陳靜蕓 陳志成 仲鈴琳 程科萍 劉倩,*

(1 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院肛腸科，南京 210009；2 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院感染管理科，南京 210009)

肛腸疾病是臨床上的常見病和多發(fā)病，種類繁多，以痔瘡、肛周膿腫、肛瘺和肛裂為主，大部分患者都需要采用手術(shù)治療。手術(shù)部位感染是結(jié)直腸手術(shù)后最常見的醫(yī)院獲得性感染，致使發(fā)病率、死亡率和醫(yī)院成本均不斷上升[1]。隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，病原菌耐藥性給臨床術(shù)后抗感染治療帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。據(jù)報道[2-3]，手術(shù)部位感染的病原菌特征和耐藥性監(jiān)測可以為細菌感染的規(guī)范化治療提供參考。為此，分析近3年我院肛腸科術(shù)后感染的病原菌分布特征和耐藥性，為指導(dǎo)臨床合理用藥和有效控制手術(shù)部位感染提供預(yù)防措施。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料

2016年1月—2018年12月，從我院肛腸科2714例手術(shù)患者中篩選出術(shù)后感染者186例，其中痔瘡92例(內(nèi)痔18例和混合痔74例)、肛周膿腫57例、肛裂18例、肛瘺15例、肛乳頭肥大3例和直腸息肉1例。男性103例，女性 83例，年齡16～90歲，平均年齡(51.3±4.6)歲。本次調(diào)查獲得患者知情同意和醫(yī)院倫理委員會認(rèn)可與批準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者在入院時排除術(shù)前感染；糖尿病患者術(shù)前血糖控制在8mmol/L以下；對本調(diào)查中使用的抗菌藥物無過敏反應(yīng)史的肛腸手術(shù)患者。

1.1.2 菌株來源

2016年1月—2018年12月肛腸科術(shù)后切口部位組織或分泌物標(biāo)本，剔除同一患者相同部位重復(fù)分離的菌株。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集

采用杏林醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)軟件對肛腸科手術(shù)患者進行篩選，統(tǒng)一查閱術(shù)后出現(xiàn)感染并發(fā)癥患者的臨床資料。

1.2.2 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

參照2001年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[4]診斷肛腸科術(shù)后感染情況，分析肛腸疾病術(shù)后感染的發(fā)生率、病原菌分布特征和耐藥性。

1.2.3 菌株鑒定與藥敏試驗

嚴(yán)格遵循《全國臨床檢驗操作規(guī)程》中的相關(guān)規(guī)定進行接種和分離[5]；采用法國Bio-Mérieux公司生產(chǎn)的全自動細菌鑒定系統(tǒng)Vitek-2 Compact進行菌株鑒定和藥敏試驗[6]，判斷標(biāo)準(zhǔn)參照2017年美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究協(xié)會(CLSI)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922和金黃色葡萄球菌ATCC29213。

1.2.4 統(tǒng)計分析

采用WHONET 5.6軟件進行藥敏結(jié)果統(tǒng)計分析；采用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肛腸疾病術(shù)后感染的病原菌種類及構(gòu)成比

2714例肛腸手術(shù)患者中發(fā)生術(shù)后感染186例(6.85%)。從切口部位組織或分泌物標(biāo)本中分離到病原菌194株，其中革蘭陰性菌121株(62.37%)，革蘭陽性菌68株(35.05%)和真菌5株(2.58%)，革蘭陰性菌所占比例明顯高于革蘭陽性菌(χ2=14.593,P＜0.001)。前6位肛腸術(shù)后感染的病原菌依次為大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形菌、金黃色葡萄球菌和糞腸球菌(表1)。

2.2 肛腸疾病術(shù)后感染的病原菌分布特征和感染率

表1 肛腸疾病術(shù)后感染的病原菌種類及構(gòu)成比Tab.1 Species and composition ratio of pathogenic bacteria after anorectal surgery

近3年肛腸術(shù)后感染的病原菌除大腸埃希菌為主要病原菌外，痔瘡以表皮葡萄球菌和糞腸球菌為主、肛周膿腫以肺炎克雷伯菌和奇異變形菌為主、肛裂以奇異變形菌和表皮葡萄球菌為主、肛瘺以肺炎克雷伯菌和奇異變形菌為主。不同肛腸疾病術(shù)后感染的病原菌種類和分離率存在較大差異(表2)。

2.3 主要病原菌耐藥性分析

2.3.1 主要革蘭陰性菌耐藥率

大腸埃希菌對阿米卡星敏感，對氨芐西林/舒巴坦和頭孢吡肟較敏感(耐藥率＜20.0%)，對左氧氟沙星耐藥率較低(＜30.0%)；肺炎克雷伯菌對阿米卡星、氨芐西林/舒巴坦和頭孢吡肟敏感，對左氧氟沙星較敏感(耐藥率＜20.0%)，對頭孢噻肟耐藥率較低(＜30.0%)；奇異變形菌對阿米卡星和氨芐西林/舒巴坦敏感，對頭孢吡肟和左氧氟沙星較敏感(耐藥率＜20.0%)。大腸埃希菌等主要革蘭陰性腸桿菌對第一、二代頭孢類菌素和第二代喹諾酮類抗菌藥物均存在較高耐藥性，但未發(fā)現(xiàn)亞胺培南耐藥株(表3)。其中，3種以上抗菌藥物耐藥的革蘭陰性菌有47株，占革蘭陰性菌的38.8%，包括大腸埃希菌31株，肺炎克雷伯菌8株，奇異變形菌6株，陰溝腸桿菌1株和產(chǎn)氣腸桿菌1株。

2.3.2 主要革蘭陽性菌耐藥率

表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌對利福平敏感；糞腸球菌對利福平和利奈唑胺較敏感(耐藥率＜20.0%)。表皮葡萄球菌等主要革蘭陽性菌對氨基糖苷類、喹諾酮類和青霉素類抗菌藥物均有較高的耐藥性，但未發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥株以及利奈唑胺耐藥的表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌(表4)。其中，3種以上抗菌藥物耐藥的革蘭陽性菌有22株，占革蘭陽性菌的32.4%，包括表皮葡萄球菌12株，金黃色葡萄球菌5株，糞腸球菌2株，溶血葡萄球菌2株和B群無乳鏈球菌1株。

表2 不同肛腸疾病術(shù)后感染的病原菌分布特征及分離率Tab.2 Distribution characteristics and incidence of pathogenic bacteria isolated from the patients after anorectal surgery

表3 肛腸外科術(shù)后主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率分析Tab.3 Analysis of resistance rate of major Gram-negative bacteria to common antibiotics after anorectal surgery

表4 肛腸外科術(shù)后主要革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥率分析Tab.4 Analysis of resistance rate of major Gram-positive bacteria to common antibiotics after anorectal surgery

3 討論

由于肛腸疾病發(fā)病部位的特殊性，手術(shù)創(chuàng)面不斷受到糞便的污染或術(shù)后處理不當(dāng)?shù)仍?，易誘發(fā)感染。一般來說，局部處理不當(dāng)是導(dǎo)致肛腸術(shù)后感染的重要原因[8]。本調(diào)查顯示，肛腸術(shù)后病原菌分離率為6.85%，略低于國內(nèi)的平均水平[7]；194株分離菌中以革蘭陰性菌(62.37%)為主，革蘭陽性菌(35.05%)次之，真菌(2.58%)相對較低，與國內(nèi)報道基本一致[9]。近3年肛腸術(shù)后感染的主要病原菌依次為大腸埃希菌、表皮葡萄球菌和糞腸球菌(痔瘡)，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌(肛周膿腫)，大腸埃希菌、奇異變形菌和表皮葡萄球菌(肛裂)，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形菌(肛瘺)，同一菌株在不同肛腸疾病術(shù)后的分離率存在較大差異(表2)。由此可見大腸埃希菌為術(shù)后感染主要病原菌，且不同肛腸疾病術(shù)后感染的病原菌種類和分離率有所不同。因此，圍手術(shù)期采取針對性抗菌藥物干預(yù)；術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，盡量避免大塊結(jié)扎；術(shù)后定期嚴(yán)格清潔和消毒傷口，及時去除周圍壞死組織，最大程度地降低術(shù)后感染的發(fā)生率。

隨著抗菌藥物在臨床上廣泛應(yīng)用，肛腸術(shù)后感染的病原菌耐藥性在不斷發(fā)生變化，致使術(shù)后感染的治療難度越來越大[10]，因此密切監(jiān)測術(shù)后感染的病原菌耐藥性尤為重要。本次調(diào)查中大腸埃希菌等革蘭陰性腸桿菌對阿米卡星敏感，對頭孢吡肟和氨芐西林/舒巴坦較敏感，對左氧氟沙星耐藥率較低，對第一、二代頭孢類菌素和二代喹諾酮類抗菌藥物均存在較高耐藥性。據(jù)報道[11-12]，碳青霉烯類抗菌藥物被認(rèn)為是臨床治療革蘭陰性菌感染的“最后一道防線”，但近年來碳青霉烯類耐藥的腸桿菌檢出率呈上升趨勢，給臨床抗感染治療帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。本調(diào)查未發(fā)現(xiàn)亞胺培南耐藥的革蘭陰性腸桿菌，但我院其他科室曾發(fā)現(xiàn)耐亞胺培南或厄他培南的大腸埃希菌株，耐藥率分別為2.3%～4.8%和2.0%～7.7%[6]。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)耐3種以上抗菌藥物的革蘭陰性菌47株，占革蘭陰性菌38.8%。由此可見，臨床治療肛腸術(shù)后感染應(yīng)首選敏感性較高或耐藥率較低的抗菌藥物或聯(lián)合用藥，以減少耐藥菌的產(chǎn)生。鑒于氨基糖苷類抗菌藥物的毒副作用相對較高，視其敏感程度，阿米卡星和慶大霉素僅作為臨床治療肛腸術(shù)后感染的備選用藥。

本次調(diào)查中表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌均對利福平敏感；糞腸球菌對利福平和利奈唑胺較敏感；革蘭陽性菌中表皮葡萄球菌、金黃色葡糖球菌和糞場球菌對氨基糖苷類、喹諾酮類和青霉素類抗菌藥物均有較高的耐藥性，與王世華等[13]報道略有差別，這主要受到標(biāo)本的來源、抗菌藥物使用情況以及耐藥菌株的流行等影響。范陳良等[14]報道，利奈唑胺主要用于復(fù)雜性皮膚和軟組織感染以及萬古霉素敏感性下降的金黃色葡萄球菌的治療。本次未發(fā)現(xiàn)利奈唑胺或萬古霉素耐藥的表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌，可能與臨床合理使用該類抗菌藥物有關(guān)。本次調(diào)查未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的糞腸球菌，但我院其他科室[15]或國內(nèi)其他地區(qū)[16]均發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的糞腸球菌。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)3種以上抗菌藥物的革蘭陽性菌22株，占革蘭陽性菌32.4%。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)重視肛腸術(shù)后腸球菌感染，根據(jù)藥敏結(jié)果及時調(diào)整早期經(jīng)驗性用藥，以提高治療效果。此外，本次調(diào)查中病原菌耐藥性分析也將給臨床未進行藥敏試驗的肛腸手術(shù)患者提供藥物選擇的指導(dǎo)依據(jù)。

綜上所述，肛腸術(shù)后感染的病原菌對常用抗菌藥物產(chǎn)生較高的耐藥性，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)不同肛腸疾病術(shù)后病原菌分布特征和耐藥性分析，采取積極有效的干預(yù)措施來降低術(shù)后感染的發(fā)生率和耐藥菌的產(chǎn)生。