合浩 呂鑫 李曉霞 冒才英 周莉 黃芹 薛瑩 方靜 莫敏

(云南省精神病醫(yī)院，昆明，650000)

1 臨床病例資料

患者，男，59歲，因“入睡困難十余年”于2019年8月12日來我科門診就診。患者訴十多年前因家庭瑣事出現(xiàn)夜眠差，表現(xiàn)為入睡困難，嚴重時整夜無法入睡。逐漸發(fā)展成一到晚上就擔心睡不著，煩躁不安，第2天感到疲乏、困倦、容易累，沒有力氣，慢慢養(yǎng)成白天睡午覺的習慣,感覺很痛苦。剛開始每周有3～4 d睡不好，后發(fā)展為每天如此。盡管睡眠環(huán)境很好，仍無法入睡。遂服用中藥以改善睡眠，初起有效，入睡困難有改善，后改為間斷服用。2年前開始間斷服用右佐匹克隆片3～7.5 mg/d，睡眠改善均不明顯。于2019年5月6日至我院老年精神病科就診，診斷：慢性失眠障礙。予酒石酸唑吡坦5～10 mg/每晚，服藥初期睡眠有所改善，持續(xù)服藥2個月后藥效減退，入睡困難改善不明顯，自行加量唑吡坦至15 mg/每晚，后睡眠有改善。1周后又感到入睡困難，于2019年8月初開始每隔1周左右出現(xiàn)因藥效減退而頻繁增加藥量，直至就診前服用唑吡坦40 mg/每晚，才能入睡，但對睡眠質(zhì)量仍然不滿意。來診時表示當晚睡不好則還將繼續(xù)增加唑吡坦的用量。服用唑吡坦期間曾試圖停藥，但停藥就入睡困難，并伴有心慌、煩躁及頭暈。患者一想到自己每晚服用這么多“安眠藥”便感覺害怕、緊張并擔心，“都不敢想以后怎么辦”。

既往病史：患有前列腺炎性反應9年，目前未治療。個人史、家族史無特殊。入院體格檢查未見明顯陽性體征。精神檢查：意識清晰，定向準確，接觸交談可，未引出幻覺、錯覺，未見明顯思維形式及內(nèi)容障礙。睡眠不滿意的主訴突出，情緒顯得焦慮，擔心自己長期睡眠不好是否會導致什么問題，擔心長期服用唑吡坦會不會上癮，產(chǎn)生依賴了怎么辦？日間困倦，沒有精力，不想做事。對疾病的認識不全。

患者病程十余年，存在入睡困難，過分關(guān)注睡眠問題，睡眠不滿意引起明顯的苦惱，日間困倦疲乏，社會功能受影響。服用唑吡坦后耐受性逐漸增加，停藥出現(xiàn)戒斷癥狀。既往無相關(guān)疾病史，查體未見明顯陽性體征，診斷：慢性失眠障礙伴唑吡坦依賴，予鹽酸曲唑酮50(前3 d)～100 mg(3 d后)/晚、富馬酸喹硫平25～100 mg/晚(25 mg起，患者視情況可自行加量至100 mg)及進行替代唑吡坦治療，并輔以睡眠衛(wèi)生教育，改善患者失眠的情況?？紤]患者自行加量至酒石酸唑吡坦至40 mg/晚，停藥可能會出現(xiàn)藥物戒斷反應，囑其將酒石酸唑吡坦減量至20 mg/晚，1周后復診逐步調(diào)整藥量?；颊哂?019年8月19日至我科門診復診，訴回家后按醫(yī)囑服用曲唑酮100 mg/晚及喹硫平100 mg/晚，院外已于4 d內(nèi)逐步停用唑吡坦(患者自訴每天較前一天減一半唑吡坦的劑量)，未再出現(xiàn)入睡困難，睡眠滿意。停用唑吡坦當天出現(xiàn)全身肌肉疼痛、輕度頭暈，但第2天就沒有上述癥狀。2019年8月26日再次復診，病情平穩(wěn)，睡眠未再波動。下一步待患者睡眠情況穩(wěn)定后，逐漸減曲唑酮及喹硫平的劑量直至停用，必要時輔以失眠的認知行為治療。

2 討論

唑吡坦是一種咪唑吡啶衍生物類鎮(zhèn)靜催眠藥，可選擇性阻斷中樞系統(tǒng)γ-氨基丁酸(GABAA)受體的亞型ω1受體，增加GABA的傳遞，抑制神經(jīng)元激動，發(fā)揮其藥理作用。臨床工作者多有唑吡坦不易產(chǎn)生依賴的觀念，因其起效快，不良反應較少，臨床上使用逐漸增多，然而關(guān)于對唑吡坦的藥物依賴報道相繼出現(xiàn)。任蘭振等[4]報道了兩例唑吡坦依賴，兩例患者均使用唑吡坦來改善睡眠，隨后出現(xiàn)藥物依賴，其中一例患者唑吡坦平均用量為40 mg/晚，最高用量達100 mg/晚，另一例患者唑吡坦用量為40 mg/晚，兩例患者停藥后均有戒斷癥狀。2016年董再文等[5]報道了雙相情感障礙患者唑吡坦藥物依賴1例。Haji等[6]報告了1例患有心境障礙及睡眠障礙的伊朗女性使用唑吡坦并產(chǎn)生依賴。Bajaj等[7]報道1例使用極高劑量唑吡坦的患者，該患者在戒酒過程中，服用唑吡坦改善睡眠出現(xiàn)戒斷癥狀。美國食品與藥品監(jiān)督管理局(US Food and Drug Administration，US FDA)批準唑吡坦用于睡眠啟動困難和睡眠維持困難患者的短期治療，使用劑量不應超過10 mg/d，用藥7～10 d后睡眠改善不明顯的應評估患者的精神癥狀或生理狀況[8]。既往報道及本案例中，患者均表現(xiàn)出對唑吡坦耐受性增高，考慮可能是這一類患者CYP代謝類型為快速代謝型有關(guān)，導致藥物在體內(nèi)被快速代謝，患者癥狀得不到改善而快速增加使用劑量。

3 結(jié)論