徐大偉,吳 斌

經皮經肝膽管引流術或支架置入術是治療高位惡性梗阻性黃疸的首選方法[1-3]。對于左、右肝管同時受累的高位惡性梗阻性黃疸患者，往往左右肝管不通，需分別穿刺雙側左右肝管放置兩個或以上引流管進行引流才能達到減黃目的。但雙側穿刺增加了穿刺次數(shù)，增加了出血、膽汁外溢、膽道感染等并發(fā)癥的發(fā)生，也會直接影響生活質量和患者的舒適度。為了克服以上不足，筆者對外引流管手工打孔進行改良，2011-01至2016-06應用改良外引流管經單側入路行雙側引流的方法，對21例雙側膽管同時受累的高位惡性梗阻性黃疸患者進行減黃治療效果較理想。

1 臨床資料

1.1 一般資料 21例中，男16例，女5例；年齡56～78歲，平均67.5歲。其中肝門區(qū)膽管癌13例，肝門區(qū)肝癌5例，胰頭癌肝轉移2例，肝門區(qū)淋巴轉移1例。所有患者術前均進行生化檢查、腫瘤標志物或病理證實、增強CT 和(或)增強MRI及MRCP檢查，診斷為高位膽道惡性梗阻性黃疸，Bismath分型為Ⅱ、Ⅲ型，術前總膽紅素為(325±40)μmol/L。

1.2 設備及器械 東芝公司INIFINIX VC血管造影機和GE公司INOVA3100平板血管造影機。穿刺套裝：PTC肝穿刺全套經皮導入器(COOK公司)，型號：NPAS-100-RH-NT。導絲：泰爾茂公司0.035″泥鰍導絲和加硬泥鰍導絲。導管：5F-KMP管(COOK公司),或5F-COBRA：8.5F-外引流管(COOK公司)，型號：ULT8.5-38-25-P-5S-CLM-RH。

1.3 操作方法

1.3.1 右側入路 患者取仰臥位，選腋中線入路， 結合術前CT,于透視下選定穿刺部位后(一般為 8～9肋間)，應用PTC肝穿刺全套經皮導入器穿刺針于切口處，水平進針至 T11椎體右緣 2 cm處，撤出針芯，針尾接盛滿稀釋造影劑注射器后，緩慢回退同時注入少量稀釋造影劑，見膽道顯影后，固定穿刺針注入足量造影劑使同側膽道或雙側膽道充分顯影，應用泥鰍導絲引導，將5F-KMP管或5F-COBRA導管通過狹窄段送入對側膽管內，再次行對側膽道造影，應用固定導管退導絲的方法粗略測量或應用設備測量軟件測量預放對側膽管引流管頭端經狹窄段到同側膽管距離，根據(jù)測量結果手工在8.5F-外引流管打孔，一般3～5個孔，孔間距約1 cm制作改良外引流管，將改良的外引流管頭端沿泥鰍導絲送入對側膽管預定位置固定，達到應用一根改良外引流管經一側入路雙側膽道引流目的，如果泥鰍導絲引導支撐力不夠，可交換加硬導絲引導(圖1)。

1.3.2 左側入路 穿刺部位選擇在劍突下偏右2 cm，通過X線透視避開心影、胃泡和橫結腸等，操作同右側入路。

圖1 高位惡性膽道梗阻術中膽道造影

A-B.經右側入路膽道造影顯示梗阻位于左右膽管匯合處;C.將5F-KMP管通過狹窄段送入左側膽管內，造影顯示左側膽管明顯擴張;D. 應用改良引流管經右側入路行雙側膽道引流

1.4 術后處理 術后常規(guī)給予抗炎，對癥支持治療；觀察引流液顏色、引流液量；定期復查膽色素水平，出院后門診隨訪6個月。

1.5 結果 21例均一次性成功置入了改良的外引流管?；颊邇芍芎髲筒檠蹇偰懠t素從治療前(325.00±40.25)μmol/L,下降到(68.65±20.25)μmol/L，引流管通暢，無移位，無嚴重并發(fā)癥。隨訪6個月，21例中2例死亡，3例失訪，16例進行復查，其中12例外引流管無移位，引流通暢，無嚴重并發(fā)癥不需更換新引流管，4例引流不暢的經原入路更換新的改良引流管，更換過程順利，引流通暢。

2 討 論

膽管癌、膽囊癌、胰頭癌及肝門區(qū)腫瘤是引起高位惡性梗阻性黃疸主要原因，腫瘤切除率低，同時惡性梗阻性黃疸可引起全身的病理生理改變導致致死性并發(fā)癥。膽道引流可將大量含有內毒素的膽汁排出，減少患者致死性并發(fā)癥的發(fā)生，對于不能手術的患者，膽汁引流是行之有效的姑息性治療手段[4-6]。惡性梗阻性黃疸患者減黃的關鍵在于膽管引流范圍，隨著膽管引流范圍的增大，肝功能指標的改善越好，減黃效果也會越好，對于Bismuth分型Ⅱ型以上惡性梗阻性黃疸患者，PTCD術中應盡可能地增大膽管引流范圍，因為充分的膽汁引流是影響患者預后的重要因素[7]。

高位惡性膽道梗阻的位置較高，阻斷了肝總管及左右肝管的溝通，一般采用經雙側肝管分別穿刺內、外引流治療，但經雙側穿刺增加了穿刺次數(shù)，也增加了出血、膽汁外溢、膽道感染等并發(fā)癥的機會，同時雙側肝內膽管內分別放置外引流管不僅影響了患者的生活質量，也影響預后[8]。經皮經肝單側入路行膽道支架置入雙側內引流取得非常好的效果[9]，但是經單側入路支架置入行雙側內引流，操作技術要求高，不易掌握，手術時間偏長，同時雙側支架置入費用偏高。高位梗阻黃疸患者多是腫瘤晚期，生存期不足1年，體質較差，大多不能耐受長時間手術，因此如何安全、快速、 高效地開通膽道,迅速減黃，是治療此類疾病首要考慮的問題[10]。筆者對本組病例外引流管手工打孔進行改良，應用外引流管經單側入路同時行雙側膽管外引流彌補了上述不足，均一次性置管成功，減黃效果顯著，在臨床上取得了理想的效果，經檢索萬方等數(shù)據(jù)庫，目前未見同類報道。

筆者認為，應用改良外引流管經單側入路雙側膽管外引流術應注意以下問題：(1)入路選擇，雙側肝管擴張或右側擴張為主通常選擇右側入路，右側入路除操作方便外，還可減輕射線對術者的損傷，左肝管明顯擴張時則選擇左側；(2)膽管造影技術，經皮穿刺后，需向膽管內注入足量造影劑，使膽管充分顯示，以明確梗阻情況，但為減輕膽管內壓力，應首先抽出淤滯的膽汁，然后注入造影劑；(3)單側入路雙側引流，成功的關鍵是導絲導管能否通過梗阻病變，這需要應用導管導絲相互配合，筆者建議應用5F-KMP管，長度較短易于操作；(4)制作改良引流管時一定小心謹慎，防止剪刀打孔時剪斷導管內成形固定線。

總之，經單側入路應用改良外引流管行雙側膽管外引流術是高位惡性梗阻性黃疸的一項創(chuàng)傷小、費用低、操作簡單、易于掌握、安全有效的介入治療技術，建議臨床推廣應用。