肖艾青，孫靜，沈萍，吳美玲，朱麗輝

（1 湖南省兒童醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙，410007；2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長(zhǎng)沙，410000）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally inserted central catheter，PICC） 是指利用導(dǎo)管從外周淺靜脈進(jìn)行穿刺，循靜脈走向到達(dá)靠近心臟的大靜脈的置管技術(shù)［1］。早產(chǎn)兒由于胎齡小，體重低，經(jīng)口喂養(yǎng)困難，經(jīng)常需要從靜脈途徑輸注營(yíng)養(yǎng)液，而經(jīng)周圍靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液刺激性大、滲透壓高，易發(fā)生靜脈炎，甚至皮膚壞死。PICC 由于其導(dǎo)管尖端位置在中心靜脈，且留置時(shí)間長(zhǎng)，可安全輸注各種刺激性藥物，因此為早產(chǎn)兒提供一條較安全的輸液通道。導(dǎo)管尖端最佳位置是降低PICC 置管并發(fā)癥的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，傳統(tǒng)的定位方法是通過骨性標(biāo)志測(cè)量插管長(zhǎng)度，PICC 置管成功后，進(jìn)行X 線拍片，以確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置是否位于上腔靜脈內(nèi)，但X 線拍片存在滯后性，如導(dǎo)管位置不準(zhǔn)確還需重新調(diào)整導(dǎo)管位置，增加感染機(jī)會(huì)。腔內(nèi)心電圖技術(shù)輔助PICC 導(dǎo)管尖端定位，是通過心電圖第二導(dǎo)聯(lián)P 波的改變來觀察導(dǎo)管深度的變化，可立即糾正導(dǎo)管位置錯(cuò)誤，提高一次性置管成功率［2-3］。該技術(shù)在成人已經(jīng)應(yīng)用廣泛，但在早產(chǎn)兒PICC 置管中的應(yīng)用較少。為探討該技術(shù)在早產(chǎn)兒PICC 置管中的應(yīng)用效果，本研究在早產(chǎn)兒PICC 置管的過程中應(yīng)用腔內(nèi)心電圖輔助PICC 導(dǎo)管尖端定位，取到了較好的效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月至2019年3月在本院早產(chǎn)兒病房住院，需要行PICC 置管早產(chǎn)兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒出生胎齡＜37 周； ②符合PICC 置管適應(yīng)證［4］；③經(jīng)上腔靜脈置入PICC 導(dǎo)管；④家屬均簽署知情同意書且經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙；②系統(tǒng)性感染疾病者；③家長(zhǎng)拒絕簽署知情同意書者。將2017年6月至2018年3月本院收治行PICC 置管的早產(chǎn)兒76 例設(shè)為對(duì)照組，男40 例，女36 例；胎齡28～36 周，平均（32.70±2.30）周；出生體重1.17～3.14 kg，平均（1.70±0.75）kg；置管日齡3～25 d，平均（22.52±3.90）d。將2018年4月至2019年3月本院收治行PICC 置管的早產(chǎn)兒75 例設(shè)為觀察組，男41 例，女34 例；胎齡28～35 周，平 均（32.70±2.20）周；出 生 體 重0.83 ～2.15kg，平均（1.60±0.42）kg；置管日齡3～39 d，平均（22.02±3.50）d。兩組患兒一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

置管護(hù)士均通過湖南省PICC ?？谱o(hù)士培訓(xùn)，考核合格，持有PICC 置管證書。PICC 導(dǎo)管采用美國(guó)美德康醫(yī)療器械公司提供的1.9Fr 帶導(dǎo)絲的安全型導(dǎo)管。

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行置管。①置管前評(píng)估：評(píng)估患兒外周血管、皮膚情況、凝血功能情況。②操作前準(zhǔn)備：PICC 置管操作用物，采用骨性標(biāo)志方法測(cè)量PICC 預(yù)留長(zhǎng)度，從穿刺點(diǎn)到右胸鎖關(guān)節(jié)再反折至第三肋間隙。③操作實(shí)施：操作者穿隔離衣，消毒患兒皮膚，根據(jù)預(yù)測(cè)的長(zhǎng)度按PICC操作流程置入導(dǎo)管。穿刺成功后，撤除導(dǎo)絲，用生理鹽水正壓封管后固定導(dǎo)管。④X 線攝片：根據(jù)X線確定導(dǎo)管的尖端位置，最佳位置為T4～T6［4］。

1.2.2 觀察組 采用腔內(nèi)心電圖輔助PICC 導(dǎo)管尖端定位方法。①置管前評(píng)估： 評(píng)估患兒外周血管、皮膚情況、凝血功能情況。②操作前準(zhǔn)備：除準(zhǔn)備PICC 置管操作用物外，還需準(zhǔn)備心電圖輔助PICC 導(dǎo)管尖端定位用物，包括可用于PICC 導(dǎo)管尖端定位的科曼C100B 多功能心電監(jiān)護(hù)儀、 無菌單包裝鱷魚夾心電導(dǎo)聯(lián)線一根、心電電極3 個(gè)；取3個(gè)電極片分別貼于患兒胸骨右緣鎖骨中線第一肋間（RA），右鎖骨中線劍突水平處（RL），左鎖骨中線劍突水平處（LL），體表皮膚，并分別與監(jiān)護(hù)儀相應(yīng)導(dǎo)線相連。③操作實(shí)施：操作者穿隔離衣，消毒患兒皮膚，根據(jù)預(yù)測(cè)的長(zhǎng)度按PICC 操作流程置入導(dǎo)管。穿刺成功后，將監(jiān)護(hù)儀H 導(dǎo)線與PICC 導(dǎo)管導(dǎo)絲通過鱷魚夾相連，監(jiān)護(hù)儀心電監(jiān)護(hù)模式切換至PICC 模式或心房?jī)?nèi)心電圖模式，通過電極經(jīng)上腔靜脈探入近心端拾取心房P 波，利用P 波在腔靜脈的特征性變化確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置，當(dāng)導(dǎo)管尖端位置在腔靜脈以外的靜脈時(shí)，心房?jī)?nèi)心電圖P波形態(tài)與體表心電圖一樣； 當(dāng)導(dǎo)管尖端位置到達(dá)上腔靜脈時(shí)，P 波振幅增高，出現(xiàn)高尖P 波；到達(dá)上腔靜脈與右心房交界處時(shí)，P 波振幅最大； 當(dāng)導(dǎo)管尖端位置進(jìn)入右心房時(shí)，P 波振幅降低或出現(xiàn)負(fù)向P 波，選取最佳位置為上腔靜脈與右心房交界處，停止送管，固定。④X 線攝片：根據(jù)X 線確定導(dǎo)管的尖端位置，最佳位置為T4～T6［4］。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一次性置管成功率 置管成功： 導(dǎo)管尖端位置到達(dá)上腔靜脈的中下1/3 處或上腔靜脈與右心房上壁交界連接點(diǎn)為置管成功［5］。一次性置管成功率=一次性穿刺成功例數(shù)/總置管例數(shù)。

1.3.2 導(dǎo)管異位 導(dǎo)管尖端未到上腔靜脈為導(dǎo)管異位［3］。導(dǎo)管異位率=導(dǎo)管異位發(fā)生例數(shù)/總置管例數(shù)。

1.3.3 非計(jì)劃拔管率 非計(jì)劃拔管判斷標(biāo)準(zhǔn)為導(dǎo)管尖端位置不在鎖骨下靜脈或上、下腔靜脈，并無法糾正； 使用期間出現(xiàn)穿刺側(cè)肢體腫脹＞2 cm，穿刺點(diǎn)滲液，導(dǎo)管脫出、堵管、靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)管斷裂等經(jīng)處理后無法改善，予以拔管［5］。非計(jì)劃性拔管率=非計(jì)劃性拔管例數(shù)/總置管例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata3.1 錄入數(shù)據(jù)，SPSS21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組患者一次性置管成功率、導(dǎo)管異位發(fā)生率、非計(jì)劃性拔管發(fā)生率采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PICC 一次性置管成功率比較

觀察組PICC 一次性置管成功率為97.33%（73/75），對(duì)照組為78.95%（60/76），兩組比較，χ2=12.153，P=0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組導(dǎo)管異位發(fā)生率及非計(jì)劃性拔管率比較

兩組導(dǎo)管異位發(fā)生率及非計(jì)劃性拔管率比較見表1。從表1可見，觀察組PICC 導(dǎo)管異位發(fā)生率及非計(jì)劃性拔管率低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組導(dǎo)管異位發(fā)生率及非計(jì)劃性拔管率比較 n/%

3 討論

3.1 腔內(nèi)心電圖輔助PICC 導(dǎo)管尖端定位可提高早產(chǎn)兒PICC 一次性置管成功率

PICC 導(dǎo)管尖端位置的準(zhǔn)確性，同PICC 置管并發(fā)癥發(fā)生密切相關(guān)，是決定PICC 置管是否成功的關(guān)鍵因素［6-8］。美國(guó)INS 2016 版實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)［9］指出，中心血管通路裝置的尖端最佳位置為上腔靜脈與右心房上壁交界連接點(diǎn)，新生兒PICC 置管應(yīng)避免導(dǎo)管尖端位置進(jìn)入心臟內(nèi)。傳統(tǒng)的早產(chǎn)兒PICC 置管過程中因?yàn)槭敲ご?，加上早產(chǎn)兒上腔靜脈的距離短，導(dǎo)管尖端很難一次性到達(dá)最佳位置。如果因測(cè)量誤差導(dǎo)致PICC 導(dǎo)管未置入上腔靜脈，或其他原因造成導(dǎo)管異位，導(dǎo)管只能退出，不可人為將外露導(dǎo)管移入早產(chǎn)兒體內(nèi)，增加感染的機(jī)率。程功梅等［10］認(rèn)為，PICC 末端位于鎖骨下靜脈容易異位引起靜脈血栓及藥物滲出；PICC 置管長(zhǎng)度過短容易導(dǎo)致機(jī)械性靜脈炎發(fā)生； 若穿刺長(zhǎng)度過深容易進(jìn)入右心房，可能引起心律失常。PICC 導(dǎo)管尖端的異位于右側(cè)第1～第2 肋間時(shí)易發(fā)生胸腔積液［11］。腔內(nèi)心電圖輔助早產(chǎn)兒PICC 尖端定位技術(shù)由于能實(shí)時(shí)掌握在早產(chǎn)兒PICC 置管過程中導(dǎo)管尖端所在位置［12-13］，根據(jù)P 波型態(tài)的改變確定導(dǎo)管尖端的最佳位置，提高PICC 置管成功率。本研究結(jié)果顯示，觀察組PICC 一次性置管成功率為97.33%高于對(duì)照組78.95%，兩組比較，χ2=12.153，P=0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 腔內(nèi)心電圖輔助PICC 導(dǎo)管尖端定位可降低早產(chǎn)兒PICC 導(dǎo)管異位發(fā)生率及非計(jì)劃拔管率

導(dǎo)管異位是PICC 置管過程中常見問題［14］。導(dǎo)管尖端異位增加了PICC 常見并發(fā)癥發(fā)生率，如靜脈炎、血栓、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染［15-16］，從而增加非計(jì)劃拔管率。本結(jié)果顯示，觀察組PICC 導(dǎo)管異位的發(fā)生率1.33%及非計(jì)劃性導(dǎo)管拔管率1.33%均低于對(duì)照組PICC 導(dǎo)管異位的發(fā)生率9.21%及非計(jì)劃性導(dǎo)管拔管率10.53%（均P＜0.05）。結(jié)果表明，腔內(nèi)心電圖輔助PICC 導(dǎo)管尖端定位可降低導(dǎo)管異位發(fā)生率及非計(jì)劃性拔管率。傳統(tǒng)的早產(chǎn)兒PICC 定位方法是置管成功后再行X 線確定導(dǎo)管尖端位置，易因測(cè)量誤差導(dǎo)致PICC 導(dǎo)管未置入上腔靜脈，造成導(dǎo)管異位，從而增加非計(jì)劃性拔管率，而腔內(nèi)心電圖輔助技術(shù)可在操作過程中通過P 波型態(tài)改變實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管尖端所在的不同位置，發(fā)現(xiàn)異位時(shí)可當(dāng)場(chǎng)處理。

3.3 加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)防

本研究中觀察組有1 例早產(chǎn)兒導(dǎo)管尖端位置在置管20d 時(shí)發(fā)生了異位，考慮是因?yàn)樵摶純合部蕹硨?dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增大、肢體活動(dòng)過度所致，將導(dǎo)管退至腋靜脈后，完成30d 靜脈營(yíng)養(yǎng)治療后拔管；有1 例早產(chǎn)兒置管12d 后，因感染發(fā)熱提前拔管。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的置管后X 線定位，發(fā)現(xiàn)有7 例早產(chǎn)兒導(dǎo)管尖端位置未在上腔靜脈內(nèi)； 有5 例早產(chǎn)兒因?yàn)閷?dǎo)管異位所致液體外滲，局部皮膚腫脹，只能提前拔管；3 例早產(chǎn)兒因?yàn)楦腥景l(fā)熱，懷疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染而提前拔管。綜上所述，導(dǎo)致早產(chǎn)兒PICC 導(dǎo)管異位或非計(jì)劃拔管主要原因是患兒的哭鬧或置管期間的液體外滲、感染等有關(guān)。因此置管前需評(píng)估患兒病情及情緒； 置管過程中囑患兒家長(zhǎng)安撫患兒，避免患兒躁動(dòng)，同時(shí)提高護(hù)理人員導(dǎo)管維護(hù)技術(shù)，加強(qiáng)PICC 留置期間的風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)防和規(guī)范化的護(hù)理，以降低早產(chǎn)兒PICC 導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管率，保證早產(chǎn)兒有一條安全、有效的生命通道。

4 結(jié)論

本結(jié)果表明，在早產(chǎn)兒PICC 置管中應(yīng)用腔內(nèi)心電圖輔助PICC 導(dǎo)管尖端定位，可提高一次性置管成功率，降低導(dǎo)管異位發(fā)生率，減少導(dǎo)管非計(jì)劃拔管率。