高 平,劉慧霞,金 偉,張康玉
患者男,77歲,1999-03因雙眼脹不適1個月就診,診斷閉角型青光眼,行雙眼虹膜根切術。因雙眼視力漸減退,診斷雙眼白內障,先后于2010-04、2011-03行左、右眼白內障超聲乳化吸出聯合人工晶體置入術。患者既往無糖尿病、高血壓等全身性疾病及其他眼部疾病史。青光眼、白內障手術均順利,白內障術后雙眼視力均0.8?;颊哂?012-11-02左眼畏光、流淚、異物感1 d就診。查視力右眼0.8,左眼0.3。左眼混合充血,10~11點角膜緣處見超聲乳化穿刺口瘢痕,8~9點角膜緣與瞳孔緣之間,局限性全層角膜水腫2.5 mm×5 mm大小類長方形。予以愛麗、左氧氟沙星眼藥水點眼,癥狀未減輕且感左眼疼痛,后在多家醫(yī)院就診,予以局部角膜上皮刮除、人工淚液、表皮生長因子及抗菌素眼藥水點眼等治療,癥狀稍緩解后,繼續(xù)感左眼畏光、流淚、疼痛難忍。
2012-11-27再次來就診,角膜水腫區(qū)上皮見直徑2.5 mm孤立水泡(圖1),予以水腫區(qū)角膜基質穿刺術。方法:表面麻醉后,開瞼器開瞼,手術顯微鏡下,用一次性4 1/2注射針頭,在角膜水腫區(qū)垂直刺入約20個點,間隔約0.5 mm,以刺入1/2以上角膜厚度為宜,盡量深至不穿透。涂抗菌素眼膏加壓包扎。2012-11-29去包扎后,僅見角膜局限性水腫,患者訴左眼2 d無疼痛。2012-11-30感左眼劇痛再次就診,角膜水腫區(qū)顳側見一葫蘆狀大水泡,長徑6 mm,再次予以水腫區(qū)角膜基質穿刺術,并擴大1 mm范圍,涂抗菌眼膏,加壓包扎。2012-12-03去包扎,患者訴左眼疼痛消失,檢查左眼角膜無水泡,角膜穿刺區(qū)水腫。予以5%NaCl點眼,4次/d,睡前涂抗菌素眼膏。2周后左眼結膜輕度充血,角膜病灶區(qū)水腫消退,局限性輕度混濁。其后僅點5%NaCl,次數漸減少至1~2次/周。
隨訪6年4個月,患者無不適主訴,右眼視力0.8,左眼視力0.6,左眼角膜局限性穿刺點狀混濁(圖2)。2019-04-15角膜內皮細胞計數右眼 2472個/mm2,左眼1745個/mm2。
圖1 治療前角膜上皮孤立性水泡基質水腫
角膜水腫是白內障超聲乳化術常見術后并發(fā)癥,但此例患者在術后2年半出現遲發(fā)性局限性大泡性角膜病變,筆者查閱國內外文獻未見報道。術中損傷及眼前節(jié)毒性綜合征等原因引起的角膜水腫都無法解釋,推測此例患者是其他因素引起的遲發(fā)性局限性角膜內皮功能障礙而出現的角膜水腫、大泡病變。常規(guī)方法處理無效,最后通過角膜基質穿刺術聯合5% NaCl點眼成功處置,此方法操作簡單無需特殊器械,值得臨床工作者借鑒。本例首次角膜基質穿刺后3 d角膜大泡再現,再以角膜基質穿刺聯合高滲鹽水點眼,控制病情,隨訪6年多病情穩(wěn)定。分析可能機制:一是角膜基質穿刺術成功誘導了角膜上皮與Bowman膜通過瘢痕組織再次附著[1,2];二是愈合纖維化反應輔以高滲鹽水脫水恢復了基質的滲透壓,愈合過程中細胞外基質蛋白沉積,增強了上皮基質蛋白細胞附著到底層結締組織能力[3];三是基質纖維化瘢痕形成猶如一層新的屏障形成,阻礙房水進入上皮下。