徐大偉,吳 斌

經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)或支架置入術(shù)是治療高位惡性梗阻性黃疸的首選方法[1-3]。對于左、右肝管同時受累的高位惡性梗阻性黃疸患者，往往左右肝管不通，需分別穿刺雙側(cè)左右肝管放置兩個或以上引流管進行引流才能達到減黃目的。但雙側(cè)穿刺增加了穿刺次數(shù)，增加了出血、膽汁外溢、膽道感染等并發(fā)癥的發(fā)生，也會直接影響生活質(zhì)量和患者的舒適度。為了克服以上不足，筆者對外引流管手工打孔進行改良，2011-01至2016-06應(yīng)用改良外引流管經(jīng)單側(cè)入路行雙側(cè)引流的方法，對21例雙側(cè)膽管同時受累的高位惡性梗阻性黃疸患者進行減黃治療效果較理想。

1 臨床資料

1.1 一般資料 21例中，男16例，女5例；年齡56～78歲，平均67.5歲。其中肝門區(qū)膽管癌13例，肝門區(qū)肝癌5例，胰頭癌肝轉(zhuǎn)移2例，肝門區(qū)淋巴轉(zhuǎn)移1例。所有患者術(shù)前均進行生化檢查、腫瘤標(biāo)志物或病理證實、增強CT 和(或)增強MRI及MRCP檢查，診斷為高位膽道惡性梗阻性黃疸，Bismath分型為Ⅱ、Ⅲ型，術(shù)前總膽紅素為(325±40)μmol/L。

1.2 設(shè)備及器械 東芝公司INIFINIX VC血管造影機和GE公司INOVA3100平板血管造影機。穿刺套裝：PTC肝穿刺全套經(jīng)皮導(dǎo)入器(COOK公司)，型號：NPAS-100-RH-NT。導(dǎo)絲：泰爾茂公司0.035″泥鰍導(dǎo)絲和加硬泥鰍導(dǎo)絲。導(dǎo)管：5F-KMP管(COOK公司),或5F-COBRA：8.5F-外引流管(COOK公司)，型號：ULT8.5-38-25-P-5S-CLM-RH。

1.3 操作方法

1.3.1 右側(cè)入路 患者取仰臥位，選腋中線入路， 結(jié)合術(shù)前CT,于透視下選定穿刺部位后(一般為 8～9肋間)，應(yīng)用PTC肝穿刺全套經(jīng)皮導(dǎo)入器穿刺針于切口處，水平進針至 T11椎體右緣 2 cm處，撤出針芯，針尾接盛滿稀釋造影劑注射器后，緩慢回退同時注入少量稀釋造影劑，見膽道顯影后，固定穿刺針注入足量造影劑使同側(cè)膽道或雙側(cè)膽道充分顯影，應(yīng)用泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)，將5F-KMP管或5F-COBRA導(dǎo)管通過狹窄段送入對側(cè)膽管內(nèi)，再次行對側(cè)膽道造影，應(yīng)用固定導(dǎo)管退導(dǎo)絲的方法粗略測量或應(yīng)用設(shè)備測量軟件測量預(yù)放對側(cè)膽管引流管頭端經(jīng)狹窄段到同側(cè)膽管距離，根據(jù)測量結(jié)果手工在8.5F-外引流管打孔，一般3～5個孔，孔間距約1 cm制作改良外引流管，將改良的外引流管頭端沿泥鰍導(dǎo)絲送入對側(cè)膽管預(yù)定位置固定，達到應(yīng)用一根改良外引流管經(jīng)一側(cè)入路雙側(cè)膽道引流目的，如果泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)支撐力不夠，可交換加硬導(dǎo)絲引導(dǎo)(圖1)。

1.3.2 左側(cè)入路 穿刺部位選擇在劍突下偏右2 cm，通過X線透視避開心影、胃泡和橫結(jié)腸等，操作同右側(cè)入路。

圖1 高位惡性膽道梗阻術(shù)中膽道造影

A-B.經(jīng)右側(cè)入路膽道造影顯示梗阻位于左右膽管匯合處;C.將5F-KMP管通過狹窄段送入左側(cè)膽管內(nèi)，造影顯示左側(cè)膽管明顯擴張;D. 應(yīng)用改良引流管經(jīng)右側(cè)入路行雙側(cè)膽道引流

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予抗炎，對癥支持治療；觀察引流液顏色、引流液量；定期復(fù)查膽色素水平，出院后門診隨訪6個月。

1.5 結(jié)果 21例均一次性成功置入了改良的外引流管?；颊邇芍芎髲?fù)查血清總膽紅素從治療前(325.00±40.25)μmol/L,下降到(68.65±20.25)μmol/L，引流管通暢，無移位，無嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪6個月，21例中2例死亡，3例失訪，16例進行復(fù)查，其中12例外引流管無移位，引流通暢，無嚴(yán)重并發(fā)癥不需更換新引流管，4例引流不暢的經(jīng)原入路更換新的改良引流管，更換過程順利，引流通暢。

2 討 論

膽管癌、膽囊癌、胰頭癌及肝門區(qū)腫瘤是引起高位惡性梗阻性黃疸主要原因，腫瘤切除率低，同時惡性梗阻性黃疸可引起全身的病理生理改變導(dǎo)致致死性并發(fā)癥。膽道引流可將大量含有內(nèi)毒素的膽汁排出，減少患者致死性并發(fā)癥的發(fā)生，對于不能手術(shù)的患者，膽汁引流是行之有效的姑息性治療手段[4-6]。惡性梗阻性黃疸患者減黃的關(guān)鍵在于膽管引流范圍，隨著膽管引流范圍的增大，肝功能指標(biāo)的改善越好，減黃效果也會越好，對于Bismuth分型Ⅱ型以上惡性梗阻性黃疸患者，PTCD術(shù)中應(yīng)盡可能地增大膽管引流范圍，因為充分的膽汁引流是影響患者預(yù)后的重要因素[7]。

高位惡性膽道梗阻的位置較高，阻斷了肝總管及左右肝管的溝通，一般采用經(jīng)雙側(cè)肝管分別穿刺內(nèi)、外引流治療，但經(jīng)雙側(cè)穿刺增加了穿刺次數(shù)，也增加了出血、膽汁外溢、膽道感染等并發(fā)癥的機會，同時雙側(cè)肝內(nèi)膽管內(nèi)分別放置外引流管不僅影響了患者的生活質(zhì)量，也影響預(yù)后[8]。經(jīng)皮經(jīng)肝單側(cè)入路行膽道支架置入雙側(cè)內(nèi)引流取得非常好的效果[9]，但是經(jīng)單側(cè)入路支架置入行雙側(cè)內(nèi)引流，操作技術(shù)要求高，不易掌握，手術(shù)時間偏長，同時雙側(cè)支架置入費用偏高。高位梗阻黃疸患者多是腫瘤晚期，生存期不足1年，體質(zhì)較差，大多不能耐受長時間手術(shù)，因此如何安全、快速、 高效地開通膽道,迅速減黃，是治療此類疾病首要考慮的問題[10]。筆者對本組病例外引流管手工打孔進行改良，應(yīng)用外引流管經(jīng)單側(cè)入路同時行雙側(cè)膽管外引流彌補了上述不足，均一次性置管成功，減黃效果顯著，在臨床上取得了理想的效果，經(jīng)檢索萬方等數(shù)據(jù)庫，目前未見同類報道。

筆者認(rèn)為，應(yīng)用改良外引流管經(jīng)單側(cè)入路雙側(cè)膽管外引流術(shù)應(yīng)注意以下問題：(1)入路選擇，雙側(cè)肝管擴張或右側(cè)擴張為主通常選擇右側(cè)入路，右側(cè)入路除操作方便外，還可減輕射線對術(shù)者的損傷，左肝管明顯擴張時則選擇左側(cè)；(2)膽管造影技術(shù)，經(jīng)皮穿刺后，需向膽管內(nèi)注入足量造影劑，使膽管充分顯示，以明確梗阻情況，但為減輕膽管內(nèi)壓力，應(yīng)首先抽出淤滯的膽汁，然后注入造影劑；(3)單側(cè)入路雙側(cè)引流，成功的關(guān)鍵是導(dǎo)絲導(dǎo)管能否通過梗阻病變，這需要應(yīng)用導(dǎo)管導(dǎo)絲相互配合，筆者建議應(yīng)用5F-KMP管，長度較短易于操作；(4)制作改良引流管時一定小心謹(jǐn)慎，防止剪刀打孔時剪斷導(dǎo)管內(nèi)成形固定線。

總之，經(jīng)單側(cè)入路應(yīng)用改良外引流管行雙側(cè)膽管外引流術(shù)是高位惡性梗阻性黃疸的一項創(chuàng)傷小、費用低、操作簡單、易于掌握、安全有效的介入治療技術(shù)，建議臨床推廣應(yīng)用。