程 昇，沈曉燕

(浙江省紹興市婦幼保健院，浙江 紹興 312000)

臍帶繞頸是產(chǎn)科的一種常見疾病，其發(fā)生率約為25%[1]，其易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫，使產(chǎn)程延長，且在新生兒窒息中約有25%是因臍帶因素而致[2]。因臍帶繞頸纏繞程度的不同，對胎兒的影響亦存在不同，纏繞較緊者對胎兒供血影響較大，可導(dǎo)致圍生期胎兒缺氧、窒息，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[3]。本文通過多普勒超聲對臍帶繞頸深度進(jìn)行測量，并對胎兒大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)和臍動脈(umbilical artery，UA)各項(xiàng)血流參數(shù)進(jìn)行測定，進(jìn)一步分析臍帶繞頸胎兒MCA和UA的搏動指數(shù)(pulsatility index，PI)、阻力指數(shù)(resistence index，RI)、收縮期最大速度/舒張期最小速度(stolic maximum velocity/diastolic minimum velocity，S/D)與壓跡深度的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取紹興市婦幼保健院2017年3年至2018年3月200例行產(chǎn)前超聲檢查的孕晚期疑似臍帶繞頸，后經(jīng)分娩確定診斷結(jié)果的胎兒。根據(jù)繞頸情況的不同將其分為：繞頸一周者為A組(163例)，繞頸超過一周者為B組(37例)(包括繞頸二周32例，三周2例，四周2例，五周1例)，另選取同期50例正常孕晚期胎兒為對照組。A組孕婦年齡為22～30歲，平均(27.86±1.15)歲；孕周37～40周，平均(38.13±0.57)周；B組孕婦年齡為22～32歲，平均(28.03±1.35)歲；孕周37～42周，平均(38.45±0.68)周；對照組孕婦年齡為21～31歲，平均(27.24±1.26)歲；孕周37～41周，平均(38.09±0.68)周。三組孕婦年齡和孕周的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。三組孕婦均為單胎頭位，經(jīng)彩色多普勒超聲診斷，羊水、胎盤均未見異常，未見宮內(nèi)發(fā)育遲緩或先天性畸形等異常情況。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且所有受試者均自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

采用彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司，Voluson E8型)，凸陣探頭，頻率為2～8MHz。取胎兒自然位，對其頸后皮膚壓跡深度畸形測量。先縱切面顯示脊柱2條平行強(qiáng)回聲，至能夠清晰顯示頸椎和頸后皮膚，對其皮膚線壓跡進(jìn)行觀察；從壓跡兩端皮膚表面作一連線，對其壓跡最底部到連線的垂直距離進(jìn)行測量，記為壓跡深度。繞頸超過一周者，對其最深壓跡進(jìn)行測量，記為壓跡深度。通過多普勒超聲對各組胎兒MCA和UA的各血流參數(shù)進(jìn)行檢測，隨訪記錄各組孕婦胎心監(jiān)護(hù)異常情況、第二產(chǎn)程時間及分娩方式，以了解胎兒妊娠結(jié)局。

1.2.1 大腦中動脈的血流檢測

孕婦平臥位常規(guī)檢查胎兒、胎盤及羊水情況，仔細(xì)測量雙頂徑、腹圍、股骨長度以評價胎兒的發(fā)育情況。在測量胎兒雙頂徑的準(zhǔn)確平面時，將探頭向顱底移動，在前中顱簾間可見左右側(cè)蝶骨大翼，與此靠近的左右兩條具有博動的血管即為大腦中動脈，運(yùn)用彩色多普勒超聲技術(shù)在圖像近場一側(cè)距大腦中動脈起始2mm處取樣，在獲得5～8個滿意的心動周期頻譜波形后停頓。采用頻譜自動或人工分析，測量收縮期最大峰值血流速度(Vmax)、舒張末期血流速度(Vmin)、PI、RI和S/D，整個檢查過程中要求孕婦取平臥位，平靜呼吸。脈沖多普勒取樣容積為3mm，盡可能使聲束與血流方向平行，必要時校正角度<20°。

1.2.2 臍動脈的血液檢測

選擇近胎盤處的臍動脈進(jìn)行檢測，因?yàn)樵摬课坏哪殑用}不易移動，而且更能反應(yīng)胎盤血流參數(shù)的真實(shí)及可信度，也便于測量。取樣容積分別置于臍動脈的中央處，在獲得5～8個滿意的心動周期頻譜波形后停幀，采用頻譜自動或人工分析，測量Vmax、Vmin、PI、RI和S/D。整個檢查過程中要求孕婦取平臥位，平靜呼吸。脈沖多普勒取樣容積為3mm，盡可能使聲束與血流方向平行，必要時校正角度≤20°。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臍帶繞頸胎兒壓跡深度的情況

A組的壓跡深度為0.34～1.40cm，平均(0.74±0.15)cm；B組的壓跡深度為0.73～1.22cm，平均(0.98±0.18)cm。

2.2 各組胎兒MCA和UA各血流參數(shù)的比較

A組壓跡深度≥0.80cm和B組胎兒MCA的PI、RI、S/D均顯著高于對照組(均P<0.05)，見表1；各組胎兒UA的PI、RI、S/D比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表1 各組胎兒MCA各血流參數(shù)的比較結(jié)果

注：*與對照組比較P<0.05。

表2 各組胎兒UA各血流參數(shù)的比較結(jié)果

2.3 臍帶繞頸胎兒壓跡深度與MCA和UA各血流參數(shù)的相關(guān)性

經(jīng)Pearson相關(guān)性分析顯示，A組壓跡深度與MCA的PI、RI、S/D均存在正相關(guān)關(guān)系(r值分別為0.38、0.39、0.41，均P<0.05)，而與UA的PI、RI、S/D均無顯著相關(guān)性(r值分別為0.10、0.07、0.12，均P>0.05)；B組壓跡深度與MCA的PI、RI、S/D均存在正相關(guān)關(guān)系(r值分別為0.55、0.70、0.72，均P<0.01)，而與UA的PI、RI、S/D均無顯著相關(guān)性(r值分別為0.15、0.11、0.05，均P<0.05)。

2.4 各組胎兒胎心監(jiān)護(hù)異常、第二產(chǎn)程時間及分娩方式的比較

A組壓跡深度≥0.80cm者胎心異常率較對照組顯著升高(χ2=13.25，P<0.01)，見表3；A組壓跡深度≥0.80cm者第二產(chǎn)程時間較對照組明顯延長(t=14.02，P<0.01)，見表4。在對照組中，經(jīng)陰道分娩33例(66.00%)，剖宮產(chǎn)17例(34.00%)；在A組中，經(jīng)陰道分娩70例(42.94%)，剖宮產(chǎn)93例(57.06%)；B組均行剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)率為100.00%。A組、B組剖宮產(chǎn)率均較對照組明顯增高(χ2值分別為8.14、36.59，均P<0.01)，且B組剖宮產(chǎn)率較A組顯著升高(χ2=22.59，P<0.01)。

表3 各組胎心監(jiān)護(hù)情況的比較結(jié)果 [n(%)]

注：*與對照組比較P<0.05。

表4 經(jīng)陰道分娩第二產(chǎn)程時間的比較結(jié)果

注：*與對照組比較P<0.05。

3 討論

3.1 臍帶繞頸致皮膚壓跡深度可反映繞頸程度

作為母體與胎兒進(jìn)行營養(yǎng)物質(zhì)交換和血?dú)饨粨Q的重要通道，臍帶異?？蓪?dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫[4-5]，對圍生兒的生命安全造成極大的威脅。以往觀點(diǎn)認(rèn)為，臍帶纏繞頸部的圈數(shù)和程度決定其對胎兒產(chǎn)生影響的程度[6]。既往研究表明，若胎兒頸部兩側(cè)出現(xiàn)平行彩帶，則說明臍帶纏繞較緊，而如若呈現(xiàn)“麻花樣”彩色血流，則說明纏繞較松[7-8]。臍帶繞頸過緊可造成臍帶血管受壓，使胎兒供血減少，促使胎兒腦組織受累，最終因腦缺血缺氧而導(dǎo)致胎兒窘迫、新生兒窒息，甚至死胎[9]。本文采用臍帶繞頸致皮膚壓跡深度反映胎兒繞頸的程度，就理論而言，壓跡深度越大，對頸部的壓迫作用越強(qiáng)。本研究發(fā)現(xiàn)，A組臍帶繞頸一周壓跡深度為0.34～1.40cm，平均(0.74±0.15)cm；B組臍帶繞頸超過一周壓跡深度為0.73～1.22cm，平均(0.98±0.18)cm。這顯示繞頸超過一周的胎兒頸后皮膚壓跡深度均超過0.70cm，說明纏繞周數(shù)越多，越易導(dǎo)致纏繞較緊。

3.2 胎兒MCA血流參數(shù)與臍帶繞頸壓跡深度的相關(guān)性分析

在顱內(nèi)供血量中，MCA約占80%，其是頸內(nèi)動脈的重要分支。研究表明，對MCA各項(xiàng)血流參數(shù)進(jìn)行測量有助于早期發(fā)現(xiàn)并判斷胎兒是否發(fā)生宮內(nèi)窘迫[10]，但有研究則認(rèn)為臍帶繞頸胎兒與正常胎兒MCA各項(xiàng)血流參數(shù)的比較并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]，其提示不同研究者之間的結(jié)論存在較大差異。近期國內(nèi)研究報道，相比正常胎兒，臍帶繞頸胎兒MCA血流RI、PI及S/D值均明顯增高[12]。本研究顯示，A組壓跡深度≥0.80cm和B組胎兒MCA的PI、RI、S/D均顯著高于對照組；經(jīng)Pearson相關(guān)性分析顯示，A組壓跡深度與MCA的PI、RI、S/D均存在正相關(guān)關(guān)系(均P<0.05)，B組壓跡深度與MCA的PI、RI、S/D亦存在正相關(guān)關(guān)系(均P<0.01)。因臍帶繞頸的發(fā)生，使胎兒頸部血管造成機(jī)械壓迫，頸內(nèi)動脈管腔變細(xì)，阻力增加，造成顱內(nèi)血流量明顯減少，并且因臍帶長期持續(xù)性壓迫頸部血管，難以有效發(fā)揮腦保護(hù)效應(yīng)的調(diào)節(jié)作用[13]。同時，因胎兒顱內(nèi)靜脈壓迫回流受阻，使得腦循環(huán)阻力增加，而進(jìn)一步減少血流量，最終可導(dǎo)致胎兒腦缺氧。本研究結(jié)果提示，MCA在胎兒宮內(nèi)缺氧中的血流參數(shù)變化較UA出現(xiàn)更早、更敏感，與國內(nèi)研究報道相符[14]。

3.3 胎兒UA血流參數(shù)與臍帶繞頸胎兒壓跡深度的相關(guān)性分析

研究表明，UA各項(xiàng)血流參數(shù)在臍帶繞頸胎兒與正常胎兒中的比較并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]。而有研究提出相反的觀點(diǎn)，認(rèn)為有關(guān)UA各項(xiàng)血流參數(shù)進(jìn)行測量對早期發(fā)現(xiàn)胎兒是否發(fā)生宮內(nèi)窘迫具有重要的預(yù)測價值[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，各組胎兒UA的PI、RI、S/D比較并無明顯差異，經(jīng)Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，A組壓跡深度與UA的PI、RI、S/D均無顯著關(guān)系(均P>0.05)；B組壓跡深度與UA的PI、RI、S/D亦無顯著關(guān)系(均P>0.05)。分析其原因，可能因臍帶富含華通膠，其本身的順應(yīng)性較好，通常對臍帶的壓迫并不會引起UA的順應(yīng)性與彈性異常改變。

綜上所述，孕晚期臍帶繞頸胎兒壓跡深度與MCA的PI、RI、S/D密切相關(guān)，而與UA的PI、RI、S/D均無顯著相關(guān)性，提示MCA各血流參數(shù)較UA更敏感，且繞頸一周壓跡深度≥0.80cm者胎心異常率明顯升高，第二產(chǎn)程延長，可能會導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧。