)院后，社區(qū)要公衛(wèi)、基本醫(yī)療兩手抓兩手都要硬。因此，政策層面在機(jī)構(gòu)編制、業(yè)務(wù)用房面積、更高層次的學(xué)習(xí)進(jìn)修機(jī)會(huì)等方面是否應(yīng)該有所傾斜？

此外，一級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心后，消毒供應(yīng)中心也隨之撤銷。現(xiàn)在加掛社區(qū)醫(yī)院牌子后，會(huì)涉及縫合包、器械等消毒問題。到大醫(yī)院進(jìn)行消毒，面臨對(duì)方愿不愿意接收的問題和費(fèi)用問題。因此，政府可否通過政策或協(xié)調(diào)，給予社區(qū)一定的指引和幫助？

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核與薪酬分配是核心問題之一。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心屬全額撥款事業(yè)單位，目前收支兩條線雖不再實(shí)行，但績(jī)效工資仍有封頂線。如何調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，還有待政策松綁。

圖2 基層衛(wèi)生綜合改革廣東模式主要內(nèi)容

盡管阻力重重，吳浩還是表達(dá)了樂觀的態(tài)度。他認(rèn)為，社區(qū)醫(yī)院是一種機(jī)制上的創(chuàng)新，各地可以大膽探索，分配機(jī)制、人員招聘機(jī)制等松綁是大趨勢(shì)。實(shí)際上，這樣的趨勢(shì)正在變成現(xiàn)實(shí)。

2018年12月，國(guó)家衛(wèi)生健康委基層司在廣州市召開全國(guó)基層衛(wèi)生綜合改革現(xiàn)場(chǎng)會(huì)。國(guó)家衛(wèi)生健康委主任馬曉偉作出批示：廣東的做法調(diào)動(dòng)了基層醫(yī)務(wù)人員的積極性，應(yīng)當(dāng)予以肯定，向全國(guó)推廣經(jīng)驗(yàn)（圖2）。

據(jù)了解，廣東省在改革中實(shí)行“公益一類財(cái)政供給、公益二類事業(yè)單位管理”，有力地激發(fā)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的活力。其模式主要包括：改革基層人事管理制度，允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自主招聘，人員實(shí)行“縣招縣管鎮(zhèn)用”；改革基層薪酬分配制度，允許突破公益一類事業(yè)單位績(jī)效工資調(diào)控水平，按公益二類事業(yè)單位核定績(jī)效工資總量，允許按規(guī)定提取上年度收支結(jié)余部分用于發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資，允許自主確定內(nèi)部績(jī)效分配辦法，探索市場(chǎng)化薪酬分配方式，到2020年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員薪酬水平力爭(zhēng)達(dá)到縣級(jí)綜合醫(yī)院同等條件醫(yī)務(wù)人員薪酬水平；深化職稱評(píng)審制度改革，基層緊缺專業(yè)人才在基層連續(xù)工作10年可直接認(rèn)定為副高級(jí)職稱。

目前，廣東省經(jīng)驗(yàn)已被更多地方借鑒。山西省太原市明確，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后的結(jié)余，可獲得至少90%的返還。海南省則允許基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況自主確定基礎(chǔ)性和獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資比例。

徐毓才對(duì)廣東模式贊賞有加。他向記者表示，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力不強(qiáng)，最根本的一個(gè)原因是管理及績(jī)效考核機(jī)制出了問題。最致命的政策就是收支兩條線，因?yàn)槭罩蓷l線的實(shí)施，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)失去了用經(jīng)濟(jì)手段來激勵(lì)那些老百姓喜歡、能看病的醫(yī)生的權(quán)利。“一類供給、二類管理”是廣東基層醫(yī)改釋放活力的一個(gè)總綱，而積極落實(shí)“兩個(gè)允許”是調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性的關(guān)鍵。

“《社區(qū)醫(yī)院試點(diǎn)通知》提出，開展社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)既要保障財(cái)政投入力度不減，又要允許基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有分配自主權(quán)，這是最大最好的歷史機(jī)遇?！毙熵共耪f。

影響深遠(yuǎn)

盡管改革步履維艱，但行業(yè)分析認(rèn)為，隨著改革的不斷深入，基層醫(yī)療有可能成為下一個(gè)快速崛起的增長(zhǎng)點(diǎn)。

吳浩對(duì)此有著深刻的認(rèn)識(shí)。他向記者分析，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革將對(duì)整個(gè)行業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

首先，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目大放開，為社會(huì)辦醫(yī)打開了巨大的空間。原來社區(qū)主要提供公共衛(wèi)生服務(wù)，對(duì)社會(huì)資本而言，根本沒有贏利點(diǎn)，都不愿意進(jìn)入。因此，只能轉(zhuǎn)而舉辦規(guī)模相對(duì)較大的綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，但這類機(jī)構(gòu)回報(bào)周期長(zhǎng)，還要面臨和公立醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)，因此日子并不好過。現(xiàn)在，很多項(xiàng)目可以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展，社會(huì)辦醫(yī)一定可以找到發(fā)展空間。

其次，為二三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)提供平臺(tái)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立相關(guān)科室后，二三級(jí)醫(yī)院處于成長(zhǎng)期的醫(yī)生可以到社區(qū)出門診，這增加了?？漆t(yī)生的流動(dòng)性，并使其更加有序。相比原來幫扶或行政命令式的下沉，這種流動(dòng)性更具主動(dòng)性和長(zhǎng)久性。

再次，社區(qū)可借外力為患者提供服務(wù)。有了診療科目，社區(qū)提供場(chǎng)地、設(shè)施，可以請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生下來為患者服務(wù)。以眼科手術(shù)為例，社區(qū)可約好若干個(gè)白內(nèi)障患者，大醫(yī)院的醫(yī)生下來半天就可以集中完成?！斑@就是以患者為中心。原來社區(qū)不能開展，患者只能往上走?，F(xiàn)在在基層，很多問題就可以解決?！?/p>

最后，患者更多留在基層，將倒逼大醫(yī)院回歸疑難危重疾病的診治。今后，診所、二級(jí)醫(yī)院發(fā)展將尤其受到影響。