楊 力

（民勤縣人民醫(yī)院，甘肅 民勤 733399）

牙周炎（Periodontitis）是由于牙菌斑中的微生物，牙石及創(chuàng)傷性咬合等局部因素所引起的牙周支持組織的慢性感染性疾病[1]，發(fā)病年齡多為35歲以后，以繼發(fā)性牙齦出血或口腔異味為主要初發(fā)表現(xiàn)，與牙齦炎相似，可伴隨牙齦緣和牙齦乳頭的腫脹及松動，顏色發(fā)深并易出血。目前認為，牙周炎不及時進行治療，炎癥可由牙齦向深層的牙槽骨、牙骨質(zhì)甚至牙髓發(fā)展。隨著病情的發(fā)展，炎癥范圍逐漸擴大，牙周膜被磨壞，牙槽骨逐漸吸收，牙齦與牙根分離，牙齦溝加深導致牙周袋形成；病情進一步發(fā)展，牙周袋內(nèi)壁出現(xiàn)潰瘍及炎性組織，極易導致膿性分泌物殘留，導致牙齦溢膿及口腔異味。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，牙周炎的發(fā)生發(fā)展，對牙髓的活性產(chǎn)生極大的影響，且在臨床治療中，有學者推薦有牙周袋形成但牙髓活性未受影響的患者接受牙周及牙髓聯(lián)合治療，而單純進行牙周治療并不能有效減緩牙髓病變的進程。因此，為更好地掌握重度牙周炎牙周牙髓聯(lián)合治療的方式，明確重度牙周炎患者牙髓治療的具體時機和方法，我們納入了100例中到重度牙周炎患者，采用嚴格1∶1隨機對照方法進行研究。

1 資料與方法

1.1 資料

研究共納入2016年1月至2016年12月收治于我院口腔科門診的慢性中到重度牙周炎患者共100例，并以每人1顆共100顆牙周炎患牙為研究對象，采用前瞻性1∶1隨機對照方法分為實驗組50例，對照組患者50例，其中男性患者78例，女性患者22例，年齡35～61歲；主訴以牙齦出血，牙齦溢膿，牙痛及牙齒松動為主。

1.2 方法

1.2.1 研究對象的納入與排除標準 結(jié)合相關文獻確定本研究納入標準包括[2]：（1）患者年齡大于 18 歲，且小于 70 歲；（2）患病牙齒的牙齦附著喪失大于5 mm；（3）患者牙根投射片顯示牙槽骨質(zhì)破壞長度大于牙根長度的一半；（4）牙齒松動度為Ⅲ度及以下；（5）牙髓活力顯示反應遲鈍，但無牙髓炎相關癥狀；（6）患者自愿加入本研究，充分告知并簽署知情同意書。本研究排除標準包括：（1）患者患病牙層接受根管治療；（2）牙根斷裂，牙齒嚴重磨耗或隱裂牙；（3）6個月內(nèi)接受過牙周炎相關治療；（4）合并心肺或其他系統(tǒng)嚴重疾病患者；（5）依從性較差，無法配合治療的患者。

1.2.2 治療方案 以患者健側(cè)同位置牙齒為對照，檢測患病牙齒的牙髓活力。將100例患者的100顆患病牙齒1∶1隨機對照分為實驗組和對照組，每組各50例。實驗組患者接受牙周牙髓聯(lián)合治療牙周炎，對照組患者單純進行牙周治療[3]。對實驗組患者進行全面的口腔體檢，記錄所選定的患牙的相關臨床指標，并對牙髓進行根管治療，應用超聲清潔設備進行牙齦刮治術，對牙根進行表面修整。對照組患者不接受根管治療，牙周清理及牙根修整與實驗組相同。

1.3 觀察指標

治療前統(tǒng)計患者患病牙齒的牙髓情況，記錄活髓、牙髓部分壞死（包括牙冠部分牙髓壞死或牙根部分牙髓壞死）和牙髓完全壞死的患者例數(shù)。治療后6個月對患者進行臨床隨訪，記錄患者的齦溝出血指數(shù)（SBI）、牙周袋深度（PD）及牙齦附著喪失指數(shù)（AL）[4]。牙周牙髓聯(lián)合治療的療效判定標準為：治愈：患者治療前相關癥狀完全消失，咀嚼功能恢復，牙根透視片顯示牙槽骨吸收停止；好轉(zhuǎn)：患者臨床癥狀減輕，咀嚼功能有一定程度的提高，牙根透視片顯示牙槽骨吸收停止；未愈：患者臨床癥狀及咀嚼功能未得到明顯改善。

1.4 數(shù)據(jù)分析

全部數(shù)據(jù)由統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0進行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗進行組間對比分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗標準確定為α=0.05，當P＜0.05時表示研究結(jié)果具有統(tǒng)計學意義，當P＜0.01時則認為研究結(jié)果具有顯著的統(tǒng)計學意義。

2 研究結(jié)果

2.1 研究納入對象的一般情況

研究納入研究對象在平均年齡、性別組成、牙髓活力指數(shù)及牙髓情況方面，無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05），組間具有可比性。本研究共納入中重度牙周炎患者100例，1∶1隨機對照分為實驗組和對照組，每組50例。實驗組患者平均年齡（46.5±6.34）歲，對照組患者平均年齡（47.1±6.30）歲，組間差異無統(tǒng)計學意義（t=-0.478，P＞0.05）；實驗組患者男性 38 例，女性 12 例，對照組患者男性40例，女性10例，組間差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.233，P＞0.05）；實驗組患者平均牙髓活力指數(shù)（69.2±5.48），對照組患者平均牙髓活力指數(shù)（68.4±4.79），組間差異無統(tǒng)計學意義（t=0.773，P＞0.05）；實驗組患者牙髓情況，活髓 26 例，部分活髓12例，牙髓完全壞死12例，對照組患者牙髓情況，活髓24例，部分活髓12例，牙髓完全壞死14例，組間差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.234，P＞0.05）。見表 1。

表1 研究納入對象的一般情況

2.2 研究納入對象治療后的臨床療效指標結(jié)果

實驗組與對照組在治療6個月后，臨床療效有明顯差異。實驗組患者齦溝出血指數(shù)（SBI）為（0.8±0.28），對照組 SBI為（1.4±0.37），組間具有明顯統(tǒng)計學差異（t=-10.055，P＜0.05）；實驗組患者牙周袋深度（PD）為（5.2±1.09）mm，對照組PD 為（7.3±0.88）mm，組間具有明顯統(tǒng)計學差異（t=-10.773，P＜0.05）；實驗組患者附著喪失指數(shù)（AL）為（5.1±1.12），對照組 AL 為（6.7±0.67），組間具有明顯統(tǒng)計學差異（t=-8.597，P＜0.05）。牙周聯(lián)合牙髓治療中重度牙周炎臨床療效明顯好于單純牙周治療。見表2。

表2 研究納入對象治療后的臨床療效指標結(jié)果

2.3 臨床療效與牙髓活性相關性

研究實驗組患者在治療6個療程后，臨床療效與患者牙髓活性具有明顯相關性。實驗組活髓患者26例，其中治愈患者15例，好轉(zhuǎn)患者9例，未愈患者2例，總有效率（總有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）/總數(shù)×100%）為92.3%；實驗組部分活髓患者12例，其中治愈患者5例，好轉(zhuǎn)患者3例，未愈患者4例，總有效率66.7%；實驗組牙髓完全壞死12例，其中治愈患者1例，好轉(zhuǎn)患者3例，未愈患者8例，總有效率33.3%。牙周牙髓聯(lián)合治療療效與牙髓活性具有明顯相關性（χ2=13.311，P＜0.05）。見表 3。

3 討論

3.1 牙周聯(lián)合牙髓治療療效明顯好于單純牙周治療

表3 研究納入對象治療6個月后臨床療效與牙髓活性相關性[n（%）]

牙髓組織主要作用為形成牙本質(zhì)，具有較強的營養(yǎng)、感覺和防御能力。當牙冠或牙周破損，牙髓腔內(nèi)壁會形成牙本質(zhì)，對損傷的牙冠進行修復，這也是牙髓的自我保護反應。當牙周炎導致牙根暴露后，牙髓組織中將出現(xiàn)炎癥反應，尤其是發(fā)生中到重度的牙周炎時，牙髓將發(fā)生慢性炎癥反應，可出現(xiàn)牙髓充血、出血甚至牙髓壞死，嚴重影響患者咀嚼功能，其產(chǎn)生的慢性疼痛也嚴重降低患者的生活質(zhì)量。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，中到重度的牙周炎患者中，牙髓損傷比例較高，100例患者中牙髓活性良好僅為50例，占50.0%，牙髓活性部分下降的有24例，占24.0%，牙髓完全壞死患者26例，占26.0%。在本研究對牙髓部分壞死及完全壞死的患者進行口腔體檢時，我們發(fā)現(xiàn)實驗組與對照組都有患者出現(xiàn)牙髓腔炎性滲出及出血，牙周炎導致的炎癥病變不僅集中于牙髓，還出現(xiàn)在牙根尖區(qū)及與牙周病損相同的側(cè)支牙根管。目前認為，當牙周出現(xiàn)炎癥，牙周膜會與牙髓腔相通，導致牙周中致病微生物通過側(cè)支交通進入牙髓腔而產(chǎn)生炎癥反應。另外，即使無明顯側(cè)支牙根管存在的情況下，由于牙周炎炎癥侵害，牙本質(zhì)缺損、牙根面出現(xiàn)不平整以至于牙本質(zhì)中的小管暴露，致病菌仍可以進入髓腔，這也是牙周袋及其中炎癥反應長期存在的主要原因[5]。因此，當牙髓組織出現(xiàn)感染或牙根周圍出現(xiàn)炎癥時，牙周組織會進一步出現(xiàn)損傷，因此單純?nèi)コ乐芑蜓浪柚械母腥疽蛩?，并不能完全接觸牙齒病變。實驗組患者齦溝出血指數(shù)（SBI）為（0.8±0.28），對照組 SBI為（1.4±0.37）；實驗組患者牙周袋深度（PD）為（5.2±1.09）mm，對照組PD 為（7.3±0.88）mm；實驗組患者附著喪失指數(shù)（AL）為（5.1±1.12），對照組AL為（6.7±0.67）。牙周聯(lián)合牙髓治療中重度牙周炎臨床療效明顯好于單純牙周治療。

3.2 盡早進行牙周及牙髓聯(lián)合治療，有效提高牙周炎的治療效果

研究中發(fā)現(xiàn)，中到重度的牙周炎患者，牙髓狀態(tài)會受到不同程度的影響，有一半的患者出現(xiàn)牙髓組織的感染甚至壞死。牙周組織的炎癥損傷可以通過臨床癥狀和體檢進行相關評價，而牙髓狀態(tài)則需要輔助檢查判斷其活力。當患者牙髓出現(xiàn)部分壞死時，健康的牙髓組織仍可以維持牙組織的營養(yǎng)供應來保持活性，因此本研究中患者可以出現(xiàn)牙齒的冷熱刺激痛，自發(fā)疼痛和叩擊痛，且牙髓活性反應指數(shù)明顯下降，實驗組和對照組患者牙髓活性指數(shù)分別為（69.2±5.48）和（68.4±4.79），都處于牙髓反應延時水平。本研究成果顯示，當患者出現(xiàn)中重度牙周炎伴牙髓活性下降時，牙周牙髓的聯(lián)合治療取得的療效要明顯好于單純牙周治療。牙周炎主要是由革蘭氏陰性菌厭氧菌感染所致，非手術治療方法主要包括牙齦上清潔、有效控制細菌斑塊、牙齦下刮治和牙根面平整等方法，結(jié)合上述研究內(nèi)容我們發(fā)現(xiàn)，由于牙髓與牙周組織有解剖結(jié)構(gòu)上的相連，單純對牙周炎癥進行清除并不能預防牙髓中炎癥向外擴展，因此聯(lián)合治療后，患者的臨床癥狀改善更加明顯，治療效果更加穩(wěn)定。同時，在對實驗組患者進行分析的過程中我們發(fā)現(xiàn)，當患者牙周炎導致明顯的牙髓感染時，26例活髓患者中治愈患者15例，好轉(zhuǎn)患者9例，未愈患者2例，總有效率為92.3%；而12例部分活髓和12例牙髓完全壞死患者中，臨床治療有效率僅為66.7%和33.3%，明顯低于牙髓健康的患者。因此，在牙周炎發(fā)展早期還未造成牙髓損傷時，如果可以及時對牙周炎癥進行清理和牙根平整，可以有效控制牙髓損傷和感染的進一步擴大，因此，對早期牙周炎患者盡早進行牙周及牙髓聯(lián)合治療，可以有效提高重度牙周炎的臨床治療效果，可以達到控制感染、減小損傷的作用。