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        宮腔粘連兩種手術(shù)方式療效比較

        2019-11-01 07:03:22李小毛胡向丹
        武警醫(yī)學(xué) 2019年10期
        關(guān)鍵詞:電切宮腔宮腔鏡

        唐 虹,李小毛,胡向丹

        宮腔粘連(intrauterine adhesion,IUA)是子宮內(nèi)膜的基底層,如過(guò)度刮宮等宮腔操作而受損,子宮內(nèi)膜的增殖和分泌功能被破壞,子宮內(nèi)膜不能與激素的分泌同步,從而導(dǎo)致宮腔粘連。其臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量減少,甚至引起閉經(jīng)、不孕等,嚴(yán)重破壞女性患者的生殖健康[1]。IUA 90%以上的發(fā)病原因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷所致,特別是人工流產(chǎn)手術(shù)。隨著二胎政策的開(kāi)放,女性再生育意愿的增加,IUA的治療已成為臨床實(shí)踐中迫切需要解決的問(wèn)題。宮腔鏡下IUA分離術(shù)(transcervical resection of adhesions, TCRA)是治療IUA目前最理想而有效的方法[2]。探討如何提高IUA分離術(shù)的療效,減少術(shù)后再發(fā)粘連,采取對(duì)子宮內(nèi)膜及生殖預(yù)后影響更小的手術(shù)方式極為重要。本研究實(shí)行宮腔分離手術(shù)時(shí)使用冷刀(剪刀)分離粘連,旨在提高TCRA的臨床療效。

        1 對(duì)象與方法

        1.1 對(duì)象 選取2015-01至2016-12因IUA在廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院診治的患者92例,年齡21~44歲, 平均(31.0±5.2)歲。其中,月經(jīng)量減少58例,閉經(jīng)28例,不孕癥6例。15例既往有1次人工流產(chǎn)史/刮宮史,73例既往有2次或以上人工流產(chǎn)史/刮宮史,4例繼發(fā)于宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)或縱膈切除術(shù)。隨機(jī)將患者分為兩組: 冷刀組(42例)和電切組(50例)。冷刀組中輕度IUA 22例,中度IUA 12例,重度IUA 8例,月經(jīng)改變情況為繼發(fā)月經(jīng)過(guò)少26例,繼發(fā)性閉經(jīng)16例;平均(31.0±5.1)歲。電切組中輕度IUA 21例,中度IUA 18例,重度IUA 11例,月經(jīng)改變情況為繼發(fā)月經(jīng)過(guò)少32例,繼發(fā)性閉經(jīng)12例;平均(31.1±5.3)歲。兩組患者年齡、月經(jīng)改變、IUA分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

        1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均經(jīng)宮腔鏡診斷為IUA,根據(jù)IUA診斷分類(lèi)方法(歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)):Ⅰ~Ⅱ度為輕度,Ⅲ度為中度,Ⅳ~Ⅴ度為重度。分度標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ度,雙側(cè)宮角及雙側(cè)輸卵管開(kāi)口正常,宮腔內(nèi)有多處膜樣粘連;Ⅱ度,宮腔致密纖維粘連,雙側(cè)宮角及輸卵管開(kāi)口可見(jiàn);Ⅲ度,纖維索狀粘連導(dǎo)致一側(cè)宮角及部分宮腔閉鎖;Ⅳ度,纖維索狀粘連導(dǎo)致兩側(cè)宮角及部分宮腔閉鎖;Ⅴa度,粘連瘢痕化造成宮腔極度變形及狹窄;Ⅴb度,粘連瘢痕化以致宮腔完全消失。

        1.3 方法 所有患者均在月經(jīng)干凈3~7 d行常規(guī)宮腔鏡檢查。均詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史,完善術(shù)前常規(guī)檢查,排除手術(shù)及雌激素使用禁忌證,簽署手術(shù)知情同意書(shū)。術(shù)前行陰道清潔,并術(shù)前晚直腸上米索前列醇片(400 μg)、術(shù)前2 h陰道上米索前列醇片(400 μg)以軟化宮頸;所有患者術(shù)中均采用靜脈全麻,宮腔電切鏡采用配有金屬環(huán)狀和針狀電極的等離子電切鏡(日本奧林巴斯Olympus公司生產(chǎn))。宮腔鏡冷刀手術(shù)采用外鞘8.5 mm的宮腔內(nèi)操作系統(tǒng)(HEOS Hysteroscopy Endo Operative System;法國(guó)攝普樂(lè)公司生產(chǎn)),采用3 mm硬剪或者微型剪刀。先使用檢查鏡檢查宮腔,明確IUA類(lèi)型及范圍,再隨機(jī)選擇置入電切鏡或冷刀鏡,行TCRA術(shù),盡可能使宮腔形態(tài)恢復(fù)正常。(1)冷刀組:在宮腔鏡下觀(guān)察宮腔,經(jīng)器械孔置入微型剪刀、或者外徑3 mm平頭雙開(kāi)彎剪刀或鋭性剪刀,剪除粘連帶。仔細(xì)觀(guān)察來(lái)自子宮肌層的小血管,避免引起肌層內(nèi)血管出血。(2)電切組:使用等離子切割功率280 W、電凝功率90 W,采用針狀電極或環(huán)形電刀分離粘連,達(dá)到宮底平坦展開(kāi),雙側(cè)輸卵管開(kāi)口可見(jiàn),宮腔形態(tài)正常時(shí)終止。如果IUA嚴(yán)重,僅有一縱形隧道或沒(méi)有空隙,分離要注意避免子宮穿孔,可使用B超監(jiān)測(cè)輔助,盡可能恢復(fù)宮腔正常解剖結(jié)構(gòu)。

        1.4 術(shù)后治療方案 分離粘連術(shù)畢注入透明質(zhì)酸鈉,宮腔內(nèi)放置14號(hào)Foley尿管,根據(jù)術(shù)中出血情況以及粘連情況,注水3~5 ml以壓迫止血。術(shù)后常規(guī)給予地塞米松配合生理鹽水每日沖洗宮腔,并于術(shù)后3~5 d拔除Foley尿管,同時(shí)放置宮型宮內(nèi)節(jié)育器。所有患者均給予3個(gè)周期的雌激素和孕激素序貫治療,每周期補(bǔ)充補(bǔ)佳樂(lè)2 mg,2次/d,21 d[2],最后10 d加用地屈孕酮片10 mg 2次/d,同時(shí)根據(jù)患者不同證型給予中藥口服。

        1.5 隨訪(fǎng) 所有患者均嚴(yán)密隨訪(fǎng)。了解患者每個(gè)周期停藥后月經(jīng)量的情況。術(shù)后第3個(gè)月的月經(jīng)黃體期行陰道超聲檢查并記錄子宮內(nèi)膜厚度。經(jīng)3個(gè)人工周期,月經(jīng)干凈后3~7 d再次行宮腔鏡檢查,了解子宮腔的恢復(fù)情況,判斷療效,取出已痊愈患者的宮內(nèi)節(jié)育器。療效標(biāo)準(zhǔn):(1)治愈,宮腔鏡下子宮腔形態(tài)正常,可見(jiàn)雙側(cè)輸卵管開(kāi)口;(2)有效,子宮腔形態(tài)基本正常,較分離前明顯增大,可見(jiàn)一側(cè)或雙側(cè)輸卵管開(kāi)口,但仍有局部粘連;(3)無(wú)效,宮腔鏡下宮腔與分離前無(wú)變化。宮腔創(chuàng)面內(nèi)膜上皮化滿(mǎn)意表現(xiàn)為宮腔創(chuàng)面可見(jiàn)內(nèi)膜覆蓋,無(wú)壞死組織附著,內(nèi)膜爬行未受阻;子宮內(nèi)膜上皮化不滿(mǎn)意表現(xiàn)為內(nèi)膜爬行受阻,覆蓋不均勻,部分瘢痕化。取環(huán)后繼續(xù)并隨訪(fǎng)其月經(jīng)恢復(fù)情況及妊娠結(jié)局,記錄有無(wú)藥物不良反應(yīng)??傆行?治愈率+有效率。

        2 結(jié) 果

        2.1 術(shù)后宮腔鏡復(fù)查情況比較 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查宮腔鏡,冷刀組宮腔形態(tài)恢復(fù)治愈率高于電切組;冷刀組再次粘連5例,電切組再次粘連12例,冷刀組治療宮腔形態(tài)恢復(fù)總有效率明顯高于電切組。兩組的治愈率和有效率比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表1)。冷刀組與電切組比較,子宮內(nèi)膜創(chuàng)面上皮化愈合滿(mǎn)意率高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[92.86%(39/42)vs72.00%(36/50),P=0.0472]。

        表1 兩組宮腔粘連患者術(shù)后3個(gè)月宮腔形態(tài)恢復(fù)情況對(duì)比 (n;%)

        注:與電切組比較,①P<0.05

        2.2 術(shù)后3個(gè)月月經(jīng)改善情況 隨訪(fǎng)至術(shù)后3個(gè)月,患者的月經(jīng)改善情況較宮腔分離術(shù)前均有所改善,月經(jīng)量增加、月經(jīng)經(jīng)期時(shí)間延長(zhǎng)。兩組的月經(jīng)改善率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[85.7%(36/42)vs64.0%(32/50),P=0.032]。

        2.3 B超監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜情況 術(shù)后第3個(gè)月的月經(jīng)周期黃體期行陰道超聲檢查觀(guān)察子宮內(nèi)膜厚度,患者的子宮內(nèi)膜厚度均有不同程度增加,冷刀組術(shù)后3個(gè)月的平均內(nèi)膜厚度為(8.98±0.954)mm,電切組術(shù)后3個(gè)月的平均內(nèi)膜厚度為(7.06±0.73)mm,兩者比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

        2.4 術(shù)后妊娠情況 隨訪(fǎng)至2017年12月,冷刀組患者中有16例妊娠,妊娠率38.1%,其中已分娩者10例,流產(chǎn)2例,已分娩患者中有1例胎盤(pán)植入。電切組患者中有15例已受孕,妊娠率30.0%,已分娩者5例,流產(chǎn)3例,分娩中有1例胎盤(pán)植入,1例前置胎盤(pán)。冷刀組與電切組2組妊娠率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.419)。

        3 討 論

        目前,初次性行為趨于年輕化,隨著無(wú)痛人流等刮宮手術(shù)量的增加,以及產(chǎn)后清宮、宮內(nèi)感染等因素,使得IUA的發(fā)病率逐漸上升,已成為育齡女性常見(jiàn)病之一,嚴(yán)重影響女性生育功能及正常生活。IUA的發(fā)生原因是由于機(jī)械性損傷、局部感染、組織瘢痕化缺血、異物刺激等因素造成子宮壁粘連,其中90%以上是由于刮宮損傷子宮內(nèi)膜基底層所致[3]。宮腔鏡檢查術(shù)是目前IUA診斷的金標(biāo)準(zhǔn),而宮腔鏡下粘連分離術(shù)(TCRA)是治療IUA的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法,在宮腔鏡直視下分離粘連,恢復(fù)宮腔的正常形態(tài),使患者恢復(fù)正常月經(jīng),改善與提高妊娠率及分娩率[2]。手術(shù)分離粘連的效果和再粘連的發(fā)生率與手術(shù)技巧密切相關(guān),是治療成功的必要條件[4]。如何通過(guò)手術(shù)方式的改進(jìn)而預(yù)防術(shù)后再粘連,本研究通過(guò)使用剪刀(冷刀)與電切分離粘連后療效對(duì)比,希望尋找一種提高療效的手術(shù)方法。

        本研究中,冷刀組和電切組采用兩種不同的手術(shù)方式,術(shù)畢宮腔內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉,留置Foley球囊尿管,地塞米松沖洗3~5 d取出Foley尿管,放置宮內(nèi)節(jié)育器,同時(shí)行人工周期。術(shù)后3個(gè)月子宮內(nèi)膜創(chuàng)面愈合率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

        宮腔鏡下電切分離粘連是常規(guī)手術(shù)方式,手術(shù)中使用單極或雙極電刀,既可以電切也可以電凝,對(duì)于堅(jiān)韌的結(jié)締組織性粘連分離效果較好,止血效果確切,有利于宮腔手術(shù)操作。但在分離粘連時(shí),電切粘連瘢痕組織的熱輻射效應(yīng)可能引起子宮深部組織變性壞死,也可能對(duì)周?chē)5淖訉m內(nèi)膜造成電輻射灼傷,減少宮腔內(nèi)膜的余量[5]。術(shù)后愈合過(guò)程中,創(chuàng)面組織液滲出,容易形成纖維瘢痕,影響子宮內(nèi)膜上皮化過(guò)程,導(dǎo)致再次粘連[6]。本研究發(fā)現(xiàn),通過(guò)觀(guān)察宮腔鏡下術(shù)后創(chuàng)面的愈合情況,冷刀組子宮內(nèi)膜上皮化過(guò)程優(yōu)于電切組。電切組患者術(shù)后3個(gè)月宮腔創(chuàng)面仍有瘢痕附著,造成內(nèi)膜上皮化受阻,而冷刀組創(chuàng)面內(nèi)膜覆蓋良好,宮腔形態(tài)恢復(fù)令人滿(mǎn)意。冷刀剪斷粘連恢復(fù)宮腔形態(tài),避免電熱對(duì)殘存內(nèi)膜的再次損傷,從而有利于內(nèi)膜修復(fù),避免了新瘢痕的形成,降低了再次粘連的發(fā)生率[7]。剪刀屬于冷器械,無(wú)電熱輻射,Mazzon等[8]報(bào)道使用冷刀切除粘膜下肌瘤可明確減少術(shù)后IUA發(fā)生率,對(duì)于不孕癥患者尤為有益。同時(shí)由于IUA部位為瘢痕組織,血管不豐富,分離粘連過(guò)程中出血較少,當(dāng)剪切至肌層時(shí),損傷肌層的小血管可見(jiàn)到出血,可提醒術(shù)者注意手術(shù)范圍。既往因手術(shù)器械局限,微型剪刀因過(guò)于纖細(xì),無(wú)法剪除堅(jiān)韌的重度結(jié)締組織瘢痕等。隨著手術(shù)器械的發(fā)展,目前使用的HEOS宮腔鏡是一種新型的微型硬管型手術(shù)宮腔鏡,其管鞘上4.3 mm的操作孔道,可通過(guò)直徑3 mm的微型手術(shù)器械,例如,雙開(kāi)彎剪、微型手術(shù)剪、雙開(kāi)抓鉗等一系列功能器械,術(shù)者可靈活控制,使得剪切更為有力,拓展了冷刀器械的使用空間。本研究顯示冷刀術(shù)后粘連復(fù)發(fā)率明顯低于電切組,術(shù)后3個(gè)月超聲顯示子宮內(nèi)膜厚度增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因可能在于冷刀避免了電切熱效應(yīng)對(duì)周?chē)W訉m內(nèi)膜的灼傷,更有利于內(nèi)膜上皮化以及修復(fù);而冷刀術(shù)后放置球囊能有效壓迫止血,彌補(bǔ)了剪刀止血效果差的缺陷,術(shù)后宮腔沖洗能減少炎性滲出,預(yù)防新粘連帶的形成[9]。兩組術(shù)后隨訪(fǎng)妊娠率之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,考慮影響妊娠結(jié)局因素較多,且本研究中樣本量亦不足,尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,進(jìn)行深入研究。

        綜上所述,關(guān)于宮腔鏡手術(shù)方式的選擇對(duì)IUA的治療療效仍需繼續(xù)探索,為更好地保護(hù)子宮內(nèi)膜,預(yù)防宮腔再次粘連,提高術(shù)后妊娠率尋找循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。筆者認(rèn)為,在進(jìn)行電切手術(shù)時(shí),應(yīng)盡量使用針狀電極,減少與周?chē)?nèi)膜的接觸,減少電熱灼傷,最大程度保護(hù)宮腔正常內(nèi)膜。刮宮術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)IUA因盡早手術(shù),恢復(fù)宮腔結(jié)構(gòu),因刮宮術(shù)3個(gè)月以后發(fā)生的粘連多為纖維肌性粘連,鈍性分離粘連分離成功率低,但目前HEOS冷刀系統(tǒng)內(nèi)的硬性剪刀,力量足夠,也可以分離肌性粘連,但具體使用還需根據(jù)術(shù)中情況決定。宮腔鏡子宮粘連分離手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)是切開(kāi)粘連、恢復(fù)正常宮腔形態(tài)[10],不論冷刀或電切,根據(jù)不同的粘連狀況使用不同的手術(shù)器械,才能達(dá)到最好的治療效果。今后可以延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間,繼續(xù)擴(kuò)大樣本量,論證宮腔鏡下冷刀手術(shù)在治療子宮粘連與傳統(tǒng)電切手術(shù)的療效比較,其安全性及對(duì)生殖預(yù)后的影響。

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