魏蓮花 李可可,* 王欣 劉剛 李軍春 鄒鳳梅 王曉寧 景雙燕

(1 甘肅省人民醫(yī)院檢驗(yàn)中心，蘭州 730000；2 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，蘭州 730000)

腸球菌是醫(yī)院感染常見的條件致病菌，對(duì)多種抗菌藥物如頭孢菌素類、氨基糖苷類固有耐藥。廣譜抗菌藥物的廣泛使用，可促進(jìn)耐藥腸球菌過度生長(zhǎng)，導(dǎo)致患者重復(fù)感染。腸球菌引發(fā)人體感染對(duì)一線抗菌藥物如β-內(nèi)酰胺類，氨基糖苷類(高濃度)和糖肽類的耐藥性在不斷升高[1]。細(xì)菌的耐藥性在國(guó)內(nèi)不同地區(qū)可能有很大差異，需要持續(xù)評(píng)估抗菌藥物敏感性，因此，對(duì)腸球菌進(jìn)行長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)的耐藥性監(jiān)測(cè)，對(duì)于指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物具有重要意義。本文總結(jié)2016—2017年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)腸球菌屬細(xì)菌的耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源及鑒定

收集2016年1月1日—2017年12月31日我國(guó)西部地區(qū)(覆蓋甘肅、重慶、貴州、內(nèi)蒙古、寧夏、青海、四川、陜西、新疆、云南10個(gè)省和直轄市)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)10個(gè)主要各成員單位醫(yī)院臨床標(biāo)本分離的腸球菌屬菌株，剔除重復(fù)菌株。細(xì)菌鑒定采用常規(guī)方法鑒定系統(tǒng)，包括傳統(tǒng)手工方法、飛行質(zhì)譜儀、Microscan系統(tǒng)、API系統(tǒng)或VITEK系統(tǒng)。

1.2 抗菌藥物紙片和培養(yǎng)基

抗菌藥物紙片為英國(guó)Oxoid公司或美國(guó)BD公司產(chǎn)品。藥敏試驗(yàn)用MH瓊脂、萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺E-test條均購(gòu)自法國(guó)Bio-Mérieux公司。

1.3 藥敏試驗(yàn)

藥敏試驗(yàn)采用美國(guó)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)推薦的紙片擴(kuò)散法(K-B)，部分醫(yī)院采用儀器法進(jìn)行微量稀釋法(MIC)藥敏試驗(yàn)。藥敏試驗(yàn)按照CLSI 2017年版標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果[2]。以糞腸球菌ATCC29212為質(zhì)控菌；當(dāng)試驗(yàn)菌對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺的藥敏檢測(cè)結(jié)果為不敏感時(shí)，要求對(duì)菌株進(jìn)行菌種復(fù)核鑒定，并采用萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺E-test試驗(yàn)條測(cè)定MIC值確認(rèn)。所有數(shù)據(jù)采用WHONET 5.6軟件刪除重復(fù)株后統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 腸球菌屬菌種分布

2016—2017年間西部地區(qū)耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)成員單位共分離出腸球菌屬細(xì)菌10959株，其中2016年分離腸球菌5101 株，2017年分離腸球菌5858株。2年共分離出屎腸球菌6431株(58.3%)、糞腸球菌3912株(35.7%)、鳥腸球菌201株(1.8%)、鶉雞腸球菌142株(1.3%)、鉛黃腸球菌123株(1.1%)；其中尿液標(biāo)本分離5259株(47.9%)、血液986株(9.1%)、膽汁738株(6.7%)、分泌物720株(6.6%)、腹水506株(4.6%)、傷口分泌物193株(1.7%)，其中分泌物與傷口分泌物標(biāo)本中糞腸球菌的分離率高于屎腸球菌，鉛黃腸球菌在膽汁中有較高分離率(表1)。

2.2 腸球菌屬細(xì)菌的耐藥性分析

腸球菌屬細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感率和耐藥率：屎腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥率為1.4%，對(duì)氨芐西林、利福平、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和紅霉素的耐藥率均大于80%，對(duì)利奈唑胺、替考拉寧、氯霉素和替加環(huán)素的耐藥率均在5%以下，對(duì)替加環(huán)素的耐藥率最低，為0.4%，但對(duì)呋喃妥因的耐藥率為55.4%；糞腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥率為1.4%，對(duì)氨芐西林、高濃度慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星及呋喃妥因的耐藥率遠(yuǎn)低于屎腸球菌，對(duì)氯霉素的耐藥率為29.4%；鳥腸球菌對(duì)環(huán)丙沙星的敏感度為83.3%；鶉雞腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥率為14.1%。腸球菌所測(cè)試的各類抗菌藥物的耐藥率有較大差距。主要腸球菌屬細(xì)菌的敏感率和耐藥率見表2。

2.3 不同地區(qū)腸球菌屬細(xì)菌的耐藥性比較

西部地區(qū)各省份分離的腸球菌屬細(xì)菌對(duì)萬(wàn)古霉素存在不同的耐藥率，其中四川省各醫(yī)院臨床分離株對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥率最高，為2.8%，內(nèi)蒙古自治區(qū)最低，為0.1%，貴州省臨床分離株對(duì)替考拉寧的耐藥率為4.6%。各省份腸球菌屬細(xì)菌對(duì)高濃度慶大霉素的耐藥率存在較大差異，對(duì)于使用MIC法的測(cè)定高濃度慶大霉素敏感性的貴州省及內(nèi)蒙古自治區(qū)，臨床分離株對(duì)高濃度慶大霉素的耐藥率分別為0及1.8%。青海省臨床分離株對(duì)高濃度慶大霉素耐藥率高達(dá)52.9%。各省屎腸球菌對(duì)主要抗菌藥物均存在較高耐藥率。貴州省糞腸球菌臨床分離株對(duì)氨芐西林有較高耐藥率，主要腸球菌屬細(xì)菌的敏感率和耐藥率見表3～5。

表1 腸球菌屬細(xì)菌在各類標(biāo)本中的分布Tab.1 Species distribution of the Enterococcus strains by specimen type

表2 主要腸球菌屬細(xì)菌對(duì)各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab.2 Susceptibility of the main Enterococcus species to antimicrobial agents

2.4 腸球菌屬萬(wàn)古霉素耐藥及非耐藥細(xì)菌耐藥性分析

兩年間西部地區(qū)醫(yī)院共檢出萬(wàn)古霉素耐藥株118株，非耐藥株10322株，各省均有萬(wàn)古霉素耐藥株檢出。腸球菌屬VRE菌株對(duì)青霉素、氨芐西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、四環(huán)素耐藥率較非VRE高出10個(gè)百分點(diǎn)；對(duì)紅霉素、高濃度慶大霉素、高濃度鏈霉素耐藥率相差不大，呋喃妥因VRE耐藥率17.2%低于非VRE的30.9%，結(jié)果見表6。

3 討論

隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用、各種侵襲性醫(yī)用裝置的使用以及免疫缺陷人群的增加，腸球菌所致感染逐漸增多，大部分為醫(yī)療相關(guān)性感染，包括血流感染、手術(shù)部位感染、尿路感染及腹腔感染等[3-4]。20世紀(jì)70年代后期，隨著第三代頭孢菌素的引入，糞腸球菌占臨床腸球菌分離株的90%～95%，但隨著萬(wàn)古霉素和氨芐西林的使用，屎腸球菌已經(jīng)成為臨床腸球菌屬細(xì)菌主要的分離種。

表3 2016—2017年西部不同地區(qū)腸球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率Tab.3 The separation of Enterococcus strain to antibiotics from different provinces of Western China in 2016—2017

表4 2016—2017年西部不同地區(qū)屎腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)Tab.4 The separation of Enterococcus faecium strain to antibiotics from different provinces of Western China in 2016—2017(%)

表5 2016—2017年西部不同地區(qū)糞腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)Tab.5 The separation of Enterococcus faecalis strain to antibiotics from different provinces of Western China in 2016—2017(%)

本文監(jiān)測(cè)的腸球菌10959株非重復(fù)株中，屎腸球菌分離率(58.7%)高于糞腸球菌(35.7%)，根據(jù)2014年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)道，全國(guó)糞腸球菌與屎腸球菌分離率分別占腸球菌屬45.4%和48.1%，本研究結(jié)果表明西部地區(qū)屎腸球菌分離率高于全國(guó)平均水平[5]，有研究表明近10年間糞腸球菌分離率下降7.3%，而屎腸球菌分離率上升6.8%[1]。本次數(shù)據(jù)顯示西部地區(qū)各醫(yī)院腸球菌屬細(xì)菌分離主要以尿液標(biāo)本以主，其中尿液、血液、膽汁及腹腔引流液標(biāo)本屎腸球菌更為常見。其中尿液標(biāo)本中細(xì)菌分離種類與CHINET耐藥性監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)結(jié)果有差異[1]，可能存在地區(qū)差異。屎腸球菌和糞腸球菌在尿液、血液和膽汁標(biāo)本中分離率占腸球菌感染的80%以上，臨床醫(yī)生應(yīng)該注意加強(qiáng)對(duì)上述易感部位感染的預(yù)防與控制。

由于各地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平參差不齊，抗菌藥物的生產(chǎn)能力和應(yīng)用管理水平存在一定差異，各醫(yī)院間抗菌藥物使用習(xí)慣也各不相同，因此導(dǎo)致不同國(guó)家及地區(qū)臨床致病菌所面臨的抗菌藥物選擇壓力也不盡相同，由此導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性國(guó)家間和地區(qū)間差別[6]。因此，西部各地區(qū)腸桿菌屬細(xì)菌耐藥水平不同，比如重慶市與青海省臨床分離腸球菌屬細(xì)菌對(duì)高濃度慶大霉素耐藥率有很大差異，而其他省市之間對(duì)其他種類抗菌藥物也存在一定的差異，細(xì)菌對(duì)抗菌藥物耐藥性的產(chǎn)生不僅包括外在因素還包括內(nèi)在因素，腸球菌對(duì)幾種抗菌藥物具有天然抗性，而這種內(nèi)在的抗性基因容易積累突變和結(jié)合外源基因，從而產(chǎn)生額外的抗性[7]。VRE通常都以萬(wàn)古霉素耐藥屎腸球菌(VREfm)為主，不同國(guó)家地區(qū)萬(wàn)古霉素耐藥株發(fā)生率不同，我國(guó)耐藥表型或基因型檢測(cè)結(jié)果顯示主要為VanA型、其次為VanB型或VanM型耐藥[5]。目前，VRE在歐洲、美國(guó)等出現(xiàn)較多，這可能跟這些國(guó)家早于其他國(guó)家使用萬(wàn)古霉素，尤其是口服萬(wàn)古霉素，以及在它們農(nóng)牧業(yè)的生產(chǎn)中經(jīng)常使用糖肽類抗生素有關(guān)[8-9]。相對(duì)于其他國(guó)家和地區(qū)，國(guó)內(nèi)VRE分離率仍較低，本文監(jiān)測(cè)結(jié)果表明，西部地區(qū)腸球菌屬VRE的總檢出率為1.07%，屎腸球菌與糞腸球菌VRE總檢出率各為1.44%，糞腸球菌VRE檢出率高于全國(guó)平均水平[10]，西部各地區(qū)之間成都地區(qū)VRE總檢出率最高，為2.81%；呼和浩特地區(qū)VRE總檢出率最低，為0.13%。除對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥外，腸球菌屬細(xì)菌還對(duì)氨芐西林、高濃度氨基糖苷類和喹諾酮類抗菌藥物出現(xiàn)不同程度的耐藥。耐氨基糖苷類高水平耐藥腸球菌的存在也是臨床面臨的抗感染難題之一，由于細(xì)菌質(zhì)粒產(chǎn)生三類氨基糖苷類鈍化酶即鈍化酶按酶功能可分成乙酰轉(zhuǎn)移酶(AAC)、磷酸轉(zhuǎn)移酶(APH)、核苷轉(zhuǎn)移酶(ANT)3，造成對(duì)高濃度的氨基糖苷類產(chǎn)生耐藥[11]，且各省份藥物敏感性之間也存在一定的差異性。呋喃妥因藥理學(xué)特征使其在尿中濃度較高，是用于泌尿系感染的常用藥物[12]，屎腸球菌對(duì)其耐藥率已經(jīng)大于50%，但可作為糞腸球菌泌尿感染的主要經(jīng)驗(yàn)用藥。

表6 耐萬(wàn)古霉素與非耐萬(wàn)古霉素腸球菌屬耐藥率與敏感率Tab.6 Susceptibility of vancomycin-resistant and vancomycinsensitive of the main Enterococcus strains to antimicrobial agents

鳥腸球菌、鶉雞腸球菌和鉛黃腸球菌引起的感染在臨床較為少見，但由于部分鶉雞腸球菌與鉛黃腸球菌攜帶染色體介導(dǎo)的vanC基因，導(dǎo)致對(duì)萬(wàn)古霉素天然低水平耐藥[12]。本文數(shù)據(jù)顯示鶉雞腸球菌、鉛黃腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥率分別為14.1%與4.6%，鳥腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素敏感率為100%。

致謝：由衷感謝以下單位及個(gè)人對(duì)本文的數(shù)據(jù)支持：內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科韓艷秋、四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院喻華、貴州省人民醫(yī)院張華、新疆醫(yī)科大學(xué)一附院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心季萍、昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院?jiǎn)伪?、青海省人民醫(yī)院阿祥仁、陸軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院(野戰(zhàn)外科研究所)檢驗(yàn)科魯衛(wèi)平、寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院賈偉以及空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院全軍臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)研究所徐修禮。