買 宇，張春華，鮑 杰，孫 坤

（遼寧省本溪市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 本溪 117000）

結(jié)腸癌為發(fā)病率較高的一類惡性腫瘤，患者的生存預(yù)后不良，腹腔鏡輔助下的根治術(shù)是首選治療方案，但由于手術(shù)過(guò)程中術(shù)區(qū)較大，對(duì)患者內(nèi)臟造成的諸如腸道牽拉缺血和炎性滲出物刺激等損傷也較大，較易引起疼痛［1］。若術(shù)后鎮(zhèn)痛不足則可能延緩傷口愈合，使下床時(shí)間延遲，甚至?xí)绊懟颊叩脑缙诨顒?dòng)及腸道功能的恢復(fù)，因此選擇最佳鎮(zhèn)痛措施十分必要［2-3］。舒芬太尼與羥考酮均為阿片類藥物，應(yīng)用較廣泛，前者主要作用于μ受體，后者對(duì)μ受體及κ受體均可產(chǎn)生作用。這2種藥物對(duì)于術(shù)后鎮(zhèn)痛具有較好的應(yīng)用價(jià)值，且以往臨床通常更加關(guān)注兩者的鎮(zhèn)痛效果，但對(duì)機(jī)體免疫功能產(chǎn)生的影響鮮見報(bào)道［4］。結(jié)腸癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛固然重要，但免疫功能的損害可能影響預(yù)后。因此，評(píng)價(jià)這2種藥物對(duì)結(jié)腸癌術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及免疫功能產(chǎn)生的影響，有助于更好地促進(jìn)臨床康復(fù)。本研究中對(duì)比了兩者對(duì)結(jié)腸癌根治術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)早期結(jié)直腸癌篩查及內(nèi)鏡診治指南（2014，北京）》［5］中結(jié)腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)［6］；TNM 分期為Ⅰ～Ⅲ期［7］；年齡＜65歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎類臟器疾?。粌?nèi)分泌或自身免疫類疾??；糖皮質(zhì)激素類或非甾體抗炎藥，或阿片類藥物的長(zhǎng)期應(yīng)用史；行放射或化學(xué)治療；其他惡性腫瘤；血液疾病。

病例選擇與分組：選取我院2016年9月至2018年6月接受腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的結(jié)腸癌患者118例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各59例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝59）

1.2 方法

兩組均常規(guī)在腹腔鏡輔助下實(shí)施結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后均予鹽酸格拉司瓊注射液（輔仁藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20068160，規(guī)格為每支3 mL∶3 mg）3 mg，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL泵注。設(shè)置泵注背景量2 mL／h，單次按壓量2 mL，鎖定時(shí)間為15 min，整體泵注時(shí)間為24 h。在此基礎(chǔ)上，觀察組給予鹽酸羥考酮注射液（Rafa Laboratories Limited，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20130314，規(guī)格為每支 1 mL ∶10 mg）2 mg／kg鎮(zhèn)痛；對(duì)照組給予枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格為每支2 mL∶100μg）0.002 mg／kg鎮(zhèn)痛。術(shù)后隨訪 2 d。

1.3 觀察指標(biāo)

麻醉鎮(zhèn)痛指標(biāo)：鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)；拔管時(shí)間；蘇醒時(shí)間。免疫功能指標(biāo)：CD4+，CD8+，自然殺傷細(xì)胞（NK），分別在術(shù)畢、術(shù)后8 h及術(shù)后16 h采集患者的血液標(biāo)本各2 mL，添加肝素抗凝后，提取100 μL的抗凝血，加入CD4+抗體及CD8+抗體，避光靜置15 min后加入1 mL紅細(xì)胞裂解液，離心，棄去上清液，加入鹽酸緩沖鹽溶液，通過(guò)EpicsXLⅡ型流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD4+，CD8+，NK細(xì)胞的百分比。比較兩組患者的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行 χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料采用方差分析，計(jì)算F值；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)算Z值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2和表3。觀察組患者發(fā)生躁動(dòng)、惡心、嘔吐各1例，對(duì)照組患者發(fā)生躁動(dòng)、惡心各3例，嘔吐、呼吸抑制各2例。觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為5.08%（3 ／59），明顯低于對(duì)照組的 16.95% （10／59）（t＝4.236，P＝0.04＜ 0.05）。

表2 兩組患者麻醉鎮(zhèn)痛指標(biāo)比較（±s，n＝59）

表2 兩組患者麻醉鎮(zhèn)痛指標(biāo)比較（±s，n＝59）

組別 鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù) 拔管時(shí)間（min）蘇醒時(shí)間（min觀察組對(duì)照組t值P值6.14 ±2.33 6.08 ±1.97 0.151 0.880 16.33±4.27 17.26±5.30 1.050 0.296）20.74 ±6.32 21.01 ±5.89 0.240 0.811

表3 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較（±s，%，n＝59）

表3 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較（±s，%，n＝59）

注：與本組術(shù)畢相比，*P ＜0.05；與本組術(shù)后 8 h相比，△P ＜0.05。

組別CD4+CD8+NK細(xì)胞觀察組對(duì)照組t值P值術(shù)畢42.48 ±6.97 42.51±7.10 0.023 0.982術(shù)后8 h 37.53±7.96*30.33±4.84*5.937 0.000術(shù)后16 h 38.92±6.88*27.49±5.73*△9.806 0.000術(shù)畢25.79 ±5.29 26.01±6.34 0.205 0.838術(shù)后8 h 21.84±6.16*18.33±5.40*3.291 0.001術(shù)后16 h 24.73±7.35△20.45±7.12*3.213 0.002術(shù)畢29.33 ±7.22 30.19±6.84 0.664 0.508術(shù)后8 h 25.25±6.18*21.37±6.35*3.363 0.001術(shù)后16 h 28.35 ±7.17△25.24±7.03*△2.379 0.019

3 討論

結(jié)腸癌是指發(fā)生于機(jī)體結(jié)腸黏膜上皮的一類惡性腫瘤，我國(guó)結(jié)腸癌的發(fā)病率為每10萬(wàn)人10～40例，是僅次于胃癌及肺癌的主要消化系統(tǒng)類惡性腫瘤［8］。該病的發(fā)病原因通常與環(huán)境、遺傳及飲食等多類因素有關(guān)，治療措施以結(jié)腸癌根治術(shù)為主，利用根治術(shù)可使60% ～70%的患者獲得有效治療，對(duì)手術(shù)過(guò)程中的鎮(zhèn)痛措施要求較高［9］。由于術(shù)后鎮(zhèn)痛能較好地降低患者的不良情緒，降低呼吸循環(huán)等系統(tǒng)的并發(fā)癥，加速其早期康復(fù)，因此選擇最佳鎮(zhèn)痛藥物具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者麻醉鎮(zhèn)痛指標(biāo)相比，差異不顯著（P＞0.05），表明羥考酮和舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果均較好。羥考酮屬阿片類生物堿有關(guān)的一類半合成性蒂巴因類衍生物，是純阿片μ及κ受體激動(dòng)劑，可發(fā)揮雙受體激動(dòng)效果，并形成較好的鎮(zhèn)痛效果［10］。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的5～10倍，脂溶性較強(qiáng)，可穿透血腦屏障，與血漿蛋白發(fā)生結(jié)合的概率較普通鎮(zhèn)痛藥物更高，用藥后能使藥物分子快速分布，并滲透至身體內(nèi)脂溶性高的有關(guān)結(jié)構(gòu)中，最終發(fā)揮較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果［11］。

CD4+及CD8+均屬T細(xì)胞，功能主要是在機(jī)體中特異性較強(qiáng)地殺死靶細(xì)胞；NK細(xì)胞作為免疫細(xì)胞，既可殺死存在病毒感染的細(xì)胞及無(wú)抗原致敏的有關(guān)腫瘤細(xì)胞，且對(duì)抗病毒的有關(guān)免疫反應(yīng)有較大作用［12-14］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后8 h和術(shù)后16 h的CD4+，CD8+，NK 細(xì)胞水平均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。使用不同鎮(zhèn)痛藥物后，兩組患者均出現(xiàn)了不同程度的免疫功能改善，但觀察組術(shù)后各時(shí)期的免疫功能相對(duì)更好?？赡苁怯捎诓煌?zhèn)痛藥物針對(duì)上述免疫細(xì)胞的抑制時(shí)間峰值有差異，但由于羥考酮相對(duì)于舒芬太尼的作用受體更豐富，因此對(duì)患者機(jī)體的免疫功能產(chǎn)生的影響相對(duì)更小 ［15-16 ］。

觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），提示觀察組藥物安全性較好。這主要是因?yàn)榕c羥考酮的免疫抑制作用較輕，與GUO等［17］的報(bào)道相似。

綜上所述，羥考酮與舒芬太尼對(duì)結(jié)腸癌患者均可發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛效果，但羥考酮對(duì)機(jī)體免疫功能的影響相對(duì)更小，且安全性相對(duì)較高。