郭曉鶯，申國宏，趙 濱

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，具有高發(fā)病率和高死亡率的特點，目前在我國的發(fā)病年齡有年輕化趨勢[1]。手術為該病的根治方法，但很多患者在就診時已處于中晚期，失去了最佳的手術時機[2,3]。化療為中晚期乳腺癌患者的主要方法，可延長無病生存時間并提高生活質量，也可降低局部復發(fā)率和遠處轉移率[4]。但是隨著化療的進行，很多患者產(chǎn)生耐藥性，造成效果不佳，也容易復發(fā)[5,6]。斑蝥酸鈉維生素B6注射液又名艾易舒注射液，可影響線粒體膜的通透性，增強氧化磷酸化的藕聯(lián)過程[7]；也能減少癌細胞DNA、RNA前體物質的攝入，影響癌細胞的能量代謝平衡，抑制核酸的代謝，減少癌細胞對氨基酸的攝取，控制和緩解癌變發(fā)展[8]。該藥已經(jīng)在晚期非小細胞肺癌、食管癌、肝癌等治療中取得了很好的效果[9,10]，但在乳腺癌的應用中還無相關報道。免疫系統(tǒng)是機體抵御疾病的第一道防線，其中T細胞參與的細胞免疫應答發(fā)揮著重要作用[11]。白介素(interleukin，IL-6)、IL-17、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor，TNF-α)對T細胞、造血細胞、肥大細胞、單核細胞都有免疫調節(jié)作用，其過表達能導致腫瘤的惡性增殖[12]。巨噬細胞移動抑制因子(macrophage migration inhibitory factor，MIF)在惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，可抑制巨噬細胞游走，可促進機體炎性反應與調節(jié)免疫反應[13,14]。本研究旨在探討斑蝥酸鈉維生素B6注射液對乳腺癌輔助化療患者血清IL-6、IL-17、TNF-α及MIF表達水平的影響，以明確斑蝥酸鈉維生素B6注射液的作用效果與機制。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2014-05至2018-06在我院診治的中晚期乳腺癌患者122例作為研究對象。納入標準：(1)女性；(2)年齡30～70歲；(3)臨床、病理與隨訪資料完整；卡氏評分(KPS，Karnofsky) ≥60分，預計生存期≥3個月；(4)存在可測量的病灶，臨床分期Ⅲ～Ⅳ期，具有化療指征；(5)肝腎功能、心電圖及血象正常或接近正常。排除標準：(1)存在化療禁忌證；(2)伴有嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。根據(jù)治療方法的不同分為研究組(62例)與對照組(60例)，兩組患者的組織類型、病程、臨床分期等對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

指標研究組(n=62)對照組(n=60)χ2/tP年齡(歲)56.77±2.1956.10±3.870.5440.489月經(jīng)狀態(tài)(絕經(jīng)/未月經(jīng))32/3030/300.0320.858臨床分期(Ⅲ期/Ⅳ期)42/2038/220.2630.608體重指數(shù)(kg/m2)22.84±2.1122.19±3.890.4110.561病程(年)2.33±1.482.67±1.240.3090.671淋巴結轉移(n)32310.0001.000組織類型(高/中/低分化)31/19/1231/21/80.8670.648

1.2 治療方法 (1)對照組：給予常規(guī)化療，環(huán)磷酰胺(CTX)500 mg/m2、吡柔比星(THP)40 mg/m2、氟尿嘧啶500 mg/m2，第1天靜脈滴注，21 d為1個周期，化療觀察4個周期。(2)研究組：在對照組治療的基礎上給予斑蝥酸鈉維生素B6注射液治療，斑蝥酸鈉維生素B6注射液(貴州柏強制藥有限公司)40 ml+0.9%氯化鈉注射液250 ml，靜脈滴注，1次/d，每個化療周期的第1～8天靜脈滴注，持續(xù)觀察4個周期。

1.3 觀察指標 (1)療效標準：依據(jù)病灶的直徑大小進行判定。完全緩解(CR)，全部病灶都消失，持續(xù)時間≥4周；部分緩解(PR)，患者病灶最長直徑≥30%[4]或者所有病灶的直徑總和≥30%；疾病進展(PD)，病灶的最長直徑≥20%，或者出現(xiàn)一個或多個新的病灶；疾病穩(wěn)定(SD)，病灶的變化既沒有達到PR的標準，也沒有達到PD的程度?？傆行?%)=(完全緩解+部分緩解)/組內例數(shù)×100.0%。(2)按WHO抗癌藥物毒性反應分級評價兩組在治療期間出現(xiàn)的毒副反應。(3)所有患者在化療前后抽取空腹肘靜脈血3～5 ml，平分為兩管，其中一管不進行抗凝，2 h內分離血清(500～3500 r/min離心5～10 min，取上層血清)，采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附劑測定法檢測血清IL-6、IL-17、TNF-α及MIF含量。另外一管進行抗凝，取全血細胞，利用Epics Elite Esp流式細胞儀計數(shù)CD3+、CD4+細胞值。(4)隨訪至今，記錄兩組的生存期(OS，Overall survival)及無進展生存期(PFS，Progress free survival)，生存期為指患者從入院開始至因任何原因引起死亡的時間，進展生存期為患者首次完成根治性抗腫瘤化療后到再次出現(xiàn)腫瘤進展的時間。

2 結 果

2.1 總有效率 化療后研究組的總有效率為67.7%，高于對照組的33.3%，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組乳腺癌輔助化療患者療效對比 (n；%)

2.2 毒副反應 兩組化療期間的骨髓抑制、消化道反應、脫發(fā)、血小板下降等毒副反應發(fā)生情況對比，差異均無統(tǒng)計學意義(表3)。

表3 兩組乳腺癌輔助化療患者治療期間毒副反應情況對比 (n；%)

2.3 血清IL-6、IL-17、TNF-α及MIF水平變化 兩組化療后的血清IL-6、IL-17、TNF-α及MIF水平均低于化療前(P<0.05)，且研究組低于對照組(P<0.05，表4)。

指標研究組(n=62)化療前化療后對照組(n=60)化療前化療后L-6(pg/ml)56.29±14.1412.49±7.49①②54.20±11.4422.10±8.14①IL-17(pg/ml)34.14±9.045.45±2.28①②33.13±9.0612.10±3.44①TNF-α(pg/ml)56.22±6.4412.76±2.55①②56.00±7.1921.64±5.66①MIF(μg/L)9.08±2.191.98±0.92①②9.21±1.383.22±0.52①

注：與治療前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

2.4 細胞免疫功能變化 研究組化療后的CD3+、CD4+水平均高于化療前，也高于對照組(P<0.05，表5)，對照組化療前后對比差異無統(tǒng)計學意義。

指標例數(shù)CD3+(%)CD4+(%)研究組62 化療前58.33±7.9224.28±7.29 化療后65.27±8.13①②38.29±5.49①②對照組60 化療前58.10±8.4424.12±8.11 化療后58.01±7.4925.09±5.11

注：與化療前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

2.5 生存情況 隨訪至2019-02[5]KM分析顯示研究組的總生存期[(26.09±4.11)月]及無進展生存期[(20.87±4.14)月]都長于對照組[(30.22±5.69)月，(26.39±4.44)月]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

乳腺癌具有復發(fā)轉移風險高、生存率低、侵襲性強、易局部復發(fā)、疾病進展快等生物學特性。特別是中晚期乳腺癌患者很難獲得長期生存，但病情轉歸存在較大的異質性[13,14]?；煘橹型砥谌橄侔┗颊叩闹饕委煼椒?，聯(lián)合化療能取得比較好的效果，能對微管網(wǎng)正常重組以及細胞的有絲分裂進行抑制，導致細胞分化受阻，使得細胞死亡[15]。但是長期化療存在較多的毒副反應，且化療成本高，停藥后容易復發(fā)。

斑蝥酸鈉維生素B6注射液是由斑蝥酸鈉和維生素B6配制而成的抗腫瘤注射劑，可減少腫瘤細胞DNA和RNA前體物質的攝入，抑制重要蛋白質的合成[16]。其也可誘導腫瘤細胞的凋亡，抑制核酸代謝，減少腫瘤細胞對氨基酸的攝取[17]。該藥也可緩解癌痛，增強吞噬細胞對腫瘤細胞的殺傷作用，可改變T細胞亞群促進機體產(chǎn)生有效的抗腫瘤免疫應答，也可刺激巨噬細胞、淋巴細胞和多形核白細胞產(chǎn)生白介素，從而緩解患者的臨床癥狀[18]。本研究發(fā)現(xiàn)化療后研究組的總有效率為67.7%，高于對照組的33.3%，差異有統(tǒng)計學意義，兩組化療期間的骨髓抑制、消化道反應、脫發(fā)、血小板下降等毒副反應發(fā)生情況對比差異無統(tǒng)計學意義，表明斑蝥酸鈉維生素B6注射液的應用并不會增加毒副反應的發(fā)生，且可提高化療效果。

已有研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤的生長和轉移與腫瘤微環(huán)境存在緊密聯(lián)系，而腫瘤微環(huán)境與患者的免疫功能顯著相關，患者免疫功能下降可促進腫瘤進展，不利于患者預后改善[19,20]。Th1和Th2細胞的相互平衡直接影響機體的免疫功能，與疾病的發(fā)生密切相關，一些感染性疾病的發(fā)生和發(fā)展與Th1細胞和Th2細胞的失衡有關[21,22]。IL-17 是通過各種刺激因子包括細菌和各種炎性因子刺激產(chǎn)生的，促進T淋巴細胞的激活和刺激成纖維細胞、上皮細胞、內皮細胞產(chǎn)生IL-6、IL-17、TNF-α等，從而導致炎性反應[23,24]。MIF最早發(fā)現(xiàn)于激活的T淋巴細胞，在腫瘤侵襲轉移、細胞增殖分化、血管生成等過程中扮演著重要角色[25],也是一種能抑制巨噬細胞隨機移動的細胞因子，具有促炎作用等多種生物學功能，并參與機體免疫及炎性反應。相關研究顯示，肺癌組織中MIF蛋白的表達與淋巴結轉移呈正相關，MIF具有促進肺癌細胞分泌IL-6、促進腫瘤侵襲轉移的作用[6]。在雄激素依賴的前列腺癌細胞中阻斷MIF的表達，導致了細胞增殖下降及侵襲能力下降[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組化療后的血清IL-6、IL-17、TNF-α及MIF水平均低于化療前，且研究組顯著低于對照組，表明斑蝥酸鈉維生素B6注射液的應用能抑制IL-6、IL-17、TNF-α及MIF的表達。從機制上分析，斑蝥酸鈉維生素B6注射液可通過多種途徑發(fā)揮抗腫瘤作用，可減少癌細胞對氨基酸的攝取，也可減少癌細胞DNA、RNA前體物質的攝入，抑制核酸的代謝[8]；其能改善癌細胞的能量代謝，提高過氧化氫酶的活力，從而發(fā)揮抑制IL-6、IL-17、TNF-α及MIF表達的作用[9]。

一般認為，乳腺癌是由機體免疫應答引起的病理損傷所致，化療雖然有一定的效果，但是影響患者的免疫功能。本研究顯示研究組化療后的CD3+、CD4+水平顯著高于化療前，也高于對照組，對照組化療前后對比差異無統(tǒng)計學意義。從機制上分析，乳腺癌患者多伴隨有免疫抑制狀態(tài)，斑蝥酸鈉維生素B6注射液對正常組織沒有或僅有很小的毒副反應，可調節(jié)細胞周期停滯、啟動修復蛋白分子等對損傷進行修復，從而促進機體免疫功能的恢復[11]。并且該藥還具有刺激骨髓造血、調節(jié)免疫功能等功能，與化療藥物聯(lián)用可達到協(xié)同抗腫瘤及減輕毒副反應的目的[6]。

中晚期乳腺癌具有侵襲性強、轉移能力強、腋窩淋巴結轉移率高等特征，化療為治療乳腺癌的一種重要手段，但化療藥物在殺滅或抑制腫瘤細胞的同時也損傷機體正常組織細胞，使一部分患者被迫中止化療，從而不利于延長患者的生存時間[12]。斑蝥酸鈉維生素B6注射液是一種新型的抗腫瘤藥物，可阻滯腫瘤細胞從S期進入G期及M期，抑制腫瘤細胞的增殖，促進腫瘤細胞的凋亡[14]。本研究結果顯示研究組的總生存期及無進展生存期都顯著長于對照組。相關研究也表明中藥注射液的應用能夠解決化療阻抗現(xiàn)象，增強化療效果，使得患者的5年無復發(fā)生存率和總生存率都顯著增高[18]。

綜上所述，斑蝥酸鈉維生素B6注射液在乳腺癌輔助化療患者中的應用能抑制血清IL-6、IL-17、TNF-α及MIF的表達，改善患者的免疫功能，提高化療效果，且不會增加毒副反應的發(fā)生，從而延長患者的生存時間。