張樹(shù)云，朱春勤，趙迪

（江蘇省中醫(yī)院放療科，江蘇南京，210029）

鼻咽癌經(jīng)放射治療后最常出現(xiàn)的不良反應(yīng)為鼻咽黏膜反應(yīng)，患者臨床癥狀為鼻塞、鼻腔干燥、鼻腔分泌物增多及黏稠，對(duì)其生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響［1］。鼻腔沖洗可加快鼻咽黏膜修復(fù)及緩解鼻咽黏膜反應(yīng)，顯著降低感染及并發(fā)癥，從而提高生存質(zhì)量及療效［2］。目前，臨床上常采用球囊式鼻腔沖洗器開(kāi)放式?jīng)_洗，該方法不易控制且具有沖洗壓力，使患者產(chǎn)生不適，同時(shí)沖洗液易被污染，導(dǎo)致鼻咽部感染率升高。閉合式鼻咽沖洗法采用雙正壓返回流技術(shù)，能夠有效確保沖洗液從鼻腔出來(lái)為恒壓平穩(wěn)水流，從而盡可能將鼻腔沖洗干凈，確保鼻咽沖洗效果。為探究閉合式鼻咽沖洗法應(yīng)用于鼻咽癌放療患者中的效果，本研究對(duì)本院鼻咽癌放療患者實(shí)施該種鼻咽沖洗法，并與常規(guī)開(kāi)放式鼻腔沖洗法效果進(jìn)行比較，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用不同病例前后對(duì)照的研究方法。將2017年2月至2018年1月本院收治的行開(kāi)放式鼻腔沖洗的鼻咽癌放療患者56 例設(shè)為對(duì)照組，男37 例，女19 例，年齡28～77 歲，平均（52.46±3.72）歲；56例均采用調(diào)強(qiáng)放療；腫瘤TNM（tumor node metastasis，TNM）分期［3］：Ⅰ期21 例，Ⅱ期21 例，Ⅲ期14例。將2018年2月至2019年1月本院收治的行閉合式鼻咽沖洗的鼻咽癌放療患者56 例設(shè)為觀(guān)察組，男36 例，女20 例，年齡29～78 歲，平均（52.87±3.54）歲；56 例均采用調(diào)強(qiáng)放療；腫瘤TNM 分期［4］：Ⅰ期23 例，Ⅱ期24 例，Ⅲ期9 例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均通過(guò)病理學(xué)檢查確診為鼻咽癌患者；放療后出現(xiàn)鼻咽部或鼻竇炎癥狀；具備基本理解及溝通能力；均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神病史；合并有嚴(yán)重肝腎功能障礙者；精神障礙或老年癡呆者。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)干預(yù)措施 兩組患者在放療期間均實(shí)施常規(guī)干預(yù)措施。①心理疏導(dǎo)：同患者建立良好關(guān)系，并以其性格、精神狀況及抑郁焦慮水平等為依據(jù)評(píng)估患者心理狀態(tài)，予以安慰、疏導(dǎo)、鼓勵(lì)及支持等相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，幫助其維持良好的心理狀態(tài)。舉辦分享活動(dòng)，提高患者間的交流，讓心理狀態(tài)好的患者對(duì)其他患者分享自身生活及治療感受，從而達(dá)到降低患者負(fù)性情緒目的。②健康宣教： 通過(guò)視頻及幻燈片等形式對(duì)患者進(jìn)行治療及疾病知識(shí)的宣教； 采用通俗易懂的語(yǔ)言向患者說(shuō)明治療注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)的解決方法； 指導(dǎo)患者正確刷牙方法，指導(dǎo)其牙具應(yīng)選擇刷頭小且刷毛偏軟的，每次清潔時(shí)間在3min 以上。③飲食指導(dǎo)：囑患者多餐少食、定時(shí)定量，多攝入高維生素、易消化、 高蛋白質(zhì)的溫涼性食物，減少攝入高脂肪、高刺激性及堅(jiān)硬粗糙食物；保持大便通暢。④出院前指導(dǎo)：向患者發(fā)放健康教育手冊(cè)，并告知出院后注意事項(xiàng)，內(nèi)容包括頸部鍛煉、張口訓(xùn)練等。

1.3.2 鼻咽沖洗 兩組患者在放療開(kāi)始即采取鼻咽沖洗，1 次/d，共30d。

1.3.2.1 對(duì)照組 行開(kāi)放式鼻腔沖洗法：將500mL生理鹽水注入無(wú)菌碗，把鼻咽沖洗器連接管的吸水端放入沖洗液中，沖洗液經(jīng)負(fù)壓被吸入球囊，連接管另一端沖洗鼻頭后塞入一側(cè)鼻孔，指導(dǎo)患者身體向前小幅度傾斜并張嘴低頭，防止其用鼻子進(jìn)行呼吸。沖洗時(shí)一只手有節(jié)奏并緩慢地對(duì)球囊進(jìn)行反復(fù)擠壓，將沖洗液擠進(jìn)患者鼻腔中，使其鼻腔內(nèi)的臟物隨沖洗液從另一側(cè)鼻孔流出； 另一只手扶住連接管。

1.3.2.2 觀(guān)察組 行閉合式鼻咽沖洗法： 將裝有500mL 無(wú)菌生理鹽水瓶口進(jìn)行消毒后，將剪去頭皮針的一次性輸液器與鼻塞連接在一起，將沖洗液中的氣體排出后懸掛在輸液架上，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)［4］及臨床經(jīng)驗(yàn)，將高度設(shè)為100cm；患者采取坐位，頭小幅度前傾，在其一側(cè)鼻前庭放入鼻塞，護(hù)理人員一只手將患者另一側(cè)鼻翼按?。涣硪恢皇?，緩慢調(diào)節(jié)輸液調(diào)節(jié)器，引導(dǎo)患者做出回吸動(dòng)作并自然張口呼吸，使沖洗液由鼻腔—咽腔—口腔流出；沖洗時(shí)囑患者勿講話(huà)或吞咽，以免發(fā)生嗆咳，咳嗽或打噴嚏時(shí)立即暫停沖洗； 沖洗后囑咐患者禁止用力擤鼻子，防止增大鼻咽腔內(nèi)壓，從而引發(fā)其他部位感染。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

1.4.1 鼻咽狀況 鼻咽分泌物黏稠度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［5］：Ⅲ度為鼻腔及鼻咽部具有大量分泌物且附著牢固，難以被吸出； Ⅱ度為鼻腔及鼻咽部分泌物黏稠，吸出不易，需通過(guò)藥物溶解后方可沖洗吸出；Ⅰ度為鼻腔及鼻咽部分泌物黏稠，易吸出；0 度為鼻腔及鼻咽部分泌物少量。鼻黏膜反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［6］：Ⅳ度為鼻咽黏膜紅腫，劇烈疼痛；Ⅲ度為鼻咽黏膜紅腫，疼痛顯著； Ⅱ度為鼻咽黏膜出現(xiàn)紅斑且潰瘍，有疼痛可忍受；Ⅰ度為黏膜出現(xiàn)少量紅斑，有時(shí)疼痛；0 度為鼻咽黏膜正常，無(wú)疼痛。

1.4.2 呼吸道不良反應(yīng) 呼吸道不良反應(yīng)包括鼻腔粘連、口咽干燥、呼吸困難及鼻腔感染?？谘矢稍锱袛鄻?biāo)準(zhǔn)：患者主訴咽異物感、咽癢、干燥、疼痛、刺激性干咳等癥狀［7］。鼻腔粘連判斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查可見(jiàn)粘連呈條索狀、小片狀及廣泛粘連，部分患者伴有鼻塞、鼻痛、流淚等癥狀［8］。鼻腔感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：X 線(xiàn)攝片或CT 檢查可見(jiàn)鼻黏膜充血、水腫或肥厚，膿性分泌物；存在鼻塞、流涕、頭痛等癥狀［9］。呼吸困難診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者吸氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀(guān)上表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律和深度的改變，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸，甚至發(fā)紺［10］。

1.4.3 舒適度 采用自制視覺(jué)模擬評(píng)分標(biāo)尺進(jìn)行評(píng)價(jià)，標(biāo)尺劃分10cm 的橫線(xiàn)，一端為0 分，表示無(wú)不適，一端為10 分，表示劇烈不適，中間為不同程度的不適感，讓患者根據(jù)自我不適感在橫線(xiàn)上劃記號(hào)。總分為0～10 分，得分8～10 分為重度不適；5～7 分為中度不適；1～4 分為輕度不適；0 分為無(wú)不適。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理與分析。兩組患者鼻咽狀況、呼吸道不良反應(yīng)及舒適度情況采用頻數(shù)、 百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鼻咽狀況比較

兩組患者鼻咽狀況比較見(jiàn)表1。從表1可見(jiàn)，觀(guān)察組患者鼻咽分泌物黏稠度及鼻咽黏膜反應(yīng)程度均低于對(duì)照組（P＜0.01）。

表1 兩組患者鼻咽狀況比較 n/%

2.2 兩組患者呼吸道不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組患者呼吸道不良反應(yīng)發(fā)生率比較見(jiàn)表2。從表2可見(jiàn)，觀(guān)察組患者鼻腔粘連、 口咽干燥、呼吸困難及鼻腔感染發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.01）。

2.3 兩組患者舒適度比較

兩組患者舒適度比較見(jiàn)表3。從表3可見(jiàn)，觀(guān)察組患者舒適度高于對(duì)照組（P＜0.001）。

3 討論

3.1 閉合式鼻咽沖洗法可改善鼻咽癌放療患者鼻咽狀況及降低呼吸道不良反應(yīng)的發(fā)生

鼻咽癌放療能造成患者鼻黏膜及鼻腔放射性反應(yīng)，如鼻黏膜糜爛、充血、腫脹及產(chǎn)生白膜，導(dǎo)致鼻中隔及鼻甲緊貼，加上鼻腔被粘性分泌物堵塞，會(huì)引發(fā)萎縮性鼻炎、 鼻咽閉鎖或鼻腔粘連等并發(fā)癥，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。在化療期采取鼻咽沖洗可將鼻腔內(nèi)分泌物及壞死脫落的癌細(xì)胞沖洗干凈，維持其鼻咽部潔凈，加快鼻咽部位血液循環(huán)，使鼻咽細(xì)胞含氧量提高，起到消炎止痛、降低感染目的，可間接增加鼻咽癌細(xì)胞放療敏感性，有益于增加鼻咽局部腫瘤抑制率。目前，開(kāi)放式鼻腔沖洗法為臨床上常用鼻腔沖洗方法，但該方法存在出水不穩(wěn)定，易造成患者嗆水，并且只可對(duì)局部鼻腔進(jìn)行清洗，沖洗不全面，且沖洗液易被污染，增加患者鼻咽部感染率。閉合式鼻咽沖洗法作用原理為通過(guò)一次鼻腔沖洗器，使沖洗液?jiǎn)蜗蜻M(jìn)入患者鼻腔及鼻咽部，在正壓下擠入鼻腔、鼻咽［11］。采用閉合式鼻咽沖洗法觀(guān)察組患者，其鼻咽分泌物黏稠度及鼻咽黏膜反應(yīng)程度均低于對(duì)照組（P＜0.01）。結(jié)果說(shuō)明，對(duì)鼻咽癌放療患者行閉合式鼻咽沖洗法可有效改善其鼻咽狀況。原因主要為閉合式鼻咽沖洗法使用一次鼻腔沖洗器，可單向把沖洗液從洗鼻器送入鼻腔及鼻咽部，并使沖洗液在正壓作用下流入鼻咽及鼻腔，而不會(huì)造成沖洗液向瓶?jī)?nèi)反流；沖洗中，液流速易調(diào)節(jié)且穩(wěn)定，避免患者出現(xiàn)嗆水狀況，緩解其在鼻咽沖洗時(shí)產(chǎn)生的不適反應(yīng)，提高患者鼻咽沖洗耐受性，從而提升鼻咽沖洗效果，改善鼻咽狀況。本研究中，觀(guān)察組患者呼吸道不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.01）。說(shuō)明閉合式鼻咽沖洗法可有效降低鼻咽癌放療患者呼吸道不良反應(yīng)發(fā)生率。原因主要為鼻腔沖洗借助一次性輸液器，將沖洗液送入到患者鼻腔中，可增大黏液纖毛傳輸速率及纖毛擺動(dòng)頻率，確保鼻黏膜內(nèi)環(huán)境的平穩(wěn)，緩解或消除鼻腔黏膜水腫，從而防止鼻咽癌放療后鼻腔粘連的發(fā)生，同時(shí)閉合式鼻咽沖洗法可將鼻腔中的分泌物有效排出，加快血液循環(huán)，增加患者鼻腔細(xì)胞中的氧含量，抑制鼻腔中細(xì)菌的繁殖，降低呼吸道不良反應(yīng)率，從而有效達(dá)到止痛消炎目的［12-13］。

表2 兩組患者呼吸道不良反應(yīng)發(fā)生率的比較n/%

表3 兩組患者舒適度比較 n/%

3.2 閉合式鼻咽沖洗法可提高行鼻咽沖洗患者的舒適度

本結(jié)果顯示，采用閉合式鼻咽沖洗法的觀(guān)察組患者舒適度優(yōu)于采用開(kāi)放式鼻腔沖洗法的對(duì)照組患者（P＜0.001）。結(jié)果說(shuō)明，閉合式鼻咽沖洗法可提高鼻咽癌放療患者舒適度。與傳統(tǒng)開(kāi)放式?jīng)_洗法相比，閉合式鼻咽沖洗法能更好地降低鼻咽黏膜反應(yīng)，提高患者鼻咽沖洗效果；閉合式鼻咽沖洗法運(yùn)用雙正壓反回流技術(shù)［14-15］，可保證沖洗液從洗鼻器中出來(lái)時(shí)水流恒壓平穩(wěn)，在最大程度地對(duì)鼻咽部進(jìn)行清洗的同時(shí)，提高了患者沖洗舒適度。

4 結(jié)論

綜上所述，對(duì)鼻咽癌放療患者行閉合式鼻咽沖洗法可有效改善其鼻咽狀況、 降低呼吸道不良反應(yīng)發(fā)生率及提高舒適度，值得臨床推廣應(yīng)用。