唐 虹，李小毛，胡向丹

宮腔粘連(intrauterine adhesion，IUA)是子宮內(nèi)膜的基底層，如過(guò)度刮宮等宮腔操作而受損，子宮內(nèi)膜的增殖和分泌功能被破壞，子宮內(nèi)膜不能與激素的分泌同步，從而導(dǎo)致宮腔粘連。其臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量減少，甚至引起閉經(jīng)、不孕等，嚴(yán)重破壞女性患者的生殖健康[1]。IUA 90%以上的發(fā)病原因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷所致，特別是人工流產(chǎn)手術(shù)。隨著二胎政策的開(kāi)放,女性再生育意愿的增加，IUA的治療已成為臨床實(shí)踐中迫切需要解決的問(wèn)題。宮腔鏡下IUA分離術(shù)(transcervical resection of adhesions, TCRA)是治療IUA目前最理想而有效的方法[2]。探討如何提高IUA分離術(shù)的療效，減少術(shù)后再發(fā)粘連，采取對(duì)子宮內(nèi)膜及生殖預(yù)后影響更小的手術(shù)方式極為重要。本研究實(shí)行宮腔分離手術(shù)時(shí)使用冷刀(剪刀)分離粘連，旨在提高TCRA的臨床療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2015-01至2016-12因IUA在廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院診治的患者92例，年齡21～44歲, 平均(31.0±5.2)歲。其中，月經(jīng)量減少58例，閉經(jīng)28例，不孕癥6例。15例既往有1次人工流產(chǎn)史/刮宮史，73例既往有2次或以上人工流產(chǎn)史/刮宮史，4例繼發(fā)于宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)或縱膈切除術(shù)。隨機(jī)將患者分為兩組: 冷刀組(42例)和電切組(50例)。冷刀組中輕度IUA 22例，中度IUA 12例，重度IUA 8例，月經(jīng)改變情況為繼發(fā)月經(jīng)過(guò)少26例，繼發(fā)性閉經(jīng)16例；平均(31.0±5.1)歲。電切組中輕度IUA 21例，中度IUA 18例，重度IUA 11例，月經(jīng)改變情況為繼發(fā)月經(jīng)過(guò)少32例，繼發(fā)性閉經(jīng)12例；平均(31.1±5.3)歲。兩組患者年齡、月經(jīng)改變、IUA分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均經(jīng)宮腔鏡診斷為IUA，根據(jù)IUA診斷分類(lèi)方法(歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì))：Ⅰ～Ⅱ度為輕度，Ⅲ度為中度，Ⅳ～Ⅴ度為重度。分度標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度，雙側(cè)宮角及雙側(cè)輸卵管開(kāi)口正常，宮腔內(nèi)有多處膜樣粘連；Ⅱ度，宮腔致密纖維粘連，雙側(cè)宮角及輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)；Ⅲ度，纖維索狀粘連導(dǎo)致一側(cè)宮角及部分宮腔閉鎖；Ⅳ度，纖維索狀粘連導(dǎo)致兩側(cè)宮角及部分宮腔閉鎖；Ⅴa度，粘連瘢痕化造成宮腔極度變形及狹窄；Ⅴb度，粘連瘢痕化以致宮腔完全消失。

1.3 方法 所有患者均在月經(jīng)干凈3～7 d行常規(guī)宮腔鏡檢查。均詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，完善術(shù)前常規(guī)檢查，排除手術(shù)及雌激素使用禁忌證，簽署手術(shù)知情同意書(shū)。術(shù)前行陰道清潔，并術(shù)前晚直腸上米索前列醇片(400 μg)、術(shù)前2 h陰道上米索前列醇片(400 μg)以軟化宮頸；所有患者術(shù)中均采用靜脈全麻，宮腔電切鏡采用配有金屬環(huán)狀和針狀電極的等離子電切鏡(日本奧林巴斯Olympus公司生產(chǎn))。宮腔鏡冷刀手術(shù)采用外鞘8.5 mm的宮腔內(nèi)操作系統(tǒng)(HEOS Hysteroscopy Endo Operative System；法國(guó)攝普樂(lè)公司生產(chǎn))，采用3 mm硬剪或者微型剪刀。先使用檢查鏡檢查宮腔，明確IUA類(lèi)型及范圍，再隨機(jī)選擇置入電切鏡或冷刀鏡，行TCRA術(shù)，盡可能使宮腔形態(tài)恢復(fù)正常。(1)冷刀組：在宮腔鏡下觀(guān)察宮腔，經(jīng)器械孔置入微型剪刀、或者外徑3 mm平頭雙開(kāi)彎剪刀或鋭性剪刀，剪除粘連帶。仔細(xì)觀(guān)察來(lái)自子宮肌層的小血管，避免引起肌層內(nèi)血管出血。(2)電切組：使用等離子切割功率280 W、電凝功率90 W，采用針狀電極或環(huán)形電刀分離粘連，達(dá)到宮底平坦展開(kāi)，雙側(cè)輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)，宮腔形態(tài)正常時(shí)終止。如果IUA嚴(yán)重，僅有一縱形隧道或沒(méi)有空隙，分離要注意避免子宮穿孔，可使用B超監(jiān)測(cè)輔助，盡可能恢復(fù)宮腔正常解剖結(jié)構(gòu)。

1.4 術(shù)后治療方案 分離粘連術(shù)畢注入透明質(zhì)酸鈉，宮腔內(nèi)放置14號(hào)Foley尿管，根據(jù)術(shù)中出血情況以及粘連情況，注水3～5 ml以壓迫止血。術(shù)后常規(guī)給予地塞米松配合生理鹽水每日沖洗宮腔，并于術(shù)后3～5 d拔除Foley尿管，同時(shí)放置宮型宮內(nèi)節(jié)育器。所有患者均給予3個(gè)周期的雌激素和孕激素序貫治療，每周期補(bǔ)充補(bǔ)佳樂(lè)2 mg，2次/d，21 d[2]，最后10 d加用地屈孕酮片10 mg 2次/d，同時(shí)根據(jù)患者不同證型給予中藥口服。

1.5 隨訪(fǎng) 所有患者均嚴(yán)密隨訪(fǎng)。了解患者每個(gè)周期停藥后月經(jīng)量的情況。術(shù)后第3個(gè)月的月經(jīng)黃體期行陰道超聲檢查并記錄子宮內(nèi)膜厚度。經(jīng)3個(gè)人工周期，月經(jīng)干凈后3～7 d再次行宮腔鏡檢查，了解子宮腔的恢復(fù)情況，判斷療效，取出已痊愈患者的宮內(nèi)節(jié)育器。療效標(biāo)準(zhǔn)：(1)治愈，宮腔鏡下子宮腔形態(tài)正常，可見(jiàn)雙側(cè)輸卵管開(kāi)口；(2)有效，子宮腔形態(tài)基本正常,較分離前明顯增大,可見(jiàn)一側(cè)或雙側(cè)輸卵管開(kāi)口,但仍有局部粘連；(3)無(wú)效，宮腔鏡下宮腔與分離前無(wú)變化。宮腔創(chuàng)面內(nèi)膜上皮化滿(mǎn)意表現(xiàn)為宮腔創(chuàng)面可見(jiàn)內(nèi)膜覆蓋,無(wú)壞死組織附著，內(nèi)膜爬行未受阻；子宮內(nèi)膜上皮化不滿(mǎn)意表現(xiàn)為內(nèi)膜爬行受阻,覆蓋不均勻，部分瘢痕化。取環(huán)后繼續(xù)并隨訪(fǎng)其月經(jīng)恢復(fù)情況及妊娠結(jié)局，記錄有無(wú)藥物不良反應(yīng)?？傆行?治愈率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后宮腔鏡復(fù)查情況比較 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查宮腔鏡，冷刀組宮腔形態(tài)恢復(fù)治愈率高于電切組；冷刀組再次粘連5例，電切組再次粘連12例，冷刀組治療宮腔形態(tài)恢復(fù)總有效率明顯高于電切組。兩組的治愈率和有效率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。冷刀組與電切組比較，子宮內(nèi)膜創(chuàng)面上皮化愈合滿(mǎn)意率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[92.86%(39/42)vs72.00%(36/50)，P=0.0472]。

表1 兩組宮腔粘連患者術(shù)后3個(gè)月宮腔形態(tài)恢復(fù)情況對(duì)比 (n；%)

注：與電切組比較，①P<0.05

2.2 術(shù)后3個(gè)月月經(jīng)改善情況 隨訪(fǎng)至術(shù)后3個(gè)月，患者的月經(jīng)改善情況較宮腔分離術(shù)前均有所改善，月經(jīng)量增加、月經(jīng)經(jīng)期時(shí)間延長(zhǎng)。兩組的月經(jīng)改善率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[85.7%(36/42)vs64.0%(32/50)，P=0.032]。

2.3 B超監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜情況 術(shù)后第3個(gè)月的月經(jīng)周期黃體期行陰道超聲檢查觀(guān)察子宮內(nèi)膜厚度，患者的子宮內(nèi)膜厚度均有不同程度增加，冷刀組術(shù)后3個(gè)月的平均內(nèi)膜厚度為(8.98±0.954)mm，電切組術(shù)后3個(gè)月的平均內(nèi)膜厚度為(7.06±0.73)mm，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 術(shù)后妊娠情況 隨訪(fǎng)至2017年12月，冷刀組患者中有16例妊娠，妊娠率38.1%，其中已分娩者10例，流產(chǎn)2例，已分娩患者中有1例胎盤(pán)植入。電切組患者中有15例已受孕，妊娠率30.0%，已分娩者5例，流產(chǎn)3例，分娩中有1例胎盤(pán)植入，1例前置胎盤(pán)。冷刀組與電切組2組妊娠率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.419)。

3 討 論

目前，初次性行為趨于年輕化，隨著無(wú)痛人流等刮宮手術(shù)量的增加，以及產(chǎn)后清宮、宮內(nèi)感染等因素，使得IUA的發(fā)病率逐漸上升，已成為育齡女性常見(jiàn)病之一，嚴(yán)重影響女性生育功能及正常生活。IUA的發(fā)生原因是由于機(jī)械性損傷、局部感染、組織瘢痕化缺血、異物刺激等因素造成子宮壁粘連，其中90%以上是由于刮宮損傷子宮內(nèi)膜基底層所致[3]。宮腔鏡檢查術(shù)是目前IUA診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，而宮腔鏡下粘連分離術(shù)(TCRA)是治療IUA的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法，在宮腔鏡直視下分離粘連，恢復(fù)宮腔的正常形態(tài)，使患者恢復(fù)正常月經(jīng)，改善與提高妊娠率及分娩率[2]。手術(shù)分離粘連的效果和再粘連的發(fā)生率與手術(shù)技巧密切相關(guān)，是治療成功的必要條件[4]。如何通過(guò)手術(shù)方式的改進(jìn)而預(yù)防術(shù)后再粘連，本研究通過(guò)使用剪刀(冷刀)與電切分離粘連后療效對(duì)比，希望尋找一種提高療效的手術(shù)方法。

本研究中，冷刀組和電切組采用兩種不同的手術(shù)方式，術(shù)畢宮腔內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉，留置Foley球囊尿管，地塞米松沖洗3～5 d取出Foley尿管，放置宮內(nèi)節(jié)育器，同時(shí)行人工周期。術(shù)后3個(gè)月子宮內(nèi)膜創(chuàng)面愈合率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

宮腔鏡下電切分離粘連是常規(guī)手術(shù)方式，手術(shù)中使用單極或雙極電刀，既可以電切也可以電凝，對(duì)于堅(jiān)韌的結(jié)締組織性粘連分離效果較好，止血效果確切，有利于宮腔手術(shù)操作。但在分離粘連時(shí)，電切粘連瘢痕組織的熱輻射效應(yīng)可能引起子宮深部組織變性壞死，也可能對(duì)周?chē)５淖訉m內(nèi)膜造成電輻射灼傷，減少宮腔內(nèi)膜的余量[5]。術(shù)后愈合過(guò)程中，創(chuàng)面組織液滲出，容易形成纖維瘢痕，影響子宮內(nèi)膜上皮化過(guò)程，導(dǎo)致再次粘連[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)觀(guān)察宮腔鏡下術(shù)后創(chuàng)面的愈合情況，冷刀組子宮內(nèi)膜上皮化過(guò)程優(yōu)于電切組。電切組患者術(shù)后3個(gè)月宮腔創(chuàng)面仍有瘢痕附著，造成內(nèi)膜上皮化受阻，而冷刀組創(chuàng)面內(nèi)膜覆蓋良好，宮腔形態(tài)恢復(fù)令人滿(mǎn)意。冷刀剪斷粘連恢復(fù)宮腔形態(tài)，避免電熱對(duì)殘存內(nèi)膜的再次損傷，從而有利于內(nèi)膜修復(fù)，避免了新瘢痕的形成，降低了再次粘連的發(fā)生率[7]。剪刀屬于冷器械，無(wú)電熱輻射，Mazzon等[8]報(bào)道使用冷刀切除粘膜下肌瘤可明確減少術(shù)后IUA發(fā)生率，對(duì)于不孕癥患者尤為有益。同時(shí)由于IUA部位為瘢痕組織，血管不豐富，分離粘連過(guò)程中出血較少，當(dāng)剪切至肌層時(shí)，損傷肌層的小血管可見(jiàn)到出血，可提醒術(shù)者注意手術(shù)范圍。既往因手術(shù)器械局限，微型剪刀因過(guò)于纖細(xì)，無(wú)法剪除堅(jiān)韌的重度結(jié)締組織瘢痕等。隨著手術(shù)器械的發(fā)展，目前使用的HEOS宮腔鏡是一種新型的微型硬管型手術(shù)宮腔鏡，其管鞘上4.3 mm的操作孔道，可通過(guò)直徑3 mm的微型手術(shù)器械，例如，雙開(kāi)彎剪、微型手術(shù)剪、雙開(kāi)抓鉗等一系列功能器械，術(shù)者可靈活控制，使得剪切更為有力，拓展了冷刀器械的使用空間。本研究顯示冷刀術(shù)后粘連復(fù)發(fā)率明顯低于電切組，術(shù)后3個(gè)月超聲顯示子宮內(nèi)膜厚度增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因可能在于冷刀避免了電切熱效應(yīng)對(duì)周?chē)Ｗ訉m內(nèi)膜的灼傷，更有利于內(nèi)膜上皮化以及修復(fù)；而冷刀術(shù)后放置球囊能有效壓迫止血，彌補(bǔ)了剪刀止血效果差的缺陷，術(shù)后宮腔沖洗能減少炎性滲出，預(yù)防新粘連帶的形成[9]。兩組術(shù)后隨訪(fǎng)妊娠率之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮影響妊娠結(jié)局因素較多，且本研究中樣本量亦不足，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行深入研究。

綜上所述，關(guān)于宮腔鏡手術(shù)方式的選擇對(duì)IUA的治療療效仍需繼續(xù)探索，為更好地保護(hù)子宮內(nèi)膜，預(yù)防宮腔再次粘連，提高術(shù)后妊娠率尋找循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。筆者認(rèn)為，在進(jìn)行電切手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡量使用針狀電極，減少與周?chē)?nèi)膜的接觸，減少電熱灼傷，最大程度保護(hù)宮腔正常內(nèi)膜。刮宮術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)IUA因盡早手術(shù)，恢復(fù)宮腔結(jié)構(gòu)，因刮宮術(shù)3個(gè)月以后發(fā)生的粘連多為纖維肌性粘連，鈍性分離粘連分離成功率低，但目前HEOS冷刀系統(tǒng)內(nèi)的硬性剪刀，力量足夠，也可以分離肌性粘連，但具體使用還需根據(jù)術(shù)中情況決定。宮腔鏡子宮粘連分離手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)是切開(kāi)粘連、恢復(fù)正常宮腔形態(tài)[10]，不論冷刀或電切，根據(jù)不同的粘連狀況使用不同的手術(shù)器械，才能達(dá)到最好的治療效果。今后可以延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間，繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，論證宮腔鏡下冷刀手術(shù)在治療子宮粘連與傳統(tǒng)電切手術(shù)的療效比較，其安全性及對(duì)生殖預(yù)后的影響。