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        胎兒動脈指數(shù)與臍帶繞頸壓跡深度的相關(guān)性

        2019-11-02 01:17:44沈曉燕
        中國婦幼健康研究 2019年10期
        關(guān)鍵詞:臍帶胎兒血流

        程 昇,沈曉燕

        (浙江省紹興市婦幼保健院,浙江 紹興 312000)

        臍帶繞頸是產(chǎn)科的一種常見疾病,其發(fā)生率約為25%[1],其易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫,使產(chǎn)程延長,且在新生兒窒息中約有25%是因臍帶因素而致[2]。因臍帶繞頸纏繞程度的不同,對胎兒的影響亦存在不同,纏繞較緊者對胎兒供血影響較大,可導(dǎo)致圍生期胎兒缺氧、窒息,嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[3]。本文通過多普勒超聲對臍帶繞頸深度進(jìn)行測量,并對胎兒大腦中動脈(middle cerebral artery,MCA)和臍動脈(umbilical artery,UA)各項(xiàng)血流參數(shù)進(jìn)行測定,進(jìn)一步分析臍帶繞頸胎兒MCA和UA的搏動指數(shù)(pulsatility index,PI)、阻力指數(shù)(resistence index,RI)、收縮期最大速度/舒張期最小速度(stolic maximum velocity/diastolic minimum velocity,S/D)與壓跡深度的相關(guān)性。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取紹興市婦幼保健院2017年3年至2018年3月200例行產(chǎn)前超聲檢查的孕晚期疑似臍帶繞頸,后經(jīng)分娩確定診斷結(jié)果的胎兒。根據(jù)繞頸情況的不同將其分為:繞頸一周者為A組(163例),繞頸超過一周者為B組(37例)(包括繞頸二周32例,三周2例,四周2例,五周1例),另選取同期50例正常孕晚期胎兒為對照組。A組孕婦年齡為22~30歲,平均(27.86±1.15)歲;孕周37~40周,平均(38.13±0.57)周;B組孕婦年齡為22~32歲,平均(28.03±1.35)歲;孕周37~42周,平均(38.45±0.68)周;對照組孕婦年齡為21~31歲,平均(27.24±1.26)歲;孕周37~41周,平均(38.09±0.68)周。三組孕婦年齡和孕周的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。三組孕婦均為單胎頭位,經(jīng)彩色多普勒超聲診斷,羊水、胎盤均未見異常,未見宮內(nèi)發(fā)育遲緩或先天性畸形等異常情況。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),且所有受試者均自愿簽署知情同意書。

        1.2 方法

        采用彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司,Voluson E8型),凸陣探頭,頻率為2~8MHz。取胎兒自然位,對其頸后皮膚壓跡深度畸形測量。先縱切面顯示脊柱2條平行強(qiáng)回聲,至能夠清晰顯示頸椎和頸后皮膚,對其皮膚線壓跡進(jìn)行觀察;從壓跡兩端皮膚表面作一連線,對其壓跡最底部到連線的垂直距離進(jìn)行測量,記為壓跡深度。繞頸超過一周者,對其最深壓跡進(jìn)行測量,記為壓跡深度。通過多普勒超聲對各組胎兒MCA和UA的各血流參數(shù)進(jìn)行檢測,隨訪記錄各組孕婦胎心監(jiān)護(hù)異常情況、第二產(chǎn)程時間及分娩方式,以了解胎兒妊娠結(jié)局。

        1.2.1 大腦中動脈的血流檢測

        孕婦平臥位常規(guī)檢查胎兒、胎盤及羊水情況,仔細(xì)測量雙頂徑、腹圍、股骨長度以評價胎兒的發(fā)育情況。在測量胎兒雙頂徑的準(zhǔn)確平面時,將探頭向顱底移動,在前中顱簾間可見左右側(cè)蝶骨大翼,與此靠近的左右兩條具有博動的血管即為大腦中動脈,運(yùn)用彩色多普勒超聲技術(shù)在圖像近場一側(cè)距大腦中動脈起始2mm處取樣,在獲得5~8個滿意的心動周期頻譜波形后停頓。采用頻譜自動或人工分析,測量收縮期最大峰值血流速度(Vmax)、舒張末期血流速度(Vmin)、PI、RI和S/D,整個檢查過程中要求孕婦取平臥位,平靜呼吸。脈沖多普勒取樣容積為3mm,盡可能使聲束與血流方向平行,必要時校正角度<20°。

        1.2.2 臍動脈的血液檢測

        選擇近胎盤處的臍動脈進(jìn)行檢測,因?yàn)樵摬课坏哪殑用}不易移動,而且更能反應(yīng)胎盤血流參數(shù)的真實(shí)及可信度,也便于測量。取樣容積分別置于臍動脈的中央處,在獲得5~8個滿意的心動周期頻譜波形后停幀,采用頻譜自動或人工分析,測量Vmax、Vmin、PI、RI和S/D。整個檢查過程中要求孕婦取平臥位,平靜呼吸。脈沖多普勒取樣容積為3mm,盡可能使聲束與血流方向平行,必要時校正角度≤20°。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        2 結(jié)果

        2.1 臍帶繞頸胎兒壓跡深度的情況

        A組的壓跡深度為0.34~1.40cm,平均(0.74±0.15)cm;B組的壓跡深度為0.73~1.22cm,平均(0.98±0.18)cm。

        2.2 各組胎兒MCA和UA各血流參數(shù)的比較

        A組壓跡深度≥0.80cm和B組胎兒MCA的PI、RI、S/D均顯著高于對照組(均P<0.05),見表1;各組胎兒UA的PI、RI、S/D比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表2。

        表1 各組胎兒MCA各血流參數(shù)的比較結(jié)果

        注:*與對照組比較P<0.05。

        表2 各組胎兒UA各血流參數(shù)的比較結(jié)果

        2.3 臍帶繞頸胎兒壓跡深度與MCA和UA各血流參數(shù)的相關(guān)性

        經(jīng)Pearson相關(guān)性分析顯示,A組壓跡深度與MCA的PI、RI、S/D均存在正相關(guān)關(guān)系(r值分別為0.38、0.39、0.41,均P<0.05),而與UA的PI、RI、S/D均無顯著相關(guān)性(r值分別為0.10、0.07、0.12,均P>0.05);B組壓跡深度與MCA的PI、RI、S/D均存在正相關(guān)關(guān)系(r值分別為0.55、0.70、0.72,均P<0.01),而與UA的PI、RI、S/D均無顯著相關(guān)性(r值分別為0.15、0.11、0.05,均P<0.05)。

        2.4 各組胎兒胎心監(jiān)護(hù)異常、第二產(chǎn)程時間及分娩方式的比較

        A組壓跡深度≥0.80cm者胎心異常率較對照組顯著升高(χ2=13.25,P<0.01),見表3;A組壓跡深度≥0.80cm者第二產(chǎn)程時間較對照組明顯延長(t=14.02,P<0.01),見表4。在對照組中,經(jīng)陰道分娩33例(66.00%),剖宮產(chǎn)17例(34.00%);在A組中,經(jīng)陰道分娩70例(42.94%),剖宮產(chǎn)93例(57.06%);B組均行剖宮產(chǎn),剖宮產(chǎn)率為100.00%。A組、B組剖宮產(chǎn)率均較對照組明顯增高(χ2值分別為8.14、36.59,均P<0.01),且B組剖宮產(chǎn)率較A組顯著升高(χ2=22.59,P<0.01)。

        表3 各組胎心監(jiān)護(hù)情況的比較結(jié)果 [n(%)]

        注:*與對照組比較P<0.05。

        表4 經(jīng)陰道分娩第二產(chǎn)程時間的比較結(jié)果

        注:*與對照組比較P<0.05。

        3 討論

        3.1 臍帶繞頸致皮膚壓跡深度可反映繞頸程度

        作為母體與胎兒進(jìn)行營養(yǎng)物質(zhì)交換和血?dú)饨粨Q的重要通道,臍帶異??蓪?dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫[4-5],對圍生兒的生命安全造成極大的威脅。以往觀點(diǎn)認(rèn)為,臍帶纏繞頸部的圈數(shù)和程度決定其對胎兒產(chǎn)生影響的程度[6]。既往研究表明,若胎兒頸部兩側(cè)出現(xiàn)平行彩帶,則說明臍帶纏繞較緊,而如若呈現(xiàn)“麻花樣”彩色血流,則說明纏繞較松[7-8]。臍帶繞頸過緊可造成臍帶血管受壓,使胎兒供血減少,促使胎兒腦組織受累,最終因腦缺血缺氧而導(dǎo)致胎兒窘迫、新生兒窒息,甚至死胎[9]。本文采用臍帶繞頸致皮膚壓跡深度反映胎兒繞頸的程度,就理論而言,壓跡深度越大,對頸部的壓迫作用越強(qiáng)。本研究發(fā)現(xiàn),A組臍帶繞頸一周壓跡深度為0.34~1.40cm,平均(0.74±0.15)cm;B組臍帶繞頸超過一周壓跡深度為0.73~1.22cm,平均(0.98±0.18)cm。這顯示繞頸超過一周的胎兒頸后皮膚壓跡深度均超過0.70cm,說明纏繞周數(shù)越多,越易導(dǎo)致纏繞較緊。

        3.2 胎兒MCA血流參數(shù)與臍帶繞頸壓跡深度的相關(guān)性分析

        在顱內(nèi)供血量中,MCA約占80%,其是頸內(nèi)動脈的重要分支。研究表明,對MCA各項(xiàng)血流參數(shù)進(jìn)行測量有助于早期發(fā)現(xiàn)并判斷胎兒是否發(fā)生宮內(nèi)窘迫[10],但有研究則認(rèn)為臍帶繞頸胎兒與正常胎兒MCA各項(xiàng)血流參數(shù)的比較并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11],其提示不同研究者之間的結(jié)論存在較大差異。近期國內(nèi)研究報道,相比正常胎兒,臍帶繞頸胎兒MCA血流RI、PI及S/D值均明顯增高[12]。本研究顯示,A組壓跡深度≥0.80cm和B組胎兒MCA的PI、RI、S/D均顯著高于對照組;經(jīng)Pearson相關(guān)性分析顯示,A組壓跡深度與MCA的PI、RI、S/D均存在正相關(guān)關(guān)系(均P<0.05),B組壓跡深度與MCA的PI、RI、S/D亦存在正相關(guān)關(guān)系(均P<0.01)。因臍帶繞頸的發(fā)生,使胎兒頸部血管造成機(jī)械壓迫,頸內(nèi)動脈管腔變細(xì),阻力增加,造成顱內(nèi)血流量明顯減少,并且因臍帶長期持續(xù)性壓迫頸部血管,難以有效發(fā)揮腦保護(hù)效應(yīng)的調(diào)節(jié)作用[13]。同時,因胎兒顱內(nèi)靜脈壓迫回流受阻,使得腦循環(huán)阻力增加,而進(jìn)一步減少血流量,最終可導(dǎo)致胎兒腦缺氧。本研究結(jié)果提示,MCA在胎兒宮內(nèi)缺氧中的血流參數(shù)變化較UA出現(xiàn)更早、更敏感,與國內(nèi)研究報道相符[14]。

        3.3 胎兒UA血流參數(shù)與臍帶繞頸胎兒壓跡深度的相關(guān)性分析

        研究表明,UA各項(xiàng)血流參數(shù)在臍帶繞頸胎兒與正常胎兒中的比較并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]。而有研究提出相反的觀點(diǎn),認(rèn)為有關(guān)UA各項(xiàng)血流參數(shù)進(jìn)行測量對早期發(fā)現(xiàn)胎兒是否發(fā)生宮內(nèi)窘迫具有重要的預(yù)測價值[15]。本研究發(fā)現(xiàn),各組胎兒UA的PI、RI、S/D比較并無明顯差異,經(jīng)Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示,A組壓跡深度與UA的PI、RI、S/D均無顯著關(guān)系(均P>0.05);B組壓跡深度與UA的PI、RI、S/D亦無顯著關(guān)系(均P>0.05)。分析其原因,可能因臍帶富含華通膠,其本身的順應(yīng)性較好,通常對臍帶的壓迫并不會引起UA的順應(yīng)性與彈性異常改變。

        綜上所述,孕晚期臍帶繞頸胎兒壓跡深度與MCA的PI、RI、S/D密切相關(guān),而與UA的PI、RI、S/D均無顯著相關(guān)性,提示MCA各血流參數(shù)較UA更敏感,且繞頸一周壓跡深度≥0.80cm者胎心異常率明顯升高,第二產(chǎn)程延長,可能會導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧。

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