陳艷華 黃拔威

(福建省立金山醫(yī)院內(nèi)科，福州，350001)

重癥肺炎患者多合并呼吸窘迫、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等征象。故需高濃度吸氧，機械通氣，血管活性藥物支持[1-2]。因重癥肺炎病情進展快速，預(yù)后差，死亡率高，故疾病早期及時采取針對性干預(yù)措施對改善預(yù)后有積極意義[3]。血清白細胞、中性粒細胞計數(shù)及降鈣素原(PCT)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)及尿素氮(BUN)均是針對重癥肺炎的入院常規(guī)檢測指標，本研究就重癥肺炎患者臨床因素及相關(guān)指標早期數(shù)值及最高值對預(yù)后評估的價值分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月至2019年5月福建省立金山醫(yī)院內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科收治的成年重癥肺炎患者53例作為研究對象。就所有患者臨床特征、入院24 h血清白細胞、中性粒細胞計數(shù)、PCT及住院期間血清白細胞、中性粒細胞、PCT、CRP、BUN最高值及臨床預(yù)后行回顧分析。

1.2 診斷標準 符合下述一項或如下三項者即可診斷為重癥肺炎[2]。主癥：1)需氣管插管通氣；2)膿毒癥休克經(jīng)液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥物治療。次癥：1)呼吸頻率>30次/min；2)低氧血癥：PaO2/FIO2<250 mmHg；3)多肺葉浸潤；4)意識障礙；5)BUN≥7.14 mmol/L；6)收縮壓<90 mmHg需進行液體復(fù)蘇治療。

1.3 納入標準 納入患者資料完整可靠；年齡≥18周歲；符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會于2016年制定的《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診治標準》中重癥肺炎診斷標準者。

1.4 排除標準 排除合并肺外嚴重感染；嚴重血液病、艾滋病、骨髓抑制等免疫抑制；其他因素致死患者。

1.5 研究方法 依照臨床預(yù)后將患者分為死亡及存活組。比較2組年齡、性別、吸煙史，是否合并糖尿病、慢性腎臟病、COPD或哮喘、結(jié)締組織病，使用激素及免疫抑制劑情況，器能障礙綜合征(MODS)發(fā)生情況，休克情況，機械通氣情況，睡眠質(zhì)量等進行觀察和比較。入院后采集患者的靜脈血樣本，應(yīng)用XN-B3sysmex五分類血細胞分析儀對血白細胞及中性粒水平進行檢測，應(yīng)用BNII特定蛋白分析儀(德國西門子公司)對血清CRP水平進行檢測，應(yīng)用cobas6000型全自動血液生化分析儀(瑞士羅氏公司)對血清PCT及BUN水平進行檢測。選取入院后24 h內(nèi)首次血白細胞、中性粒細胞、PCT值，選取入院期間監(jiān)測血白細胞、中性粒細胞、PCT、CRP、BUN最高值。

1.6 觀察指標 比較2組臨床因素，分析血清白細胞、中性粒細胞、PCT早期值及最高值，血CRP、BUN最高值與預(yù)后相關(guān)性。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)輸入Excel 2003軟件，采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用連續(xù)校正卡方檢驗、非參數(shù)檢驗、多項二元Logistic回歸性分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床特征比較 所有患者中14例死亡，死亡率為26.40%，死亡者機械通氣比率顯著高于存活組，睡眠質(zhì)量差比率(PSQI≥16)高于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。組間年齡、性別、吸煙史、糖尿病史、慢性腎臟病史、COPD或哮喘史、自身免疫性疾病史、免疫抑制劑或激素使用史、休克及并發(fā)癥等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 血白細胞、中性粒水平、PCT、CRP、BUN水平對患者預(yù)后的價值分析 Logistic回歸分析可知血BUN與重癥肺炎預(yù)后存在顯著相關(guān)性(P<0.05)。而首次血白細胞、中性粒細胞、PCT最高值，最高白細胞數(shù)、最高中性粒細胞、PCT、CRP對重癥肺炎無獨立相關(guān)性(P>0.05)。見表2。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，對于重癥肺炎患者，機械通氣情況與其預(yù)后相關(guān)，這與既往多項研究相符[3]。提示未進行機械通氣為死亡的保護因素。匹茲堡睡眠質(zhì)量影響指數(shù)(PSQI)是反應(yīng)近1個月內(nèi)睡眠質(zhì)量的一個較好指標。PSQI≥16提示睡眠質(zhì)量很差。本研究提示，睡眠質(zhì)量差(PSQI指數(shù)≥16)比例在不同預(yù)后重癥肺炎患者中有統(tǒng)計學(xué)意義，考慮由于預(yù)后差者病情重，影響睡眠質(zhì)量。近年來，有研究結(jié)果顯示，年齡、合并MODS、SOFA評分、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分(APACHⅡ評分)、血糖升高與重癥肺炎的預(yù)后相關(guān)[4]。但本研究結(jié)果顯示2組年齡、性別構(gòu)成、吸煙史、糖尿病史、慢性腎臟病史、COPD或哮喘史、結(jié)締組織病史、免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史、休克及MODS等因素可能與其預(yù)后缺乏相關(guān)性，與上述有所差異，多考慮與研究對象異質(zhì)性及樣本量小相關(guān)。

表1 2組患者臨床特征比較

注：“-”為Fisher確切概率法，無χ2值

表2 血白細胞、中性粒水平、PCT、CRP、BUN水平對患者預(yù)后相關(guān)性的Logistic回歸分析

在檢驗結(jié)果方面，本研究結(jié)果顯示，血BUN水平可能對重癥肺炎預(yù)后有預(yù)測價值,這與既往研究結(jié)果相符[4-6]。BUN上升可見腎灌注不足，循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定。故BUN可作為重癥肺炎及預(yù)后評價的重要指標。近年來，有研究結(jié)果提示，入院早期降鈣素原對預(yù)測老年重癥肺炎有一定價值，CRP、降鈣素原檢測可能對重癥肺炎預(yù)后有一定價值[7-8]。本研究結(jié)果提示入PCT及CRP對重癥肺炎預(yù)后無預(yù)測價值，與上述結(jié)論不相符，考慮可能與本研究為回顧性研究，樣本采集頻次及時間不同有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，白細胞檢測對重癥肺炎預(yù)后無預(yù)測價值，這一結(jié)論證實了既往研究結(jié)果[8]。

綜上所述，重癥肺炎患者有創(chuàng)機械通氣情況、睡眠質(zhì)量情況、血BUN水平可能對預(yù)后有一定價值。醫(yī)師可根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)評估患者病情并行處理。但臨床尚未認定單一指標可準確評估重癥肺炎預(yù)后。需結(jié)合病情、狀態(tài)、多種指標聯(lián)合評估患者預(yù)后[9-11]。