于犇犇 汪璐璐 賀文濤 朱斌 劉念,*

(1 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，合肥 230022；2 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科，合肥 230022)

重癥監(jiān)護病房(intensive care unit,ICU)是醫(yī)院感染的高發(fā)病區(qū)，是醫(yī)院感染預(yù)防控制的重點部門。據(jù)報道，ICU醫(yī)院感染率是普通科室的5～10倍，感染發(fā)生率可超過25%[1]。多重耐藥感染患者具有病死率高、住ICU時間長、用于感染診斷和治療的費用增加、抗菌藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險增加等危害[2]，而正確的抗菌藥物遴選依賴于對病原菌分布、變遷和耐藥趨勢及時全面地掌握。因此，本研究對2013—2017年本院ICU送檢的25057例臨床標(biāo)本分離的病原菌進行分析，了解ICU病原菌的構(gòu)成、耐藥性及耐藥趨勢，為ICU有效預(yù)防與控制醫(yī)院感染提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源

收集我院2013年1月—2017年12月ICU住院患者的各類臨床標(biāo)本共25057份，包括痰液、血液、膽汁、尿液等。去除同一病例重復(fù)菌株。因痰標(biāo)本易受口腔污染而使其呈假陽性，對于ICU咳嗽無力或昏迷行氣管插管或氣管切開患者，可在無菌操作下用吸痰管或纖維支氣管鏡抽吸下呼吸道痰液，必要時可用朵貝爾液或無菌生理鹽水進行口腔護理后再收集；對于血液、膽汁、尿液等可能存在因采樣污染引起的假陽性，可根據(jù)多次送檢的結(jié)果和臨床癥狀加以判斷。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)與鑒定

菌種的分離和培養(yǎng)按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第三版)[3]標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，分析儀器采用法國Bio-Merieux公司VITEK 2-Compact全自動微生物分析儀鑒定及藥敏分析儀器。

1.3 藥敏試驗

藥敏試驗采用紙片擴散法(KB法)，試驗結(jié)果根據(jù)2017年美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究協(xié)會(CLSI)[4]標(biāo)準(zhǔn)來判斷。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，糞腸球菌ATCC29213，金黃色葡萄球菌ATCC25923，均購于衛(wèi)生部臨檢中心。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

藥敏結(jié)果采用 WHONET 5.6進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)結(jié)果采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述，計數(shù)資料的組間比較采用c2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 2013—2017年標(biāo)本來源分布構(gòu)成比Tab.1 Composition ratio of specimen source distribution in 2013—2017

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本來源

5年間ICU送檢標(biāo)本總量呈現(xiàn)增加趨勢，25057份標(biāo)本主要來源于痰液(44.09%)、血液(29.02%)、尿液(8.79%)及腦脊液(6.38%)，見表1。

2.2 病原菌分布及其變化趨勢

2013—2017年共分離出病原菌6938株，其中革蘭陰性菌5513株(79.46%)，以鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌為主；革蘭陽性菌710株(10.23%)，以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和屎腸球菌為主；真菌715株(10.31%)，以白假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌為主。6938株病原菌中，前4位分別為鮑曼不動桿菌(31.65%)、肺炎克雷伯菌(15.90%)、銅綠假單胞菌(11.46%)和大腸埃希菌(6.31%)，見表2。5年間革蘭陰性菌、革蘭陽性菌和真菌的檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=79.67,P=0)，其中真菌隨著時間變化呈現(xiàn)下降后升高趨勢，見圖1。5年間鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌的檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.02,P=0)，其中鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌呈現(xiàn)升高后下降趨勢，而肺炎克雷伯菌呈現(xiàn)下降后升高趨勢，見圖2。

表2 ICU病原菌分布構(gòu)成比Tab.2 Composition ratio of ICU pathogenic bacteria distribution

圖1 ICU革蘭陰性菌、革蘭陽性菌和真菌檢出率的變化趨勢圖Fig.1 The trend chart of detection rate of Gram-negative bacteria,Gram-positive bacteria and fungi in ICU

圖2 ICU前4位主要病原菌變化趨勢圖Fig.2 The trend chart of the first four major pathogenic bacteria of ICU

2.3 主要多重耐藥菌分布及其變化趨勢

2013—2017年共分離出多重耐藥菌1387株，均為革蘭陰性菌(100%)，前3位分別為鮑曼不動桿菌(84.21%)、肺炎克雷伯菌(8.22%)和銅綠假單胞菌(4.83%)，見表2。相比肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌，鮑曼不動桿菌5年間的多重耐藥菌分布率最高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，P=0。另外，多重耐藥鮑曼不動桿菌在2016年檢出率最高，2013和2017年檢出率最低；多重耐藥肺炎克雷伯菌在2017年檢出率最高，2013年檢出率最低，而多重耐藥銅綠假單胞菌5年間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05(表3和圖3)。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，5年間ICU送檢標(biāo)本數(shù)總體呈現(xiàn)增加趨勢。分析原因，可能與醫(yī)院收治患者多、病情重，且臨床醫(yī)生對于患者進行微生物培養(yǎng)的意識加強有關(guān)。本研究標(biāo)本分布以痰液送檢率最高，其次為血液和尿液，有研究表明痰標(biāo)本是主要病原菌來源[5]，因此鼓勵臨床多次送檢合格的痰液標(biāo)本以增加臨床診斷價值。

表3 ICU主要多重耐藥檢出率Tab.3 Detection rate of major multi-drug resistance of ICU

圖3 ICU主要多重耐藥菌變化趨勢圖Fig.3 The trend chart of major multidrug-resistant bacteria in ICU

本研究結(jié)果示，2013—2017年我院綜合性ICU患者感染的病原菌及分離的多重耐藥菌均以革蘭陰性菌為主，其中鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌占比最高，是目前我國ICU最為嚴(yán)重的致病菌，對多種抗菌藥物天然耐藥和使用抗菌藥物后極易獲得耐藥性是這類細(xì)菌的重要特點[6]。其次，本院真菌檢出率較高，占10.31%，廣譜抗菌藥物的濫用是誘發(fā)真菌感染的原因之一。本研究結(jié)果示，2013—2017年真菌隨著時間變化呈現(xiàn)下降后升高趨勢，一方面可能由于ICU真菌感染發(fā)生率增高，另一方面可能與臨床重視病原菌檢測以及微生物檢測技術(shù)提高有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，多重耐藥鮑曼不動桿菌5年間的分布率均顯著高于肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌。ICU患者集中救治、抗菌藥物廣泛使用及侵入性操作明顯增多是導(dǎo)致鮑曼不動桿菌感染增加的重要原因；此外鮑曼不動桿菌本身還可通過產(chǎn)碳青霉烯酶、外排泵、不同基因盒的整合子等機制發(fā)生耐藥[7]。多重耐藥鮑曼不動桿菌在2016年檢出率達(dá)最高，但在2016年后呈現(xiàn)迅速下降趨勢，可能與醫(yī)院、臨床醫(yī)師和微生物工作者正重視這一問題，采取相關(guān)控制措施，包括對多重耐藥或泛耐藥鮑曼不動桿菌感染患者采取單間或床邊隔離及設(shè)置標(biāo)識、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、固定崗位診療及護理、對使用過的器械及物品進行嚴(yán)格消毒、實時監(jiān)測和控制抗菌藥物應(yīng)用等[8]。

本研究結(jié)果顯示，肺炎克雷伯菌的分離率和耐藥率均呈現(xiàn)上升趨勢，可能與綜合ICU患者多有人工氣道，較多進行肺泡灌洗及護理吸痰等侵入性操作和大量使用抗生素有關(guān)。在本研究中，多重耐藥銅綠假單胞菌5年間的檢出率呈平穩(wěn)趨勢。研究表明，臨床上長期單一用藥可加速銅綠假單胞菌耐藥性的產(chǎn)生[9]，其原因可能與衛(wèi)生行政部門加強對抗菌藥物管理，指導(dǎo)抗菌藥物合理應(yīng)用有關(guān)。

綜上，隨著抗菌藥物大量應(yīng)用，條件致病菌逐漸成為我院綜合性ICU的主要病原菌，仍以革蘭陰性菌為主導(dǎo)，革蘭陽性菌及真菌亦不容忽視。加強我院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測，總結(jié)主要致病菌的耐藥規(guī)律，根據(jù)病原菌分布特點及耐藥性變化趨勢及時進行藥敏試驗，抗菌藥物的規(guī)范應(yīng)用結(jié)合醫(yī)院感染預(yù)防控制措施的落實，這對降低細(xì)菌耐藥率、制訂合理的治療方案及有效控制醫(yī)院感染具有重要意義。