張 磊，藺建忠，王 丹

（玉門市第一人民醫(yī)院，甘肅 玉門 735211）

慢性腎衰竭是指各種腎臟病導(dǎo)致腎臟功能漸進(jìn)性不可逆性減退，直至功能喪失所出現(xiàn)的一系列癥狀和代謝紊亂所組成的臨床綜合征，慢性腎衰竭的終末期即為人們常說的尿毒癥。隨著我國社會(huì)的老齡化、血液凈化技術(shù)不斷進(jìn)步以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，老年維持性血液透析尿毒癥患者數(shù)量也在不斷增加。改善老年維持性血液透析尿毒癥患者的預(yù)后已成為重要的研究課題。本研究旨在分析我院近兩年來年齡大于60周歲的行維持性血液透析的老年尿毒癥患者的死亡原因及其相關(guān)危險(xiǎn)因素，為進(jìn)一步提高治療質(zhì)量、降低死亡率提供臨床數(shù)據(jù)資料。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以2015年6月—2017年6月在玉門市第一人民醫(yī)院進(jìn)行維持性血液透析的老年尿毒癥患者59例為研究對象。其中，男34例，女25例；平均年齡（71.6±5.4）歲。原發(fā)病為糖尿病腎病22例（37.3%），高血壓腎病16例（27.1%），慢性腎小球腎炎10例（16.9%），慢性間質(zhì)性腎炎6例（10.2%），多囊腎3例（5.1%），其他2例（3.4%）。其中死亡23例，為死亡組；存活36例，為對照組，對兩組患者進(jìn)行對比研究。

1.2 透析方法

所有患者均行碳酸氫鹽透析，每周透析2～3次，每次4小時(shí)。采用德國Fresenius公司4008B血液透析機(jī)，尼普洛SF-150G空心纖維透析器，透析液流量500ml/分鐘，血流量180～280ml/分鐘，抗凝劑為普通肝素或低分子肝素。血液透析通路為患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺或深靜脈置管。

1.3 觀察指標(biāo)

原發(fā)病、合并疾病、死亡原因，臨床指標(biāo)包括透析開始前及透析3個(gè)月時(shí)血尿素氮（BUN）和血肌酐（Scr）、血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞壓積（HCT）、血漿白蛋白（Alb）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、血鈣（Ca2+）、血磷（P3-）、鈣磷乘積（Ca*P）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者原發(fā)病比較

59例老年維持性血液透析尿毒癥患者中，糖尿病腎病和高血壓腎病是主要病因，占半數(shù)以上。在死亡的23例患者中，糖尿病腎病11例，占47.8%，因此糖尿病腎病也是死亡患者的主要病因，見表1。

表1 兩組患者原發(fā)病比較（例）

2.2 兩組患者開始透析時(shí)合并疾病情況比較（見表2）

從表2可以看出，大多數(shù)老年維持性血液透析尿毒癥患者在開始透析時(shí)就有一種或一種以上的合并疾病。與對照組相比，死亡組患者存在合并癥的比例更高，尤其是有3種及3種以上合并癥，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者開始透析時(shí)合并疾病情況比較（例）

2.3 死亡組患者死亡原因分析

23例死亡患者中，死于心血管疾病10例（43.5%），腦血管疾病5例（21.7%），呼吸衰竭2例（8.7%），感染1例（4.3%），多臟器衰竭1例（4.3%），消化道出血2例（8.7%），腫瘤1例（4.3%）?？梢钥闯?，老年維持性血液透析尿毒癥患者的死亡原因以心腦血管疾病為主。

2.4 兩組患者臨床指標(biāo)比較

與對照組相比，死亡組患者的年齡、透析開始時(shí)BUN和Scr、P3-、Ca*P 顯著高于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而Alb、TC、TG、透析3個(gè)月時(shí)BUN和Scr則顯著低于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組性別、透析齡、Hb、HCT、Ca2+比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組患者臨床指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者臨床指標(biāo)比較（±s）

項(xiàng)目年齡（歲）性別（男/女）透析齡（月）透析開始時(shí)BUN（mmol/L）透析開始時(shí)Scr（umol/L）透析3個(gè)月時(shí)BUN（mmol/L）透析3個(gè)月時(shí)Scr（umol/L）Hb（g/L）HCT（%）Alb（g/L）TC（mmol/L）TG（mmol/L）Ca2+（mmol/L）P3-（mmol/L）Ca*P死亡組 對照組P 75.6±5.7012/1111.1±8.6027.4±6.90721.6±238.1020.2±7.60528.6±245.6076.3±16.6023.0±4.8032.1±5.804.49±1.571.24±0.692.10±0.102.13±0.494.31±0.3972.8±6.5022/1412.4±7.8021.2±6.00534.8±213.2023.4±5.60701.4±265.1079.1±14.825.1±4.9035.1±5.205.364±1.561.87±0.692.21±0.291.52±0.383.23±0.49＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05

2.5 死亡危險(xiǎn)因素分析

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、糖尿病、血漿白蛋白、總膽固醇是老年維持性血液透析尿毒癥患者死亡的重要危險(xiǎn)因素，見表4。

表4 老年維持性血液透析尿毒癥患者死亡危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 老年維持性血液透析尿毒癥患者數(shù)量呈逐年上升趨勢

隨著人口老齡化速度加快、人均壽命延長，老年維持性血液透析尿毒癥患者數(shù)量呈逐年上升趨勢[1]。因此，研究老年維持性血液透析尿毒癥患者的臨床特點(diǎn)、死亡原因及危險(xiǎn)因素，進(jìn)行有目的地前瞻性干預(yù)治療，對提高老年維持性血液透析尿毒癥患者的生存質(zhì)量和生存期限有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

3.2 老年維持性血液透析尿毒癥患者病因構(gòu)成以糖尿病腎病占首位

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，終末期腎臟病患者病因構(gòu)成以糖尿病腎病占首位[2]。本次研究顯示，糖尿病腎病是老年維持性血液透析尿毒癥死亡患者的主要病因，其次是高血壓腎病，兩者占50%以上。這說明目前我國老年維持性血液透析尿毒癥患者繼發(fā)性腎臟疾病有取代原發(fā)性腎小球疾病成為主要病因的趨勢，應(yīng)引起高度重視。

3.3 老年維持性血液透析尿毒癥患者合并兩個(gè)以上臟器功能不全者存活期較短

對老年維持性血液透析尿毒癥患者的研究顯示，合并兩個(gè)以上臟器功能不全者存活期僅13個(gè)月左右。從本研究中可以看出，老年維持性血液透析尿毒癥患者大多數(shù)在開始透析時(shí)就有一種或一種以上合并疾病，死亡組患者存在合并疾病的比例更高，尤其是3種及3種以上合并癥，提示老年維持性血液透析尿毒癥患者不僅要注重腎臟功能的替代治療，同時(shí)應(yīng)注意治療合并疾病，以提高生存率。與普通維持性血液透析尿毒癥患者類似，本次研究顯示，老年維持性血液透析尿毒癥患者的死亡原因以心腦血管疾病為主，其中心血管疾病是主要死亡原因。大量循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果顯示，透析患者的心血管疾病病死率顯著高于普通人群[3-4]。

3.4 血液透析患者生存率隨年齡增長迅速下降

本研究顯示，死亡組患者的年齡、透析開始時(shí)BUN和Scr、P3-、Ca*P 顯著高于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而Alb、TC、TG、透析3個(gè)月時(shí)BUN和Scr則顯著低于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組性別、透析齡、Hb、HCT、Ca2+比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。老年維持性血液透析尿毒癥患者的生存率隨年齡增長迅速下降可能與老年患者存在不同程度多器官功能下降、合并癥較多、透析耐受性差以及老年患者進(jìn)入透析治療前尿毒癥病程較長有關(guān)[5-6]。死亡組透析開始時(shí)BUN和Scr值顯著升高，提示透析時(shí)機(jī)過晚是影響患者生存的因素之一，應(yīng)掌握好透析時(shí)機(jī)，及時(shí)透析。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，糖尿病腎病是老年維持性血液透析尿毒癥患者的主要病因，心血管疾病是死亡的主要原因，年齡、糖尿病、血漿白蛋白、總膽固醇是老年維持性血液透析尿毒癥患者死亡的危險(xiǎn)因素。