張海玲，孫琳，袁麗，沈旻靜，儲(chǔ)愛(ài)琴

（中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院），安徽合肥，230001）

隨著我國(guó)腸道腫瘤患者的不斷增加，腸造口患者的數(shù)量也在呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，每年新增的腸造口患者大約可達(dá)10 萬(wàn)例，且越來(lái)越趨于年輕化［1-2］。腸造口的存在嚴(yán)重影響了患者的生理、 心理及社會(huì)功能的適應(yīng)，國(guó)內(nèi)外研究者對(duì)此類人群的關(guān)注度也越來(lái)越高［5］。近年來(lái)，我國(guó)護(hù)理人員對(duì)該研究更多集中在腸造口相關(guān)并發(fā)癥、生活質(zhì)量、健康教育等方面，但缺乏更深層次的研究，國(guó)際影響力也有待進(jìn)一步提高［6-7］。因此，為了準(zhǔn)確掌握腸造口在護(hù)理領(lǐng)域應(yīng)用的現(xiàn)狀和前沿動(dòng)態(tài)，本研究應(yīng)用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法，通過(guò)檢索近10年腸造口護(hù)理研究的相關(guān)文獻(xiàn)并對(duì)主題詞進(jìn)行社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析，比較當(dāng)前國(guó)內(nèi)外腸造口護(hù)理研究的熱點(diǎn)，挖掘國(guó)內(nèi)外在該領(lǐng)域研究的重點(diǎn)與差異，以期為我國(guó)腸造口護(hù)理的深入研究提供參考依據(jù)。

1 方法

1.1 資料來(lái)源

計(jì)算機(jī)檢索CNKI 網(wǎng)絡(luò)知識(shí)平臺(tái)與PubMed 數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間均限制為2008年1月1日至2017年12月31日。中文檢索詞為“腸造口”“護(hù)理”。英文檢索詞為“Enterostomy/Colostomy/Duodenostomy/Ileostomy/Jejunostomy” “nurs*/care” “nurs*/care”“Humans”。根據(jù)文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)閱讀文獻(xiàn)題目及摘要進(jìn)行篩選。文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)：圍繞腸造口護(hù)理的研究性文章。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)驗(yàn)性文章、會(huì)議論文、講座、綜述以及無(wú)摘要等與研究?jī)?nèi)容不相符的中外文文章。共檢索到中文文獻(xiàn)778 篇，英文文獻(xiàn)620 篇。

1.2 關(guān)鍵詞或主題詞提取

將納入的研究文獻(xiàn)以格式“.txt”或“.xlm”存儲(chǔ)并導(dǎo)入書(shū)目共現(xiàn)分析系統(tǒng)—BICOMB 軟件進(jìn)行年代及主題詞的提取，經(jīng)數(shù)據(jù)清洗后導(dǎo)入Excel 表作文獻(xiàn)發(fā)表量與主題詞的統(tǒng)計(jì)分析； 高頻主題詞的選定，首先根據(jù)由齊普夫定律推導(dǎo)而來(lái)的公式T=計(jì)算高頻主題詞的臨界頻次，其中T 為詞頻臨界值，I1 為詞頻為1 的個(gè)數(shù)［8］，經(jīng)計(jì)算后得出中外文文獻(xiàn)高頻主題詞的臨界值分別為35 與30，統(tǒng)計(jì)后中外文高頻主題詞分別有11個(gè)與46 個(gè)，其次為了保證選定的高頻主題詞能夠反映學(xué)科的研究現(xiàn)狀與熱點(diǎn)，同時(shí)參照我國(guó)高頻主題詞的選擇方法一般為從高到低累積頻次達(dá)到總頻次的40%左右［9］，最后結(jié)合本研究樣本中詞頻的分布以及主題詞的離散程度等情況，將中外文高頻主題詞的臨界值均選為8，累積頻次均為55%；使用BICOMB 軟件對(duì)高頻主題詞進(jìn)行共現(xiàn)矩陣分析，將矩陣導(dǎo)出為Excel 格式；運(yùn)用Ucinet6.0與NetDraw2.084 軟件分別對(duì)中外文共現(xiàn)矩陣進(jìn)行社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析。

2 結(jié)果

2.1 腸造口護(hù)理研究相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)文量情況

共檢索2008年至2017年間國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)1154 篇，經(jīng)篩選后納入778 篇；國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)712篇，納入620 篇。文獻(xiàn)發(fā)表量與年份分布趨勢(shì)見(jiàn)圖1。從圖1可見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外腸造口護(hù)理研究相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)文量呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。

圖1 近10年國(guó)內(nèi)外腸造口護(hù)理研究文獻(xiàn)發(fā)文量情況

2.2 腸造口護(hù)理研究相關(guān)高頻主題詞

從腸造口護(hù)理研究相關(guān)文獻(xiàn)中，按照55%的詞頻累積率進(jìn)行提取，通過(guò)對(duì)高頻主題詞的類屬分析分別獲得39 個(gè)與69 個(gè)國(guó)內(nèi)外研究高頻主題詞，以降序排列國(guó)內(nèi)外腸造口護(hù)理文獻(xiàn)中的高頻詞，排名前39 名的高頻詞見(jiàn)表1。從表1可見(jiàn)，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究高頻主題詞分別是腸造口患者的心理護(hù)理、延續(xù)性護(hù)理、健康教育、造口并發(fā)癥處理以及自我管理； 研究對(duì)象主要為結(jié)直腸癌腸造口患者、永久性腸造口患者、造口治療師以及新生兒；結(jié)局指標(biāo)主要涉及腸造口患者的生活質(zhì)量以及應(yīng)用研究干預(yù)后的效果。國(guó)外相關(guān)研究高頻主題詞分別是胃腸道腫瘤患者的圍手術(shù)期護(hù)理、 心理護(hù)理、造口并發(fā)癥護(hù)理、社區(qū)及家庭照護(hù)、健康教育及自我照護(hù)等； 研究對(duì)象主要為胃腸道腫瘤及腸造口患者；結(jié)局指標(biāo)是腸造口患者的住院時(shí)間、生活質(zhì)量以及對(duì)健康的態(tài)度。

2.3 高頻主題詞的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析

高頻主題詞的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析見(jiàn)圖2和圖3。從圖2可見(jiàn)，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究中腸造口、腸造口術(shù)、護(hù)理、直腸癌、自護(hù)能力、健康教育、并發(fā)癥以及生活質(zhì)量等主題詞位于網(wǎng)絡(luò)的核心位置，所有的研究都圍繞這個(gè)核心展開(kāi)。核心周圍距離較近且與核心聯(lián)系較為緊密的有護(hù)理干預(yù)、 焦慮、 造口治療師、永久性腸造口、影響因素、延續(xù)性護(hù)理等，它們是連接核心與邊緣的重要橋梁，可見(jiàn)這些主題詞在國(guó)內(nèi)研究中得到較高的關(guān)注度，而心理護(hù)理、自我管理、應(yīng)對(duì)方式、循證護(hù)理、品管圈、臨床路徑、社會(huì)支持、微信等主題詞位于該網(wǎng)絡(luò)的邊緣位置，節(jié)點(diǎn)之間的連接線較為稀疏，但它們是通過(guò)中間的橋梁與核心位置相連，為弱聯(lián)系。根據(jù)社會(huì)網(wǎng)絡(luò)理論中的弱聯(lián)系理論與網(wǎng)絡(luò)交換理論［10］，位于社

會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析圖邊緣位置的主題詞比中心位置的主題詞有著更為重要的信息獲取與交換的作用，雖為弱聯(lián)系，但潛在的可發(fā)展的聯(lián)系較強(qiáng)，是現(xiàn)在或未來(lái)國(guó)內(nèi)該研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)。從圖3可見(jiàn)，國(guó)外相關(guān)研究中不同類型腸造口術(shù)位于網(wǎng)絡(luò)的核心位置，術(shù)后并發(fā)癥、生活質(zhì)量、圍手術(shù)期護(hù)理、臨床路徑等主題詞位于中間的橋梁位置，而心理適應(yīng)、社區(qū)及家庭照護(hù)、自我照護(hù)、健康教育、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、皮膚護(hù)理、?？谱o(hù)理等主題詞位于網(wǎng)絡(luò)的邊緣位置，是現(xiàn)在或未來(lái)國(guó)外在該領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)方向。

表1 近10年國(guó)內(nèi)外腸造口護(hù)理研究熱點(diǎn)主題詞分布

圖2 近10年國(guó)內(nèi)腸造口護(hù)理研究社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析圖

圖3 近10年國(guó)外腸造口護(hù)理研究社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析圖

3 討論

3.1 近10年國(guó)內(nèi)外腸造口護(hù)理研究的現(xiàn)狀

根據(jù)文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)結(jié)果，近10年國(guó)內(nèi)外在該領(lǐng)域的護(hù)理研究文獻(xiàn)發(fā)文量整體呈逐年上升趨勢(shì)，但在2012 后國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)發(fā)表量大于國(guó)外，這表明腸造口護(hù)理方面的研究逐漸得到國(guó)內(nèi)各護(hù)理研究者的高度重視。此外，國(guó)內(nèi)研究文獻(xiàn)量增加速度較快，國(guó)外則相對(duì)較平緩，這可能與疾病發(fā)病率的地域性差異有關(guān)。據(jù)2012年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO ） 發(fā)布的全球腫瘤流行病統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示［11］，結(jié)直腸癌發(fā)病率位居第3，僅次于肺癌與乳腺癌。然而，2017年美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)的結(jié)直腸癌流行病學(xué)最新調(diào)查結(jié)果表明［12］，近20年美國(guó)的發(fā)病率和死亡率持續(xù)下降。中國(guó)國(guó)家癌癥中心公布的數(shù)據(jù)［2，13］則顯示，中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率卻在不斷升高。由于腸造口是患者術(shù)后生存的前提，也是結(jié)直腸癌外科手術(shù)中較重要的環(huán)節(jié)。因此結(jié)直腸的發(fā)病率及死亡率影響著腸造口護(hù)理相關(guān)領(lǐng)域研究的趨勢(shì)。

3.2 近10年國(guó)內(nèi)外腸造口護(hù)理研究熱點(diǎn)分析

3.2.1 國(guó)內(nèi)腸造口護(hù)理研究熱點(diǎn) 通過(guò)國(guó)內(nèi)高頻主題詞的類屬分析與社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析，總結(jié)出結(jié)直腸癌術(shù)后腸造口患者的心理護(hù)理、 造口并發(fā)癥護(hù)理、延續(xù)性護(hù)理、自我管理以及循證護(hù)理等影響其生活質(zhì)量方面的相關(guān)研究是國(guó)內(nèi)腸造口護(hù)理研究中的熱點(diǎn)。①永久性腸造口與預(yù)防性腸造口可使患者隱蔽的排便途徑暴露與體表外，且不能自主控制，增加了患者術(shù)后焦慮、抑郁、恐懼及自卑等負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響其生理、心理及社會(huì)適應(yīng)功能［14］。國(guó)內(nèi)研究者主要通過(guò)多?？坡?lián)合方式及個(gè)體化的心理疏導(dǎo)等促進(jìn)患者心理康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥以及改善其生活質(zhì)量［15-16］。②由于腸造口術(shù)較為特殊，易因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致造口并發(fā)癥增加，嚴(yán)重影響腸造口患者的疾病康復(fù)。造口皮膚黏膜分離是腸造口主要并發(fā)癥之一，也是目前國(guó)內(nèi)腸造口并發(fā)癥研究較多的內(nèi)容。探討如何改善術(shù)后造口皮膚黏膜狀況的最佳護(hù)理方法已成為國(guó)內(nèi)護(hù)理研究者備受關(guān)注的內(nèi)容，而目前對(duì)此主要的護(hù)理方法有使用水膠體敷料、 藻酸鹽銀離子敷料及防滲漏敷料等產(chǎn)品與常規(guī)皮膚黏膜護(hù)理方法相結(jié)合［17-19］。③近年來(lái)，國(guó)內(nèi)研究者對(duì)腸造口患者的延續(xù)性護(hù)理做了大量的研究，通過(guò)造口患者聯(lián)誼會(huì)、家庭訪視以及不同的隨訪形式如微信、 電話等網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)組織造口護(hù)理專業(yè)人員為其提供綜合的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，促進(jìn)患者康復(fù)與改善其生活質(zhì)量［18-19］。國(guó)內(nèi)延續(xù)性護(hù)理雖取得部分成效，但總體上研究缺乏系統(tǒng)性、連續(xù)性及實(shí)用性，這可能與我國(guó)醫(yī)療資源短缺、 人力資源不足以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)還處于起步階段有關(guān)。④隨著疾病管理模式的發(fā)展，腸造口患者目前已進(jìn)入慢性病長(zhǎng)期照護(hù)階段，其個(gè)體的自我管理能力在慢性病護(hù)理中發(fā)揮著重要作用，越來(lái)越多的研究者將目光集中在腸造口患者自我管理能力的提高上，但國(guó)內(nèi)在該方面的相關(guān)研究還處于探索階段，大多研究方式為現(xiàn)象學(xué)研究且研究文獻(xiàn)量較少。⑤除腸造口患者的自我管理及應(yīng)對(duì)、患者的社會(huì)支持、信息化護(hù)理途徑等這些研究熱點(diǎn)主題詞外，循證護(hù)理模式的出現(xiàn)也將會(huì)是該研究發(fā)展另一新的研究方向。目前，與腸造口有關(guān)的循證護(hù)理主要被應(yīng)用在腸造口并發(fā)癥的護(hù)理以及圍手術(shù)期的健康指導(dǎo)中，且多為應(yīng)用性研究。

3.2.2 國(guó)外腸造口護(hù)理研究熱點(diǎn) 通過(guò)國(guó)外高頻主題詞的類屬分析與社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析，總結(jié)出國(guó)外腸造口護(hù)理研究的熱點(diǎn)主要為造口患者的心理護(hù)理、造口皮膚并發(fā)癥護(hù)理、延續(xù)性護(hù)理、自我照護(hù)、造口?？谱o(hù)理及胃腸道腫瘤患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。①與造口相關(guān)的心理護(hù)理主要體現(xiàn)在3 個(gè)方面： 造口患者心理適應(yīng)的相關(guān)因素、 心理干預(yù)策略的應(yīng)用與造口患者的心理主觀體驗(yàn)。研究者通過(guò)一些支持以及壓力管理等項(xiàng)目改善患者對(duì)自身造口的接受能力、社會(huì)支持狀況、疾病認(rèn)知以及自我照護(hù)能力促進(jìn)其心理調(diào)適［22］。②腸造口皮膚并發(fā)癥因造口類型不同而有所差異，主要與術(shù)前造口定位、化學(xué)性物質(zhì)刺激、機(jī)械性損傷、炎癥性疾病以及患者自身的免疫力降低有關(guān)［23］。通過(guò)使用甘油水凝膠敷料、 造口周圍皮膚形成技術(shù)結(jié)合除塵水狀膠質(zhì)粉涂擦等不同設(shè)備或藥物維護(hù)造口周圍皮膚完整性，但如何建立一項(xiàng)有效的造口周圍皮膚管理系統(tǒng)是目前各研究者面臨的一大技術(shù)性挑戰(zhàn)［24-27］。③與國(guó)內(nèi)研究相比國(guó)外學(xué)者對(duì)造口患者延續(xù)性護(hù)理更為多樣化、連續(xù)性以及個(gè)體化。如美國(guó)醫(yī)院內(nèi)持證的造口傷口失禁護(hù)士在患者出院后會(huì)與社區(qū)護(hù)士可做到連續(xù)對(duì)接，包括一系列的護(hù)理問(wèn)題以及護(hù)理計(jì)劃都交由社區(qū)護(hù)士開(kāi)展，從而幫助患者更好處理造口并發(fā)癥及助其早日融入社會(huì)［28］。美國(guó)護(hù)理協(xié)會(huì)指出［29］，通過(guò)具有先進(jìn)管理能力及高學(xué)歷的護(hù)士對(duì)其制訂個(gè)體化的管理方案可進(jìn)一步加大延續(xù)性護(hù)理的理論與實(shí)踐意義。④目前，腸造口已被納入慢性病管理模式，但造口護(hù)理專業(yè)性較強(qiáng)，造口治療師緊缺，造口者的自我護(hù)理能力有待提高。為了進(jìn)一步改善患者自護(hù)能力，國(guó)外研究者一直致力于探索適應(yīng)不同腸造口患者的自我管理模式，如GRANT 等［30］構(gòu)建了基于造口者需求的腸造口自我管理模式，以期為院外造口者發(fā)展一套標(biāo)準(zhǔn)化的健康教育流程，提高其自我護(hù)理能力。ROBERT 等［31］也嘗試建立了一項(xiàng)幫助腸造口患者由醫(yī)院至社區(qū)自我適應(yīng)的長(zhǎng)期腸造口自我管理項(xiàng)目。⑤美國(guó)醫(yī)生Turnbull 被譽(yù)為 “造口之父”，于1961年即創(chuàng)辦了世界第一所造口治療師（Enterostomal Therapist，ET） 學(xué)校，培養(yǎng)造口專業(yè)護(hù)理人員，使患者的復(fù)查、咨詢、健康教育等都能得到針對(duì)性解決。歐美、日本等許多國(guó)家也都有專門的造口門診以及造口治療師這個(gè)職業(yè)，涉及造口術(shù)后各種康復(fù)指導(dǎo)，使造口護(hù)理更加專業(yè)化［32-33］。⑥十二指腸及空腸造口可幫助胃腫瘤切除術(shù)后患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的連續(xù)性、合理性以及適應(yīng)性是國(guó)外研究者們一直關(guān)注的重點(diǎn)，如家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與延續(xù)性護(hù)理相結(jié)合可幫助患者盡快恢復(fù)其營(yíng)養(yǎng)狀況［33］。

3.3 國(guó)內(nèi)外腸造口護(hù)理研究熱點(diǎn)比較分析

比較研究是通過(guò)對(duì)兩種及以上事物或現(xiàn)象按照某方面的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，尋求異同點(diǎn)進(jìn)而探索其本質(zhì)以及發(fā)展規(guī)律的一種研究［34］。本研究通過(guò)對(duì)國(guó)外腸造口護(hù)理研究熱點(diǎn)比較分析發(fā)現(xiàn)，①國(guó)內(nèi)外在該領(lǐng)域的研究多為永久性腸造口患者，而有關(guān)預(yù)防性腸造口患者的研究相對(duì)較少。國(guó)外腸造口護(hù)理研究涉及疾病種類多于國(guó)內(nèi)，除結(jié)直腸癌外，還有胃部腫瘤切除后的十二指腸或空腸造瘺患者。②在心理護(hù)理、造口并發(fā)癥護(hù)理、延續(xù)性護(hù)理、自我管理方面國(guó)內(nèi)外研究均有涵蓋，但國(guó)外相關(guān)研究較注重理論與實(shí)踐研究，如嘗試構(gòu)建不同的自我管理模式、皮膚完整性管理體系、延續(xù)性護(hù)理模式等，強(qiáng)調(diào)護(hù)理的連續(xù)性及完整性，而國(guó)內(nèi)則更傾向于現(xiàn)象學(xué)以及應(yīng)用研究，對(duì)于相關(guān)理論模式的探討我國(guó)還處于起步階段。如何在實(shí)踐基礎(chǔ)上建立適合我國(guó)國(guó)情的腸造口護(hù)理相關(guān)理論模式是國(guó)內(nèi)研究者共同努力的方向。③造口專科護(hù)理以及胃部腫瘤切除后患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是國(guó)外相關(guān)研究關(guān)注的熱點(diǎn)，在這兩個(gè)方面國(guó)內(nèi)外研究有所不同。由于我國(guó)造口專業(yè)護(hù)理起步較晚，造口治療師緊缺，且大部分工作于三甲醫(yī)院，不能滿足日益增長(zhǎng)的造口人群，使造口者離開(kāi)醫(yī)院后缺少規(guī)范與及時(shí)的指導(dǎo)，加快專業(yè)造口護(hù)理團(tuán)隊(duì)建設(shè)與培養(yǎng)是我國(guó)護(hù)理管理者及研究者亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題。另外，關(guān)于腸造口患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)研究可借鑒國(guó)外學(xué)者研究的經(jīng)驗(yàn)，探索出針對(duì)腸造口患者營(yíng)養(yǎng)狀況的有效管理體系，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科合作新模式。

4 結(jié)論

本研究基于文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)及運(yùn)用高頻主題詞的詞頻分析與社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析，對(duì)近10年國(guó)內(nèi)外在腸造口護(hù)理研究的現(xiàn)狀及熱點(diǎn)進(jìn)行比較分析，總結(jié)出國(guó)內(nèi)腸造口研究熱點(diǎn)包括心理護(hù)理、 延續(xù)性護(hù)理、造口皮膚并發(fā)癥護(hù)理與自我管理等；國(guó)外腸造口研究熱點(diǎn)包括造口患者的心理護(hù)理、 造口皮膚并發(fā)癥護(hù)理、延續(xù)性護(hù)理、自我照護(hù)、造口專科護(hù)理及胃腸道腫瘤患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等。認(rèn)為探索腸造口患者的心理護(hù)理、造口皮膚并發(fā)癥的護(hù)理、延續(xù)性護(hù)理、 自我管理以及造口?？谱o(hù)理以及胃部切除術(shù)后患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是國(guó)內(nèi)護(hù)理管理者、臨床護(hù)理人員以及護(hù)理研究者共同努力的方向。由于軟件本身的局限性導(dǎo)致本研究?jī)H對(duì)中國(guó)知網(wǎng)與Pubmed 數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，存在一定局限性，將進(jìn)一步擴(kuò)大文獻(xiàn)范圍做深入研究。