文/本刊記者 黃柳

兼職社會監(jiān)督員的設(shè)置具備一定的合理性，但業(yè)內(nèi)人士普遍對其監(jiān)督功能的有效發(fā)揮持保守態(tài)度。

8月9日，鎮(zhèn)江市醫(yī)療保障局召開醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員聘任會議，首批37名醫(yī)保基金社會監(jiān)督員正式上任。鎮(zhèn)江市醫(yī)保局相關(guān)負責(zé)人表示，此舉是為了切實維護醫(yī)療保障基金安全，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，鼓勵社會各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督工作，營造全社會關(guān)注并自覺維護醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍。

據(jù)介紹，這37名社會監(jiān)督員通過個人自薦和單位推薦兩種方式產(chǎn)生，聘期為3年，兼顧不同行業(yè)、不同年齡段和各個學(xué)歷層次，其中有人大代表、檢察官、警察、律師、記者、醫(yī)生等。

營造社會氛圍的必要性

今年4月，國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見稿）》，第十八條“社會監(jiān)督”中，“聘請社會監(jiān)督員”被明確提出。

具體到鎮(zhèn)江市此次上任的社會監(jiān)督員，其監(jiān)督對象主要為全市范圍內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店，其職責(zé)包括，通過明察暗訪，“客觀公正地反映、舉報定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及參保人員違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，并定期如實向醫(yī)療保障行政部門報告。”

鎮(zhèn)江市自2016年8月開始在全市展開“醫(yī)保反欺詐‘亮劍’行動”，涵蓋從智能篩查、多部門聯(lián)合巡查到大數(shù)據(jù)分析等一系列舉措，除明確一系列違法違規(guī)行為及所涉金額外，空刷卡、虛開項目、虛假住院和販賣藥品四大突出問題被重點整改。

正是對此深有感觸，鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院的尹莊2019年在《醫(yī)?；鹩行ПO(jiān)管的機制創(chuàng)新》一文中展開了系統(tǒng)的分析。其中，他特別提到了醫(yī)保相關(guān)政策及法律法規(guī)宣傳、普及不到位的問題。

尹莊提出，部分參保人員對個人醫(yī)保賬戶基金使用缺乏正確認知：從參保人員角度看，許多人認為已經(jīng)履行了繳費義務(wù)，個人醫(yī)保賬戶基金不用白不用，把自己的醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)為他人開藥等用途，造成了醫(yī)?；鸬睦速M。

另有參保者由于醫(yī)學(xué)知識有限，在就醫(yī)過程中盲目追求不合理的醫(yī)療消費；還有參保人員將醫(yī)?？ㄒ曌髂怖ぞ撸鼋杞o他人空刷卡、謀取小利；更有參保者與醫(yī)生勾結(jié)，批量使用醫(yī)?？ㄟ`規(guī)開藥，并將藥品販賣，導(dǎo)致醫(yī)保基金虧損。

鎮(zhèn)江市醫(yī)保局相關(guān)負責(zé)人在接受記者采訪時，對社會監(jiān)督員將發(fā)揮的教育、普及醫(yī)保政策、相關(guān)法律法規(guī)功能予以了肯定。

8月9日，鎮(zhèn)江市醫(yī)療保障局召開醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員聘任會議，首批37 名醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員正式上任。

扼制醫(yī)院和醫(yī)生的動力

采訪中，一位在地方龍頭醫(yī)院任職十多年的院長告訴記者，在醫(yī)?；鸬倪`規(guī)使用中，參保人一方有可以鉆的漏洞，但威脅程度并不高；而一旦醫(yī)院、醫(yī)生有動力參與進來，那基金違規(guī)使用的風(fēng)險就特別大了。他不諱言地告訴記者，“有些醫(yī)生手上捏著十多張甚至幾十張醫(yī)?？ā?/p>

尹莊也在上述文章中提到，部分醫(yī)院發(fā)展對醫(yī)?；疬^度依賴，構(gòu)成醫(yī)?；疬`規(guī)使用的潛在風(fēng)險，“政府對醫(yī)院的投入力度相對較弱，醫(yī)?；鹗轻t(yī)院獲得資金的重要來源?！?/p>

上述院長則在接受采訪時同時指出，“一批醫(yī)院，尤其是二級醫(yī)院，本身運行不佳、對患者吸引力不夠，為了完成醫(yī)保部門訂立的定點醫(yī)院業(yè)務(wù)指標增幅，虛開項目、虛假住院就順理成章了?！?/p>

2018年，四川某醫(yī)院開始應(yīng)用醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)手持移動端采集患者的用藥信息。

但相比普通參保人，機構(gòu)與醫(yī)生理應(yīng)更多考慮違法違規(guī)成本的問題。根據(jù)尹正的解釋，政府部門尚未形成醫(yī)保基金監(jiān)管的聯(lián)動機制，這一方面使違規(guī)欺詐行為不能被及時發(fā)現(xiàn)，另一方面也造成違法犯罪成本低的問題。他進一步舉例稱，在面對醫(yī)患合謀騙保、“倒藥”等違法行為時，醫(yī)保基金管理中心、衛(wèi)生部門和藥品監(jiān)管部門往往不能統(tǒng)一響應(yīng)、相互合作、聯(lián)動制約。

治標與治本相結(jié)合

正如中山大學(xué)政治與公共事務(wù)管理學(xué)院申曙光教授所言，醫(yī)療保險制度涉及主體多、牽涉面廣，醫(yī)?；鸨O(jiān)管業(yè)務(wù)鏈條長、風(fēng)險因素多、風(fēng)險點多，監(jiān)管工作難度大，“騙?！北尘跋喈?dāng)復(fù)雜?；蛞虼耍诓稍L中，業(yè)內(nèi)人士普遍對社會監(jiān)督員能發(fā)揮的功能持保守態(tài)度。

兼具臨床醫(yī)學(xué)與法律背景，北京平合醫(yī)患中心主任張文生就表示，醫(yī)保基金的使用集合了醫(yī)療合規(guī)、財務(wù)合規(guī)、法律合規(guī)等多專業(yè)問題，由普通民眾實施的社會監(jiān)督，形式意義大于實際意義。

中國醫(yī)院協(xié)會會長助理、鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院原院長朱夫則向記者表示，杜絕騙保，應(yīng)該重視制度建設(shè)，從政策設(shè)計上扼制各方動力，堵住醫(yī)?；馂E用的漏洞。他指出，從醫(yī)?；I資到報銷政策，再到激勵制度，這一系列的制度設(shè)計中，都應(yīng)該規(guī)避各類“騙?！钡娘L(fēng)險因素，并且“從制度上鼓勵管理方、服務(wù)提供者、服務(wù)接受方把錢管好”。

國家醫(yī)療保障局監(jiān)管組組長黃華波也曾撰文表示，醫(yī)?；鸨O(jiān)管應(yīng)做到治標與治本相結(jié)合，一方面治標，即依法查處各種違法違規(guī)行為；另一方面是治本，就是要追根溯源，找準欺詐騙保行為背后的制度、體制、政策和管理上的問題，比如個人賬戶制度設(shè)計下，套現(xiàn)行為難以控制；門診和住院不同待遇的制度設(shè)計下，掛床住院、低標準住院普遍存在的問題。

在此過程中，理順利益關(guān)系、建立健全各項管理制度、創(chuàng)新管理方式方法、完善法律法規(guī)等可發(fā)揮“組合拳”的優(yōu)勢與功能。

信息化監(jiān)管為各方看好

如果說政策設(shè)計、制度建設(shè)配套需要的環(huán)節(jié)多、時間長，那么信息化監(jiān)管的方式可加速落地，為業(yè)內(nèi)人士所看好?！罢髑笠庖姼濉本吞岢觯茝V信息技術(shù)手段在基金監(jiān)管領(lǐng)域的使用，構(gòu)建本地區(qū)醫(yī)療保障智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，實現(xiàn)監(jiān)管全覆蓋，提升監(jiān)管實效。

在當(dāng)前醫(yī)保監(jiān)管1.0版本的軟件狀態(tài)下，以鎮(zhèn)江市為例，尹莊提出強化技術(shù)性監(jiān)管還需要正視以下三方面問題：一是醫(yī)保主管部門未與定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店形成信息互聯(lián)互通與實時監(jiān)控；二是沒有專門的醫(yī)保費用預(yù)警稽核軟件；三是未建立網(wǎng)絡(luò)實時動態(tài)監(jiān)控與不定期、常態(tài)化現(xiàn)場巡查有效結(jié)合的違規(guī)非法行為打擊機制。

智慧醫(yī)保領(lǐng)域?qū)＜姨岢龅拇蛟?.0升級版監(jiān)督工具，將增設(shè)基金運行分析系統(tǒng)、費用精算系統(tǒng)，進一步提升醫(yī)保智能信息化監(jiān)管水平和風(fēng)險分析防控能力；繼續(xù)推動視頻監(jiān)控、人臉識別技術(shù)應(yīng)用，在保證刷卡高便利性的同時確保其就診真實性，探索將人臉識別核身技術(shù)應(yīng)用全覆蓋，實行參保人刷臉就醫(yī)。同時建立全國統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險參保信息比對系統(tǒng)，解決重復(fù)參保問題，并探索利用區(qū)塊鏈技術(shù)解決重復(fù)報銷的亂象。